醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)胃十二指腸潰瘍穿孔案例教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為外科急診室的護(hù)理組長(zhǎng)，我常說(shuō)：“急腹癥是一場(chǎng)與時(shí)間的賽跑，而胃十二指腸潰瘍穿孔，是其中最‘暴烈’的選手?！庇浀萌ツ甓炷莻€(gè)夜班，一位捂著肚子踉蹌走進(jìn)搶救室的患者，讓我又一次深刻體會(huì)到——這種看似“老毛病”引發(fā)的急重癥，若不及時(shí)干預(yù)，可能在幾小時(shí)內(nèi)改寫一個(gè)家庭的命運(yùn)。胃十二指腸潰瘍穿孔是消化性潰瘍最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，我國(guó)發(fā)病率約占所有潰瘍患者的5%-10%，好發(fā)于20-50歲男性，男性發(fā)病率是女性的6-8倍。它起病急驟，胃酸、胃內(nèi)容物突然涌入腹腔，引發(fā)化學(xué)性腹膜炎，6-8小時(shí)后細(xì)菌繁殖轉(zhuǎn)為化膿性腹膜炎，若未及時(shí)治療，感染性休克、多器官功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn)直線上升。作為護(hù)理人員，我們不僅要配合醫(yī)生完成“救命”的第一步，更要在圍手術(shù)期、康復(fù)期用專業(yè)和溫度，幫助患者闖過(guò)“感染關(guān)”“愈合關(guān)”“心理關(guān)”。前言今天，我將以2023年11月我科收治的一例典型胃十二指腸潰瘍穿孔患者為例，結(jié)合臨床實(shí)際，從病例到護(hù)理全程展開(kāi)分享。希望通過(guò)這個(gè)案例，讓大家更直觀地理解：護(hù)理評(píng)估如何抽絲剝繭？護(hù)理診斷怎樣精準(zhǔn)對(duì)應(yīng)？那些寫在教科書上的“措施”，如何在臨床中變成有溫度的操作？02病例介紹病例介紹1“護(hù)士！快！我老公肚子疼得直打滾！”2023年11月15日凌晨2:10，搶救室的門被撞開(kāi)，42歲的張師傅被家屬半拖半抱地扶進(jìn)來(lái)。他蜷縮著身體，額頭滿是冷汗，呻吟聲里帶著顫音：“疼…刀割一樣，從心口往下竄…”2現(xiàn)病史：患者6小時(shí)前（15日晚8點(diǎn)）聚餐時(shí)飲白酒約200ml，餐后1小時(shí)突發(fā)上腹部劇烈疼痛，呈持續(xù)性刀割樣，未嘔吐，自服“奧美拉唑”（具體劑量不詳）無(wú)效，疼痛逐漸擴(kuò)散至全腹，伴腹脹、惡心，無(wú)發(fā)熱、嘔血、黑便。3既往史：十二指腸球部潰瘍病史5年，間斷服用“奧美拉唑”，未規(guī)律復(fù)查胃鏡；否認(rèn)高血壓、糖尿病史；吸煙15年（10支/日），飲酒10年（白酒約100ml/日，偶有bingedrinking）。病例介紹查體：T37.8℃，P112次/分，R22次/分，BP98/60mmHg；急性痛苦面容，被動(dòng)蜷曲體位；全腹壓痛（+）、反跳痛（+）、腹肌緊張呈“板狀腹”，以上腹部為著；肝濁音界縮小，移動(dòng)性濁音（±）；腸鳴音消失。輔助檢查：血常規(guī)：WBC14.2×10?/L（↑），NEUT%89%（↑）；血淀粉酶120U/L（正常）；立位腹平片：膈下可見(jiàn)新月形游離氣體（圖1）；腹部B超：腹腔少量積液（最深約2.5cm）。診療經(jīng)過(guò)：急診診斷“十二指腸球部潰瘍急性穿孔、急性彌漫性腹膜炎”，完善術(shù)前準(zhǔn)備后于4:30在全麻下行“腹腔鏡下穿孔修補(bǔ)+腹腔沖洗引流術(shù)”，術(shù)中見(jiàn)十二指腸球部前壁一約0.5cm×0.5cm穿孔，腹腔內(nèi)可見(jiàn)黃綠色液體及食物殘?jiān)s300ml，徹底沖洗后放置腹腔引流管1根。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科病房，予禁食、胃腸減壓、抗感染（頭孢哌酮舒巴坦+奧硝唑）、抑酸（泮托拉唑）、補(bǔ)液（晶體+膠體）等治療。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張師傅這樣的急重癥患者，護(hù)理評(píng)估必須“快而不亂”。我們團(tuán)隊(duì)遵循“ABCDE”評(píng)估原則（Airway氣道、Breathing呼吸、Circulation循環(huán)、Disability神經(jīng)、Exposure暴露），同時(shí)結(jié)合外科急腹癥特點(diǎn)，從“健康史-身體狀況-心理社會(huì)”三維度展開(kāi)。健康史評(píng)估——尋找“導(dǎo)火索”“張師傅，平時(shí)胃不舒服多久發(fā)作一次？最近有沒(méi)有漏服胃藥？”我握著他的手追問(wèn)。原來(lái)，他近1個(gè)月因工作應(yīng)酬頻繁，不僅停了奧美拉唑，還連續(xù)3天喝了白酒。這驗(yàn)證了我們的判斷：長(zhǎng)期潰瘍未規(guī)范治療+酒精刺激+胃酸分泌增加，是穿孔的直接誘因。身體狀況評(píng)估——抓住“關(guān)鍵體征”局部表現(xiàn)：從“上腹痛→全腹痛”的進(jìn)展提示腹膜炎擴(kuò)散；“板狀腹”是化學(xué)性腹膜炎的典型體征；肝濁音界縮小因氣體積聚膈下；腸鳴音消失反映腸麻痹。全身表現(xiàn)：體溫37.8℃（感染早期）、心率增快（112次/分，代償性）、血壓偏低（98/60mmHg，提示有效循環(huán)血量不足），這些指標(biāo)提示我們需警惕休克早期。心理社會(huì)評(píng)估——看見(jiàn)“隱藏的恐懼”張師傅的妻子攥著住院清單手抖：“他總說(shuō)‘老胃病沒(méi)事’，早知道…早知道…”張師傅自己也小聲說(shuō)：“護(hù)士，我是不是要切胃？會(huì)不會(huì)死？”急性疼痛、陌生環(huán)境、對(duì)手術(shù)的未知，讓他的焦慮評(píng)分（SAS）達(dá)到58分（中度焦慮）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們團(tuán)隊(duì)通過(guò)護(hù)理查房討論，確定了以下5項(xiàng)優(yōu)先護(hù)理診斷：急性疼痛：與胃內(nèi)容物刺激腹膜引起化學(xué)性腹膜炎有關(guān)（依據(jù)：患者主訴刀割樣腹痛，VAS評(píng)分8分；查體板狀腹、壓痛反跳痛）。體液不足：與禁食、嘔吐（潛在）、腹腔滲出增加有關(guān)（依據(jù)：BP98/60mmHg，HR112次/分，尿量30ml/h（術(shù)前））。潛在并發(fā)癥：感染性休克、腹腔膿腫、吻合口瘺（依據(jù)：腹腔污染重，穿孔至手術(shù)間隔6小時(shí)，存在感染高危因素）。焦慮：與突然發(fā)病、擔(dān)心手術(shù)效果及預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：SAS評(píng)分58分，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥”）。知識(shí)缺乏：缺乏消化性潰瘍規(guī)范治療及穿孔預(yù)防的相關(guān)知識(shí)（依據(jù)：未規(guī)律服藥，長(zhǎng)期飲酒吸煙，對(duì)潰瘍危害認(rèn)知不足）。32145605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可實(shí)現(xiàn)”，措施要“分階段、有重點(diǎn)”。我們將全程分為“術(shù)前急救期-術(shù)后急性期-康復(fù)過(guò)渡期”三個(gè)階段。術(shù)前急救期（入院至手術(shù)前2小時(shí)）目標(biāo)：1小時(shí)內(nèi)控制疼痛進(jìn)展，2小時(shí)內(nèi)糾正休克早期表現(xiàn)，為手術(shù)創(chuàng)造條件。措施：疼痛管理：禁用嗎啡等強(qiáng)鎮(zhèn)痛劑（避免掩蓋病情），予半臥位（減少毒素吸收）、分散注意力（播放輕音樂(lè)），VAS評(píng)分從8分降至6分；補(bǔ)液擴(kuò)容：建立2條靜脈通路，遵醫(yī)囑輸注乳酸林格液1000ml+羥乙基淀粉500ml，監(jiān)測(cè)CVP（中心靜脈壓），2小時(shí)后BP升至110/70mmHg，HR降至96次/分，尿量45ml/h；胃腸減壓：插入16號(hào)胃管，負(fù)壓吸引（-50mmHg），引流出約200ml咖啡色液體（含少量食物殘?jiān)瑯?biāo)記胃管刻度（距門齒45cm），每小時(shí)檢查通暢性；心理安撫：“張師傅，我們理解您現(xiàn)在很疼，但胃腸減壓能幫您把胃里的東西引出來(lái)，減少對(duì)肚子的刺激。手術(shù)是腹腔鏡，傷口只有幾個(gè)鑰匙孔，您配合我們，一定能闖過(guò)去！”術(shù)后急性期（術(shù)后24-72小時(shí)）目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫≤38℃，72小時(shí)內(nèi)胃腸功能恢復(fù)（腸鳴音恢復(fù)、肛門排氣），無(wú)并發(fā)癥跡象。措施：生命體征監(jiān)測(cè)：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)每30分鐘測(cè)T、P、R、BP，觀察意識(shí)、尿量（維持≥0.5ml/kg/h）；張師傅術(shù)后2小時(shí)出現(xiàn)低熱（38.2℃），物理降溫（冰袋置于腋窩）后2小時(shí)降至37.8℃；引流管護(hù)理：腹腔引流管接無(wú)菌袋，標(biāo)記“腹腔引流”，觀察引流液顏色、性質(zhì)、量（術(shù)后6小時(shí)引流出淡紅色液體120ml，之后逐漸減少至50ml/日）；每日更換引流袋，嚴(yán)格無(wú)菌操作；術(shù)后急性期（術(shù)后24-72小時(shí)）早期活動(dòng)：術(shù)后6小時(shí)協(xié)助床上翻身，12小時(shí)坐起拍背（預(yù)防肺不張），24小時(shí)在攙扶下床邊站立（張師傅說(shuō)：“頭暈，有點(diǎn)虛?！蔽覀儨p慢速度，分3次完成，每次5分鐘）；營(yíng)養(yǎng)支持：繼續(xù)禁食，靜脈補(bǔ)充氨基酸、脂肪乳（熱卡25kcal/kg/d），口腔護(hù)理每日3次（張師傅說(shuō)：“嘴里苦，能喝點(diǎn)水嗎？”我們解釋：“等您排氣了，就能喝米湯啦！”）。康復(fù)過(guò)渡期（術(shù)后3-7天）目標(biāo)：7天內(nèi)恢復(fù)半流質(zhì)飲食，掌握潰瘍自我管理要點(diǎn)，焦慮評(píng)分≤40分。措施：飲食指導(dǎo)：術(shù)后第3天肛門排氣，予少量溫水（50ml/次，2小時(shí)1次），無(wú)腹脹后改米湯（100ml/次）；第5天過(guò)渡到稀粥（加少許碎菜），張師傅說(shuō)：“終于嘗到熱乎的了，比輸液強(qiáng)！”用藥教育：示范奧美拉唑（晨起空腹服用）、康復(fù)新液（餐前1小時(shí)）的正確服用方法，強(qiáng)調(diào)“即使沒(méi)癥狀也要吃夠6-8周”；心理支持：請(qǐng)康復(fù)患者分享經(jīng)歷（“我當(dāng)時(shí)也怕，現(xiàn)在半年了，規(guī)律吃飯、不喝酒，啥事沒(méi)有”），張師傅的SAS評(píng)分降至35分（輕度焦慮）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理潰瘍穿孔術(shù)后并發(fā)癥“來(lái)勢(shì)洶洶”，但只要“眼勤、手勤、腦勤”，多數(shù)可早期發(fā)現(xiàn)。我們針對(duì)張師傅的高危因素，重點(diǎn)監(jiān)測(cè)以下3類并發(fā)癥：腹腔感染/膿腫觀察要點(diǎn)：術(shù)后3天體溫持續(xù)＞38.5℃，引流液變渾濁、有臭味，伴腹痛加重；血常規(guī)WBC持續(xù)升高。護(hù)理措施：張師傅術(shù)后第4天體溫38.6℃，引流液呈淡黃色渾濁，立即留取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)（結(jié)果：大腸埃希菌，對(duì)頭孢哌酮敏感），加強(qiáng)換藥（每日2次），協(xié)助半臥位（利于引流），3天后體溫降至37.5℃。吻合口瘺觀察要點(diǎn)：術(shù)后5-7天出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，引流液突然增多（＞200ml/日），呈膽汁樣或膿性。護(hù)理措施：我們每日測(cè)量引流管周圍皮膚（無(wú)紅腫、滲液），張師傅術(shù)后第6天引流液50ml（正常范圍），未出現(xiàn)瘺跡象。下肢深靜脈血栓（DVT）觀察要點(diǎn)：?jiǎn)蝹?cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮溫升高、Homan征（+）。護(hù)理措施：術(shù)后使用氣壓治療儀（每日2次，每次30分鐘），指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng)（每小時(shí)10次），張師傅雙下肢周徑對(duì)稱，未發(fā)生DVT。07健康教育健康教育“出院不是終點(diǎn)，是健康管理的起點(diǎn)?！蔽覀?yōu)閺垘煾抵贫恕?-6-12”健康教育計(jì)劃（3天內(nèi)掌握基礎(chǔ)要點(diǎn)，6周內(nèi)養(yǎng)成習(xí)慣，12個(gè)月定期復(fù)查）。飲食指導(dǎo)——“胃需要‘溫柔對(duì)待’”近期（1個(gè)月內(nèi)）：少量多餐（每日5-6餐），以軟食為主（粥、面條、蒸蛋），避免生冷（如刺身）、堅(jiān)硬（如堅(jiān)果）、刺激（如辣椒、咖啡）；長(zhǎng)期：戒煙（尼古丁延緩潰瘍愈合）、限酒（任何酒精都傷胃），多吃新鮮蔬菜（如南瓜、山藥），少吃腌制食品（亞硝酸鹽致癌）。用藥指導(dǎo)——“規(guī)律比劑量更重要”抑酸藥（奧美拉唑）：晨起空腹服用，不可嚼碎；胃黏膜保護(hù)劑（康復(fù)新液）：餐前1小時(shí)服用，服藥后30分鐘內(nèi)不飲水；警惕藥物副作用：長(zhǎng)期服用PPI可能引起鈣流失，建議補(bǔ)充維生素D。生活方式——“壓力是胃的‘隱形殺手’”規(guī)律作息：保證7小時(shí)睡眠，避免熬夜（胃酸分泌高峰在夜間）；情緒管理：教張師傅妻子“家庭支持法”（如一起散步、聽(tīng)音樂(lè)），減少焦慮；運(yùn)動(dòng)建議：術(shù)后2個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，可選擇散步、太極拳（促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)）。復(fù)診計(jì)劃——“小問(wèn)題早處理”STEP3STEP2STEP1術(shù)后1個(gè)月：復(fù)查胃鏡（看穿孔愈合情況）；術(shù)后3個(gè)月：碳13呼氣試驗(yàn)（查幽門螺桿菌，若陽(yáng)性需根除治療）；出現(xiàn)以下情況立即就診：黑便（可能消化道出血）、持續(xù)上腹痛（可能潰瘍復(fù)發(fā)）、嘔吐隔夜食（可能幽門梗阻）。08總結(jié)總結(jié)STEP5STEP4STEP3STEP2STEP1送走張師傅那天，他特意到護(hù)士站道謝：“多虧你們，我現(xiàn)在知道‘老胃病’不能硬扛了?！边@句話，比任何榮譽(yù)證書都珍貴?；仡櫿麄€(gè)護(hù)理過(guò)程，我有三點(diǎn)深刻體會(huì)：急重癥護(hù)理需要“快”與“細(xì)”的平衡：從入院時(shí)的快速補(bǔ)液到術(shù)后的引流管觀察，每個(gè)細(xì)節(jié)都可能影響預(yù)后；心理護(hù)