醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)外科學(xué)咽旁間隙感染案例分析教學(xué)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名在耳鼻咽喉頭頸外科工作了十余年的臨床護(hù)士，我始終記得帶教老師說(shuō)過(guò)的一句話：“深部間隙感染無(wú)小事，尤其是咽旁間隙——它離大血管、氣道太近，稍有疏忽就是生死關(guān)?！毖逝蚤g隙是位于咽側(cè)壁與翼內(nèi)肌之間的潛在間隙，上達(dá)顱底，下至舌骨，內(nèi)含頸內(nèi)動(dòng)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)。這里一旦發(fā)生感染，炎癥可沿筋膜間隙迅速擴(kuò)散，引發(fā)縱隔感染、頸內(nèi)靜脈血栓、窒息等致命并發(fā)癥。在臨床工作中，咽旁間隙感染多繼發(fā)于扁桃體炎、智齒冠周炎、涎腺炎等鄰近組織感染，但患者常因初期癥狀類(lèi)似“普通喉嚨痛”而延誤就診。我曾參與救治過(guò)十余例咽旁間隙感染患者，最深的體會(huì)是：早期識(shí)別、精準(zhǔn)評(píng)估、全程動(dòng)態(tài)護(hù)理是降低死亡率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。今天，我將以2023年7月收治的一例典型病例為切入點(diǎn)，結(jié)合臨床實(shí)踐，與大家分享這類(lèi)患者的護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹記得那天是周二上午，急診分診臺(tái)的電話急促響起：“耳鼻喉科嗎？有位42歲男性患者，主訴‘右側(cè)咽痛伴張口困難5天，發(fā)熱3天’，外院按‘急性扁桃體炎’抗感染治療效果差，現(xiàn)在癥狀加重，趕緊來(lái)接！”推平車(chē)進(jìn)搶救室時(shí)，患者半臥位，右手托著右下頜，表情痛苦。我快速查看：體溫39.2℃，呼吸24次/分（正常12-20次），脈搏110次/分（正常60-100次），血壓135/85mmHg。詢問(wèn)病史得知，患者5天前因“右下智齒腫痛”自行服用甲硝唑3天，咽痛未緩解反加重，伴吞咽時(shí)右耳放射痛；3天前開(kāi)始發(fā)熱，最高39.5℃，口服布洛芬后體溫反復(fù)；近2天張口困難，只能進(jìn)流質(zhì)，昨夜因“喉嚨發(fā)緊、呼吸不暢”急診轉(zhuǎn)診。既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。病例介紹?？撇轶w：右側(cè)下頜角區(qū)腫脹明顯，皮膚發(fā)紅、皮溫高，觸痛（+++），無(wú)波動(dòng)感；張口度約1橫指（正常3-4橫指）；右側(cè)腭咽弓、腭舌弓充血隆起，扁桃體被推向中線，表面無(wú)膿點(diǎn)；間接喉鏡下見(jiàn)右側(cè)咽側(cè)壁明顯腫脹，會(huì)厭無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞18.6×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞89%（正常40-75%）；C反應(yīng)蛋白128mg/L（正常＜10mg/L）；頸部增強(qiáng)CT提示“右側(cè)咽旁間隙見(jiàn)不規(guī)則低密度影，邊界不清，周?chē)鹃g隙模糊，頸內(nèi)靜脈受壓移位”。結(jié)合病史、查體及影像學(xué)，主管醫(yī)生確診“右側(cè)咽旁間隙感染（蜂窩織炎期）”，立即予頭孢哌酮舒巴坦（3gq8h）聯(lián)合奧硝唑（0.5gq12h）抗感染，地塞米松（5mgqd）減輕水腫，同時(shí)完善咽拭子培養(yǎng)+藥敏。12303護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我和責(zé)任護(hù)士一起，從健康史、身體狀況、心理社會(huì)狀態(tài)三方面展開(kāi)：健康史評(píng)估患者為建筑工人，平時(shí)工作忙，牙痛初期未重視，自行購(gòu)藥“對(duì)付”；發(fā)病后未嚴(yán)格禁煙酒（入院時(shí)身上有煙味），飲食以泡面、辣菜為主——這些都是感染控制不佳的誘因。身體狀況評(píng)估局部癥狀：右側(cè)下頜腫痛（VAS疼痛評(píng)分7分，10分為劇痛），張口受限（影響進(jìn)食、口腔清潔）；咽側(cè)壁腫脹（需警惕氣道壓迫進(jìn)展）；無(wú)明顯波動(dòng)感（提示尚未形成膿腫，暫不切開(kāi)）。全身癥狀：高熱（39.2℃），乏力（患者主訴“走路都費(fèi)勁”），納差（3天未正常進(jìn)食），尿量減少（24小時(shí)尿量約800ml，正常1500-2000ml）。潛在風(fēng)險(xiǎn)：頸內(nèi)靜脈受壓（CT提示）可能導(dǎo)致血栓；腫脹向后發(fā)展可能累及喉咽，引發(fā)窒息；感染擴(kuò)散可能導(dǎo)致縱隔炎。010203心理社會(huì)狀態(tài)評(píng)估患者反復(fù)說(shuō)：“早知道這么嚴(yán)重，我早來(lái)醫(yī)院了！”言語(yǔ)中充滿懊悔；因疼痛、呼吸不暢失眠2天，眼神焦慮；妻子陪同，家庭支持良好，但對(duì)“咽旁間隙”“可能切氣管”等術(shù)語(yǔ)完全陌生，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)主要護(hù)理診斷：1急性疼痛（右側(cè)下頜、咽部）：與咽旁間隙感染致組織水腫、神經(jīng)受壓有關(guān)（依據(jù)：VAS評(píng)分7分，患者主訴“吞咽像吞刀片”）。2體溫過(guò)高（39.2℃）：與細(xì)菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高，C反應(yīng)蛋白顯著升高）。3有窒息的危險(xiǎn)：與咽側(cè)壁腫脹壓迫氣道、舌后墜有關(guān)（依據(jù)：CT示咽旁間隙腫脹，患者訴“喉嚨發(fā)緊”，呼吸頻率增快）。4營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與疼痛致吞咽困難、進(jìn)食減少有關(guān)（依據(jù)：3天未正常進(jìn)食，尿量減少，體重較平時(shí)下降2kg）。5焦慮：與疼痛、擔(dān)心疾病預(yù)后及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有關(guān)（依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)殘廢”“要花多少錢(qián)”，睡眠差）。605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“緩解癥狀-控制感染-預(yù)防并發(fā)癥-心理支持”的階梯式護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為具體措施：目標(biāo)1：24小時(shí)內(nèi)疼痛評(píng)分降至4分以下措施：藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予洛芬待因（1片q8h），用藥后30分鐘評(píng)估疼痛變化（首次用藥后1小時(shí)，患者主訴“痛得輕些了，能小口喝水”）。物理鎮(zhèn)痛：腫脹部位予冰袋冷敷（每次15分鐘，間隔1小時(shí)），降低局部神經(jīng)敏感性；指導(dǎo)患者取半臥位（減少頭面部充血，減輕腫脹壓迫）。非藥物干預(yù)：播放輕音樂(lè)分散注意力，教會(huì)患者“吞咽時(shí)用舌尖抵住上顎，減少咽部牽拉痛”的技巧。目標(biāo)2：48小時(shí)內(nèi)體溫降至38.5℃以下措施：規(guī)范抗感染：嚴(yán)格按時(shí)間輸注抗生素（頭孢哌酮舒巴坦每8小時(shí)一次，確保血藥濃度穩(wěn)定），觀察有無(wú)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)（患者用藥期間未出現(xiàn)）。物理降溫：體溫＞38.5℃時(shí)予溫水擦浴（重點(diǎn)擦拭頸部、腋窩、腹股溝），避免酒精擦?。ɑ颊咂つw敏感，易刺激）；鼓勵(lì)多飲水（每日2000ml，淡鹽水最佳），必要時(shí)靜脈補(bǔ)液（患者入院首日補(bǔ)液1500ml，尿量增至1200ml）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)體溫1次，高熱時(shí)每2小時(shí)1次，記錄體溫曲線（患者入院第2天體溫波動(dòng)于37.8-38.3℃）。目標(biāo)3：住院期間無(wú)窒息發(fā)生措施：氣道監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估呼吸（頻率、深度、有無(wú)三凹征）、血氧飽和度（持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，SPO?維持95%以上）；夜間加強(qiáng)巡視（腫脹常在睡眠時(shí)加重），發(fā)現(xiàn)患者入睡后舌后墜，立即托起下頜或放置口咽通氣管。腫脹觀察：用記號(hào)筆標(biāo)記下頜腫脹范圍，每日測(cè)量腫脹直徑（入院時(shí)8cm×6cm，第3天縮小至6cm×5cm）；觀察有無(wú)“犬吠樣咳嗽”“聲音嘶啞”（提示腫脹波及喉部）。急救準(zhǔn)備：床旁備氣管切開(kāi)包、吸引器、氧氣裝置，確保3分鐘內(nèi)可使用；與醫(yī)生溝通，若腫脹持續(xù)加重或出現(xiàn)SPO?＜90%，立即行氣管切開(kāi)。目標(biāo)3：住院期間無(wú)窒息發(fā)生（四）目標(biāo)4：住院期間每日攝入能量達(dá)基礎(chǔ)代謝需求（約1500kcal）措施：飲食指導(dǎo)：予溫涼流質(zhì)（如米湯、藕粉），避免過(guò)熱（加重充血）或過(guò)冷（刺激胃腸道）；疼痛緩解后過(guò)渡至半流質(zhì)（如雞蛋羹、軟面條），少量多餐（每2小時(shí)1次，每次150ml）。營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足（＜1000kcal/日），遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（能全素500mlqd），鼻飼時(shí)抬高床頭30，防止誤吸?？谇蛔o(hù)理：用0.9%氯化鈉+地塞米松5mg+慶大霉素8萬(wàn)U配置漱口液，每日4次含漱（餐后30分鐘），清除食物殘?jiān)?，預(yù)防繼發(fā)感染（患者口腔異味3天后消失）。目標(biāo)3：住院期間無(wú)窒息發(fā)生（五）目標(biāo)5：3天內(nèi)焦慮評(píng)分（GAD-7量表）降至7分以下（正常≤7分）措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的感染在喉嚨旁邊的‘間隙’里，就像房間里積了膿液，現(xiàn)在用消炎藥在‘打掃’”），展示同類(lèi)患者康復(fù)案例（照片+視頻），強(qiáng)調(diào)“早治療預(yù)后好”。情緒安撫：每日與患者及家屬溝通15分鐘，傾聽(tīng)其擔(dān)憂（患者最擔(dān)心“不能工作”），聯(lián)系主管醫(yī)生說(shuō)明“感染控制后1周可逐步恢復(fù)輕體力勞動(dòng)”。環(huán)境支持：調(diào)整病房至安靜區(qū)域，減少探視（避免交叉感染+保證休息）；指導(dǎo)家屬陪伴時(shí)多鼓勵(lì)（如“今天您能多喝半碗粥，進(jìn)步很大！”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理咽旁間隙感染的并發(fā)癥猶如“定時(shí)炸彈”，護(hù)士必須“眼觀六路，耳聽(tīng)八方”。結(jié)合本例，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類(lèi)：頸內(nèi)靜脈血栓表現(xiàn)：患者突發(fā)頭痛、頸部僵硬、患側(cè)眼球突出（血栓導(dǎo)致靜脈回流受阻）。護(hù)理中，我們每日觸診頸部血管（有無(wú)條索狀硬結(jié)），觀察雙側(cè)瞳孔是否等大（血栓可能影響顱內(nèi)靜脈），并提醒醫(yī)生監(jiān)測(cè)D-二聚體（入院時(shí)0.5mg/L，正常＜0.5mg/L；第3天升至0.8mg/L，予低分子肝素抗凝，后逐漸下降）?？v隔感染表現(xiàn)：患者出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、高熱不退（感染沿咽旁間隙向下蔓延至縱隔）。我們每4小時(shí)聽(tīng)診雙肺呼吸音（入院時(shí)清晰，第2天右下肺少許濕啰音，立即復(fù)查胸片，排除肺炎），觀察有無(wú)“頸前腫脹”（提示感染擴(kuò)散至頸部淺層）。窒息最危急的并發(fā)癥！本例患者入院時(shí)已有“喉嚨發(fā)緊”，我們重點(diǎn)觀察：①呼吸頻率＞30次/分或＜10次/分；②SPO?＜90%；③患者出現(xiàn)“雙手抓喉”“煩躁不安”（缺氧早期表現(xiàn)）。幸運(yùn)的是，經(jīng)積極抗感染+激素治療，患者第3天腫脹明顯消退，呼吸頻率降至20次/分，未發(fā)生窒息。07健康教育健康教育患者入院第5天，體溫正常（36.8℃），疼痛評(píng)分2分，張口度恢復(fù)至2橫指，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞8.2×10?/L，CT示咽旁間隙腫脹范圍縮小50%——達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。出院前，我們針對(duì)“防復(fù)發(fā)、早識(shí)別”進(jìn)行了詳細(xì)宣教：疾病知識(shí)“咽旁間隙感染就像‘炎癥的倉(cāng)庫(kù)’，您這次是因?yàn)橹驱X發(fā)炎沒(méi)控制住，細(xì)菌‘跑’進(jìn)了間隙。以后如果有牙痛、扁桃體反復(fù)發(fā)炎，一定要及時(shí)治療，別拖！”用藥指導(dǎo)“抗生素要吃夠10天（總療程），不能因?yàn)椴惶哿司屯Ｋ?，否則容易復(fù)發(fā)。如果出現(xiàn)皮疹、拉肚子，馬上來(lái)醫(yī)院?！鄙钪笇?dǎo)“1個(gè)月內(nèi)別吃辣、別喝酒，用軟毛牙刷輕輕刷牙（避免損傷口腔黏膜）；飯后用淡鹽水漱口（1杯溫水+半小勺鹽），保持口腔干凈。”復(fù)診指導(dǎo)“如果出院后又出現(xiàn)咽痛加重、發(fā)熱、呼吸不暢，哪怕半夜也要急診就診！1周后來(lái)門(mén)診復(fù)查CT，看看感染吸收情況?！?8總結(jié)總結(jié)回顧這例患者的護(hù)理全程，我最深的感受是：咽旁間隙感染的護(hù)理，拼的是“細(xì)節(jié)”和“預(yù)判”。從入院時(shí)的