醫(yī)學臨床醫(yī)學外科學膀胱癌案例分析教學課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言站在護士站的窗前，望著走廊盡頭那間病房的門，我想起三個月前第一次見到老張的場景——他攥著尿常規(guī)報告，指節(jié)發(fā)白，眼神里混著困惑與恐懼：“護士，我就偶爾尿血，怎么會是膀胱癌？”這聲疑問，像一顆石子投入我心里，激起層層漣漪。膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，據(jù)最新流行病學數(shù)據(jù)，我國膀胱癌發(fā)病率約為6.61/10萬，且呈逐年上升趨勢，好發(fā)于50歲以上男性。其典型癥狀為無痛性肉眼血尿，但早期癥狀隱匿，易被患者忽視；中晚期則可能出現(xiàn)尿頻、尿急、排尿困難甚至盆腔轉(zhuǎn)移癥狀。目前，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT）是非肌層浸潤性膀胱癌的首選治療方式，術(shù)后聯(lián)合膀胱灌注化療可降低復發(fā)率；而肌層浸潤性膀胱癌則需行膀胱全切+尿流改道術(shù)。無論哪種術(shù)式，護理工作始終貫穿圍手術(shù)期及長期康復全程，從術(shù)前心理疏導到術(shù)后并發(fā)癥預防，從灌注治療的規(guī)范執(zhí)行到患者自我管理能力的培養(yǎng)，每一個環(huán)節(jié)都直接影響患者的生存質(zhì)量與預后。前言作為臨床護理工作者，我們常說“癌癥治療是場馬拉松，醫(yī)護是領跑者，患者是主角，家屬是陪跑者”。而這份“領跑”的責任，需要我們以專業(yè)為基石，以共情為橋梁，用細致的評估、精準的干預和持續(xù)的教育，幫助患者跨越疾病的重重關卡。接下來，我將以老張的案例為切入點，系統(tǒng)梳理膀胱癌患者的護理要點，希望能為臨床教學提供一份“有溫度的參考”。02病例介紹病例介紹老張，68歲，退休工人，因“間斷性無痛性肉眼血尿2月余”于2023年5月10日收入我科?；颊?月前無誘因出現(xiàn)全程肉眼血尿，呈洗肉水樣，偶有小血塊，無尿頻、尿急、尿痛，未予重視；1周前血尿加重，伴下腹部墜脹感，于外院查尿常規(guī)示紅細胞（++++），泌尿系B超提示“膀胱右側(cè)壁占位，大小約3.2cm×2.5cm”，遂來我院進一步診治。入院時查體：T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；神志清，精神略萎靡，營養(yǎng)狀況中等；下腹無壓痛，未觸及包塊；雙腎區(qū)無叩擊痛，尿道口無紅腫。既往史：高血壓病史5年，規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制平穩(wěn)；吸煙史40年，約20支/日，已戒3年；無糖尿病、腫瘤家族史。病例介紹輔助檢查：膀胱鏡檢查（5月12日）見膀胱右側(cè)壁一菜花樣腫物，基底部寬，表面有出血點，活檢病理回報“膀胱尿路上皮癌，低級別，非肌層浸潤性（T1期）”；盆腔增強CT示“膀胱右側(cè)壁占位，未突破漿膜層，盆腔淋巴結(jié)無腫大”。治療方案：經(jīng)多學科討論（MDT），診斷為“膀胱尿路上皮癌（T1N0M0）”，首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT），術(shù)后24小時內(nèi)予表柔比星膀胱灌注化療，后續(xù)規(guī)律灌注（每周1次×8次，每月1次×10次），并定期復查膀胱鏡。03護理評估護理評估接手老張的護理工作后，我從生理、心理、社會支持三個維度展開系統(tǒng)評估，為后續(xù)護理計劃提供依據(jù)。生理評估泌尿系統(tǒng)癥狀：患者主訴“血尿時輕時重”，近1周血尿顏色加深，呈暗紅色，偶有黃豆大小血塊，無排尿困難；膀胱鏡檢查提示腫瘤位于右側(cè)壁，電切術(shù)后需重點觀察有無繼發(fā)性出血、膀胱痙攣等并發(fā)癥。01術(shù)后恢復指標：5月15日在腰硬聯(lián)合麻醉下行TURBT，術(shù)程45分鐘，術(shù)中出血約30ml，留置F20三腔氣囊導尿管，術(shù)后返回病房時引流液為淡紅色，2小時后轉(zhuǎn)為淡黃色。術(shù)后6小時可進流食，8小時自主排尿通暢，未訴明顯疼痛。03基礎健康狀況：高血壓病史5年，血壓控制平穩(wěn)（入院后監(jiān)測3次均在120-135/70-85mmHg）；心肺功能未見異常（心電圖、肺功能檢查正常）；營養(yǎng)狀況：BMI23.5kg/m2，血清白蛋白42g/L，無營養(yǎng)不良風險。02心理評估老張入院初期表現(xiàn)出明顯的焦慮：“護士，我是不是活不久了？”“電切手術(shù)能切干凈嗎？”“灌注化療疼不疼？”交談中頻繁搓手、目光躲閃，夜間入睡困難（家屬反映每晚僅睡3-4小時）。進一步溝通發(fā)現(xiàn)，其焦慮源于對癌癥的認知偏差（認為“癌癥=死亡”）、對手術(shù)風險的未知恐懼，以及擔心“成為家人負擔”。社會支持評估老張與妻子同住，女兒在外地工作，每周視頻聯(lián)系；妻子退休，身體狀況良好，全程陪同護理，態(tài)度積極，表示“無論花多少錢，都要給老張治”；經(jīng)濟方面，有職工醫(yī)保，家庭儲蓄可覆蓋治療費用，無明顯經(jīng)濟壓力。04護理診斷護理診斷1基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出以下護理診斷：2焦慮與癌癥診斷、手術(shù)預后不確定及對灌注治療的恐懼有關：表現(xiàn)為反復詢問病情、睡眠障礙、情緒低落。3疼痛（術(shù)后）與手術(shù)創(chuàng)傷及膀胱痙攣有關：術(shù)后6小時患者主訴“下腹部脹墜感”，VAS評分2-3分（輕度疼痛）。4潛在并發(fā)癥：出血與手術(shù)創(chuàng)面未愈合、膀胱灌注刺激有關：依據(jù)為膀胱腫瘤電切術(shù)后創(chuàng)面易滲血，且灌注化療藥物可能刺激膀胱黏膜。5潛在并發(fā)癥：尿路感染與留置導尿管、膀胱黏膜損傷有關：導尿管作為異物可能增加細菌上行感染風險。6知識缺乏（特定）與缺乏膀胱癌治療、護理及隨訪相關知識有關：患者對膀胱灌注的目的、流程及復發(fā)監(jiān)測重要性了解不足。05護理目標與措施護理目標與措施針對上述護理診斷，制定個性化護理目標及措施，貫穿術(shù)前、術(shù)后及灌注治療全程。焦慮：2周內(nèi)患者焦慮程度減輕，能配合治療措施：①建立信任關系：每日晨間護理時主動問候，傾聽患者主訴，避免簡單化回答（如“別擔心，會好的”），改用“我理解您現(xiàn)在很擔心，我們一起了解病情，慢慢來”；②認知干預：聯(lián)合主管醫(yī)生，用通俗語言講解膀胱癌分期（T1期屬早期，5年生存率＞80%）、TURBT手術(shù)原理（微創(chuàng)、保留膀胱）及灌注治療的必要性（降低復發(fā)率），配合圖片、視頻演示手術(shù)過程；③家屬參與：指導妻子學習簡單的心理支持技巧（如握患者手、輕聲安慰），鼓勵女兒每周增加1次視頻通話，傳遞家庭支持；④放松訓練：教患者深呼吸法（吸氣4秒-屏息2秒-呼氣6秒，每日3次，每次5分鐘），推薦聽輕音樂助眠。焦慮：2周內(nèi)患者焦慮程度減輕，能配合治療（二）疼痛：術(shù)后72小時內(nèi)VAS評分≤2分，患者主訴疼痛可耐受措施：①評估疼痛：每2小時詢問疼痛部位、性質(zhì)（脹墜/刺痛），觀察是否伴隨尿頻、尿急（警惕膀胱痙攣）；②物理緩解：下腹部熱敷（40℃熱水袋，每次15分鐘），分散注意力（播放患者喜歡的戲曲）；③藥物干預：若VAS評分＞3分，遵醫(yī)囑予雙氯芬酸鈉栓50mg納肛（注意觀察有無胃腸道反應）；④膀胱痙攣預防：保持導尿管通暢，避免打折、受壓；灌注生理鹽水時控制速度（60-80滴/分），溫度37℃左右（過冷過熱均可能誘發(fā)痙攣）。潛在并發(fā)癥：出血目標：術(shù)后7天內(nèi)無活動性出血（引流液顏色清亮，尿潛血≤+）。措施：①密切觀察：術(shù)后24小時內(nèi)每小時記錄導尿管引流量及顏色（正常為淡紅色→淡黃色），若出現(xiàn)鮮紅色血尿、血塊堵塞尿管或1小時引流量＞100ml，立即報告醫(yī)生；②體位與活動：術(shù)后6小時平臥位，6小時后改半臥位（減少盆腔充血），24小時內(nèi)避免劇烈翻身；③飲食指導：術(shù)后6小時進溫涼流食（如米湯、藕粉），避免熱飲（可能擴張血管加重出血），24小時后逐步過渡至軟食；④灌注后觀察：首次灌注后囑患者每15分鐘變換體位（仰→俯→左→右），保留1小時后排尿，觀察尿液顏色，若出現(xiàn)肉眼血尿，延長下次灌注間隔并報告醫(yī)生。潛在并發(fā)癥：尿路感染目標：住院期間尿常規(guī)白細胞≤5/HP，無發(fā)熱、尿頻、尿急。措施：①導尿管護理：每日2次用0.5%聚維酮碘消毒尿道口及周圍，保持會陰部清潔干燥；②引流袋管理：低于膀胱水平（防止逆流），每3天更換1次，避免長時間開放（定時夾閉，訓練膀胱功能）；③鼓勵飲水：術(shù)后24小時后每日飲水量≥2000ml（白天集中飲用，夜間適量減少），通過多排尿沖洗尿道；④監(jiān)測指標：每日查尿常規(guī)，若白細胞＞10/HP或患者主訴尿痛，遵醫(yī)囑留取尿培養(yǎng)+藥敏，予抗生素治療。知識缺乏：出院前患者能復述灌注治療流程及隨訪要求措施：①分層教育：用“三階段法”（術(shù)前→術(shù)后→出院前）逐步滲透知識。術(shù)前重點講解“為什么要灌注”（降低復發(fā)率）；術(shù)后講解“如何配合灌注”（體位變換、保留時間）；出院前講解“灌注周期”（8次誘導+10次維持）、“異常信號識別”（血尿、尿痛需立即就診）及“隨訪計劃”（術(shù)后3個月首次膀胱鏡，之后每6個月1次）。②工具輔助：制作“灌注時間表”卡片（標注每次灌注日期、注意事項），發(fā)放圖文手冊（用漫畫形式展示膀胱結(jié)構(gòu)、腫瘤復發(fā)機制）；③回授法驗證：出院前讓患者復述“灌注前需要做什么”（排空膀胱）、“灌注后出現(xiàn)哪些情況要聯(lián)系護士”（血尿持續(xù)2天以上），若回答錯誤及時糾正。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膀胱癌術(shù)后及灌注治療期間，常見并發(fā)癥包括出血、感染、膀胱痙攣、深靜脈血栓（DVT）等，需重點監(jiān)測并提前干預。出血觀察要點：術(shù)后引流液顏色、量（＞100ml/h需警惕）；患者面色、心率（心率增快、血壓下降可能提示失血性休克）；有無血塊堵塞尿管（表現(xiàn)為引流量突然減少、膀胱區(qū)脹痛）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)活動性出血，立即通知醫(yī)生，協(xié)助膀胱沖洗（用生理鹽水持續(xù)沖洗，速度根據(jù)顏色調(diào)整）；必要時予止血藥物（如氨甲環(huán)酸）或二次電切止血；安慰患者“出血是常見情況，我們正在處理”，避免其因緊張加重出血。膀胱痙攣觀察要點：患者主訴“下腹部陣發(fā)性絞痛”，伴強烈尿意、導尿管周圍漏尿；膀胱區(qū)觸診緊張、有壓痛。護理：立即暫停膀胱沖洗，調(diào)整沖洗液溫度（37℃左右）；遵醫(yī)囑予山莨菪堿10mg靜滴緩解痙攣；指導患者做深呼吸，用手輕揉下腹部；若頻繁發(fā)作，檢查導尿管氣囊是否充盈過度（通常氣囊注水量為15-20ml，過多會刺激膀胱三角區(qū)）。深靜脈血栓（DVT）觀察要點：術(shù)后患者因臥床、血流緩慢易發(fā)生DVT，表現(xiàn)為單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、疼痛（Homan征陽性）。護理：術(shù)后6小時開始被動活動下肢（由家屬或護士按摩小腿，從遠心端向近心端）；24小時后鼓勵床上主動屈伸踝關節(jié)（“踝泵運動”，每日3組，每組20次）；高風險患者（如肥胖、合并高血壓）遵醫(yī)囑予低分子肝素抗凝；避免在下肢輸液，防止血管損傷。07健康教育健康教育健康教育是膀胱癌患者長期管理的核心，需貫穿住院及出院全程，重點圍繞“自我監(jiān)測、灌注配合、生活方式調(diào)整”展開。術(shù)后早期（出院后1-2周）活動指導：避免久坐、久站，可散步（每日2次，每次15分鐘），2周內(nèi)禁止提重物（＞5kg）、騎自行車（防止會陰部受壓）；01飲食指導：多吃富含維生素C的食物（如獼猴桃、西蘭花）促進黏膜修復，避免辛辣、腌制食品（可能刺激膀胱）；每日飲水2000-2500ml（白天為主），保持尿量≥1500ml/日；02癥狀監(jiān)測：記錄每日排尿次數(shù)、顏色，若出現(xiàn)“血尿突然加重（如每小時更換1次衛(wèi)生巾）”“發(fā)熱＞38.5℃”“排尿困難”，立即就診。03灌注治療期（術(shù)后1-12個月）灌注前準備：灌注當日上午少飲水（避免膀胱過度充盈），灌注前30分鐘排空膀胱；灌注后注意事項：保留藥物期間（1小時）每15分鐘變換體位（確保藥物接觸所有膀胱黏膜），排尿時注意保護會陰部（男性用紙巾遮擋尿道口，女性用溫水清洗），防止藥物刺激皮膚；副作用應對：部分患者灌注后會出現(xiàn)尿頻、尿急（化學性膀胱炎），可遵醫(yī)囑口服碳酸氫鈉堿化尿液，癥狀嚴重時暫停灌注并對癥處理。長期隨訪（術(shù)后1年以上）030201復查計劃：術(shù)后第1年每3個月膀胱鏡檢查1次，第2年每6個月1次，第3年起每年1次；生活方式調(diào)整：嚴格戒煙（吸煙是膀胱癌復發(fā)的獨立危險因素），避免接觸染料、油漆等化學物質(zhì)（職業(yè)暴露者需加強防護）；心理支持：鼓勵加入“膀胱癌患者互助小組”，通過分享康復經(jīng)驗減輕心理壓力，家屬需關注患者情緒變化（如持續(xù)情緒低落、興趣減退，需警惕抑郁）。08總結(jié)總結(jié)合上老張的出院病歷，他出院時的笑容還清晰在眼前——那是一種“終于松了口氣，又充滿希望”的笑。從入院時的焦慮不安，到術(shù)后積極配合灌注，再到出院前熟練復述隨訪要點，這個過程讓我深刻體會到：膀胱癌的護理，不僅是技術(shù)的疊加，更是“以患者為中心”的全程照護?；仡櫿麄€案例，我們始終遵循“評估-診斷-計劃-實施-評價”的護理程序，針對老張的個體需求（如高血壓病史、吸煙史