重癥血液凈化臨時(shí)血管通路建立(2023版）專家共識(shí)解讀精準(zhǔn)施治，守護(hù)生命通路目錄第一章第二章第三章概述建立適應(yīng)癥與評(píng)估技術(shù)方法與操作目錄第四章第五章第六章并發(fā)癥管理專家共識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)臨床實(shí)踐建議概述1.重癥血液凈化背景介紹隨著技術(shù)發(fā)展，血液凈化已從腎衰竭擴(kuò)展到膿毒癥、急性中毒等多器官功能障礙綜合征的救治。適應(yīng)癥擴(kuò)展從傳統(tǒng)間歇性血液透析發(fā)展為連續(xù)性血液凈化（CRRT）、血漿置換等多元化技術(shù)組合應(yīng)用。技術(shù)迭代重癥患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需建立快速、安全的臨時(shí)血管通路以保障治療時(shí)效性。臨床需求迫切生命通道定義臨時(shí)血管通路是通過經(jīng)皮穿刺或手術(shù)建立的短期血液體外循環(huán)路徑，是連接患者與凈化設(shè)備的橋梁，通常保留時(shí)間不超過30天。治療成敗關(guān)鍵通路功能直接影響凈化效率，研究表明高達(dá)40%的CRRT中斷由通路并發(fā)癥（血栓、感染等）導(dǎo)致。血流動(dòng)力學(xué)要求重癥患者常需200-300ml/min的血流量，對(duì)導(dǎo)管材質(zhì)、管徑及置入位置有嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)。多學(xué)科協(xié)作環(huán)節(jié)涉及重癥醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科、血管外科等多專業(yè)配合，從評(píng)估到維護(hù)需標(biāo)準(zhǔn)化流程。臨時(shí)血管通路定義與重要性六大核心模塊涵蓋通路建立指征、穿刺技術(shù)規(guī)范、抗凝方案選擇、并發(fā)癥處理、ECMO聯(lián)合通路及兒科特殊考量。47條實(shí)操建議每條建議均標(biāo)注證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度，如超聲引導(dǎo)穿刺為A級(jí)推薦（證據(jù)水平Ⅰ）。臨床問題導(dǎo)向針對(duì)ICU轉(zhuǎn)普通病房后的通路維護(hù)、夜間滲血處理等12個(gè)高頻臨床難題提供解決方案。2023版專家共識(shí)框架建立適應(yīng)癥與評(píng)估2.適用于AKI合并嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡或容量超負(fù)荷，且對(duì)藥物治療無效的患者，需滿足KDIGO標(biāo)準(zhǔn)2-3期。急性腎損傷（AKI）明確存在可經(jīng)血液凈化清除的毒物（如甲醇、鋰劑等），且伴有終末器官功能障礙或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者。藥物或毒物中毒符合Sepsis-3標(biāo)準(zhǔn)且合并急性腎損傷或炎癥因子風(fēng)暴，需通過血液凈化清除炎癥介質(zhì)。膿毒癥相關(guān)多器官衰竭急性肝衰竭或慢性肝病急性加重伴肝性腦病、高氨血癥，需聯(lián)合血漿置換或分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）治療。肝衰竭適應(yīng)證篩選標(biāo)準(zhǔn)絕對(duì)禁忌證無法糾正的嚴(yán)重凝血功能障礙（INR>3或血小板<20×10?/L）、血管通路建立部位存在活動(dòng)性感染或解剖畸形。相對(duì)禁忌證血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定（需在ECMO支持下實(shí)施）、晚期惡性腫瘤終末期或不可逆性腦損傷患者需個(gè)體化評(píng)估。特殊人群禁忌妊娠中晚期患者需權(quán)衡胎兒風(fēng)險(xiǎn)，兒童需根據(jù)體重及血管條件調(diào)整導(dǎo)管型號(hào)。010203禁忌證評(píng)估要點(diǎn)通過有創(chuàng)動(dòng)脈壓、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)判斷容量狀態(tài)及心臟功能，必要時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查。血流動(dòng)力學(xué)評(píng)估凝血功能評(píng)估血管條件評(píng)估感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估檢測(cè)PT/APTT、血小板計(jì)數(shù)、D-二聚體，結(jié)合臨床出血傾向決定抗凝方案。超聲檢查頸內(nèi)靜脈/股靜脈直徑（成人需≥5mm）、排除血栓或狹窄，優(yōu)先選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈。篩查導(dǎo)管植入部位皮膚定植菌、近期菌血癥史，必要時(shí)預(yù)防性使用抗生素?；颊呔C合評(píng)估方法技術(shù)方法與操作3.通路類型選擇原則根據(jù)重癥患者的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、凝血功能及預(yù)期治療時(shí)長(zhǎng)，優(yōu)先選擇對(duì)循環(huán)干擾小、并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)低的通路類型，如頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管?；颊卟∏樵u(píng)估優(yōu)先針對(duì)不同血液凈化模式（如CVVH、CVVHD等）的血流量要求，選擇管徑適宜的雙腔或三腔導(dǎo)管，確保治療效率與安全性平衡。治療需求匹配對(duì)于長(zhǎng)期留置導(dǎo)管的高?；颊?，優(yōu)先選用抗菌涂層導(dǎo)管，并嚴(yán)格評(píng)估穿刺部位皮膚狀況，降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染風(fēng)險(xiǎn)。感染防控考量術(shù)前準(zhǔn)備完成超聲評(píng)估血管解剖變異，備齊無菌手術(shù)包、導(dǎo)管套件及應(yīng)急藥品，簽署知情同意書并核對(duì)患者身份。采用超聲引導(dǎo)下的改良Seldinger技術(shù)，保持穿刺針與皮膚呈30-45°角，確認(rèn)回血通暢后送入導(dǎo)絲，避免暴力操作導(dǎo)致血管損傷。使用縫合加透明敷料雙重固定，標(biāo)注置管日期及操作者信息，拍攝胸片確認(rèn)導(dǎo)管尖端位置（上腔靜脈下端或右心房入口處）。穿刺技術(shù)要點(diǎn)導(dǎo)管固定規(guī)范操作步驟標(biāo)準(zhǔn)化血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓及心率變化，發(fā)現(xiàn)異常波動(dòng)（如收縮壓下降>20mmHg）立即暫停操作并排查原因。記錄穿刺過程中出血量及顏色變化，評(píng)估是否存在活動(dòng)性出血或血管穿透?jìng)?，必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科會(huì)診。影像學(xué)驗(yàn)證術(shù)中實(shí)時(shí)超聲確認(rèn)導(dǎo)絲位置，避免誤入頸動(dòng)脈或刺穿血管后壁，導(dǎo)管置入后需經(jīng)X線確認(rèn)尖端位置。對(duì)特殊體位患者（如嚴(yán)重ARDS需俯臥位通氣者），采用經(jīng)食道超聲輔助定位，確保導(dǎo)管在治療體位下的功能性。并發(fā)癥預(yù)警建立操作相關(guān)并發(fā)癥清單（如氣胸、血腫、導(dǎo)管異位等），制定分級(jí)處理預(yù)案，術(shù)中出現(xiàn)異常立即啟動(dòng)對(duì)應(yīng)流程。術(shù)后2小時(shí)內(nèi)重點(diǎn)觀察穿刺點(diǎn)滲血、肢體腫脹及神經(jīng)癥狀，使用標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)估表記錄監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。術(shù)中監(jiān)測(cè)關(guān)鍵點(diǎn)并發(fā)癥管理4.導(dǎo)管相關(guān)性感染表現(xiàn)為穿刺部位紅腫、滲液或全身發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查可見白細(xì)胞升高或血培養(yǎng)陽性，需與導(dǎo)管留置時(shí)間和操作無菌性密切相關(guān)。導(dǎo)管功能障礙包括血流不足、血栓形成或?qū)Ч芤莆唬赏ㄟ^超聲檢查確認(rèn)位置，表現(xiàn)為治療時(shí)血流量驟降或靜脈壓異常升高。出血與血腫多因穿刺損傷血管或抗凝過度導(dǎo)致，局部可見淤斑、腫脹，嚴(yán)重時(shí)可壓迫鄰近神經(jīng)或氣管（如頸內(nèi)靜脈穿刺后血腫）。常見并發(fā)癥識(shí)別采用最大無菌屏障（鋪巾、口罩帽），使用氯己定消毒皮膚，避免股靜脈等易污染部位優(yōu)先選擇。嚴(yán)格無菌操作抗凝方案?jìng)€(gè)體化影像學(xué)引導(dǎo)穿刺根據(jù)患者凝血功能動(dòng)態(tài)調(diào)整肝素劑量，高危血栓傾向者聯(lián)合生理鹽水沖管或低分子肝素預(yù)防。推薦超聲實(shí)時(shí)定位血管，減少盲穿次數(shù)，避免誤傷動(dòng)脈或胸膜（尤其頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈路徑）。預(yù)防策略與風(fēng)險(xiǎn)管理立即拔除可疑感染導(dǎo)管，并留取導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，同時(shí)經(jīng)驗(yàn)性使用廣譜抗生素（如萬古霉素+哌拉西林他唑巴坦）。評(píng)估感染擴(kuò)散風(fēng)險(xiǎn)，若出現(xiàn)膿毒血癥需啟動(dòng)液體復(fù)蘇和血流動(dòng)力學(xué)支持，必要時(shí)更換穿刺部位重新置管。導(dǎo)管血栓時(shí)嘗試尿激酶或阿替普酶溶栓，無效則更換導(dǎo)管；導(dǎo)管移位需影像確認(rèn)后調(diào)整或重置。大出血時(shí)壓迫止血，糾正凝血異常（如輸注血小板、新鮮冰凍血漿），必要時(shí)介入栓塞或手術(shù)修補(bǔ)。空氣栓塞時(shí)采取左側(cè)臥位頭低足高位，高流量吸氧，必要時(shí)高壓氧治療。心律失常由導(dǎo)管刺激引起時(shí)需調(diào)整導(dǎo)管深度，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)直至穩(wěn)定。感染性并發(fā)癥處置機(jī)械性并發(fā)癥應(yīng)對(duì)系統(tǒng)性并發(fā)癥管理緊急處理流程專家共識(shí)關(guān)鍵點(diǎn)5.核心原則解讀優(yōu)先選擇中心靜脈通路：推薦頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管，需嚴(yán)格評(píng)估患者凝血功能及局部解剖條件，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)體化抗凝方案制定：根據(jù)患者出血風(fēng)險(xiǎn)、腎功能及治療時(shí)長(zhǎng)選擇肝素、枸櫞酸或低分子肝素，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)調(diào)整劑量。導(dǎo)管維護(hù)標(biāo)準(zhǔn)化流程：強(qiáng)調(diào)無菌操作、定期沖封管及導(dǎo)管功能評(píng)估，建議建立多學(xué)科協(xié)作的導(dǎo)管管理團(tuán)隊(duì)。推薦意見總結(jié)CRRT治療推薦使用13.5Fr以上雙腔導(dǎo)管，血漿置換需選擇11Fr以上高流量導(dǎo)管。導(dǎo)管規(guī)格選擇標(biāo)準(zhǔn)要求所有導(dǎo)管在置入后必須通過X線或超聲確認(rèn)尖端位于上腔靜脈與右心房交界處。尖端定位驗(yàn)證方法針對(duì)不同抗凝劑(肝素/枸櫞酸)給出具體的導(dǎo)管沖洗方案和監(jiān)測(cè)頻率?？鼓桨竷?yōu)化ECMO聯(lián)合CRRT通路創(chuàng)新新增雙腔單針(DLSN)技術(shù)在VA-ECMO中的應(yīng)用規(guī)范，包括流量調(diào)節(jié)范圍和壓力監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)。兒科專用導(dǎo)管選擇首次明確體重<15kg患兒應(yīng)使用6-8Fr微型導(dǎo)管，并給出相應(yīng)的血流速計(jì)算公式。導(dǎo)管維護(hù)質(zhì)控指標(biāo)將導(dǎo)管功能障礙率(CDR)納入質(zhì)量評(píng)價(jià)體系，定義CDR=有效治療時(shí)間/計(jì)劃治療時(shí)間×100%。新型材料應(yīng)用指南增加聚氨酯涂層抗菌導(dǎo)管的適用場(chǎng)景和更換周期說明。2023版更新重點(diǎn)臨床實(shí)踐建議6.010203血管通路選擇原則：優(yōu)先選擇管腔數(shù)量少、直徑適中的導(dǎo)管以降低感染風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)需根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)（如低血壓或高凝狀態(tài)）調(diào)整導(dǎo)管類型及置入位置，頸內(nèi)靜脈和股靜脈為常用穿刺部位。無菌操作規(guī)范：嚴(yán)格執(zhí)行最大無菌屏障措施（包括口罩、帽子、無菌手套、手術(shù)衣及大面積鋪巾），置管前后使用氯己定酒精溶液消毒皮膚，導(dǎo)管接口需定期用酒精棉片擦拭以減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）風(fēng)險(xiǎn)。導(dǎo)管功能維護(hù)策略：定期沖管（每4-6小時(shí)用生理鹽水沖洗管腔）并監(jiān)測(cè)導(dǎo)管通暢性，避免非必要抽血或輸液；若出現(xiàn)流量不足，需排查導(dǎo)管位置、血栓形成或機(jī)械性梗阻等問題。實(shí)施操作指南01建立由重癥醫(yī)學(xué)科、腎內(nèi)科、血管外科及護(hù)理團(tuán)隊(duì)組成的協(xié)作組，明確各角色職責(zé)（如醫(yī)生負(fù)責(zé)置管決策、護(hù)士負(fù)責(zé)日常維護(hù)、藥劑師參與抗凝方案制定），通過標(biāo)準(zhǔn)化流程減少操作差異。多學(xué)科協(xié)作框架02制定導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥（如大出血、導(dǎo)管脫落或血栓栓塞）的應(yīng)急預(yù)案，團(tuán)隊(duì)需定期模擬演練，確保在5分鐘內(nèi)啟動(dòng)處理流程，包括壓迫止血、溶栓或手術(shù)干預(yù)等。緊急情況響應(yīng)機(jī)制03采用SBAR（現(xiàn)狀-背景-評(píng)估-建議）模式交接導(dǎo)管狀態(tài)，記錄內(nèi)容包括導(dǎo)管置入時(shí)間、既往并發(fā)癥史、當(dāng)前抗凝方案及最后一次沖管時(shí)間，確保信息傳遞無遺漏。交接班信息標(biāo)準(zhǔn)化04實(shí)施分層培訓(xùn)計(jì)劃（新手需完成20例模擬操作及5例臨床帶教），考核合格后方可獨(dú)立操作；每年復(fù)訓(xùn)并更新技術(shù)規(guī)范，重點(diǎn)強(qiáng)化超聲引導(dǎo)穿刺及并發(fā)癥處理技能。培訓(xùn)與資質(zhì)管理團(tuán)隊(duì)協(xié)作規(guī)范要點(diǎn)三并發(fā)癥監(jiān)測(cè)指標(biāo)建立電子化登記系統(tǒng)追蹤導(dǎo)管相關(guān)感染率（目標(biāo)值<3例/1000導(dǎo)管日）、血栓形成率及機(jī)械并發(fā)癥（如誤穿動(dòng)脈），每月進(jìn)行數(shù)據(jù)分析并反饋至臨床團(tuán)隊(duì)。要點(diǎn)一要點(diǎn)二持續(xù)