病例特點◆性別:男◆年齡：26歲◆既往史：無特殊病史◆主訴：口服“敵敵畏”若干后神志不清二小時

◆現(xiàn)病史：患者入院二小時前因糾紛后自服“敵敵畏”若干后出現(xiàn)神志不清，呼之不應，伴口吐白沫，其家人發(fā)現(xiàn)后立即呼120送至我院急診內(nèi)科，患者出現(xiàn)呼吸淺慢，口唇紫紺，雙肺滿布濕性羅音，血氧飽和度達35%，神志深昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)2.0mm，右側(cè)4.0mm，對光反射消失，雙側(cè)球結(jié)膜明顯水腫，疼痛刺激肢體無任何反應，病理征未引出。請ICU急會診后立即行“經(jīng)口氣管插管接簡易呼吸器輔助/正壓通氣”，同時給予“反復急診徹底洗胃，阿托品反復靜推及氯解磷啶靜脈應用，甘露醇脫水降顱壓，甲強龍靜推減輕腦水腫，補液等綜合搶救治療，患者神志有所好轉(zhuǎn)，生命體征穩(wěn)定后轉(zhuǎn)ICU病房進一步搶救治療。

◆入ICU科查體：T36°C,HR130次/分，R20次/分，BP144/67mmHg，脈氧100%，神志昏迷，全身皮膚干燥，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑4.0mm，對光反射存在，雙側(cè)球結(jié)膜輕度水腫，口唇不紺，頸軟，經(jīng)口氣管插管行球囊正壓通氣中，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音，心律齊，未聞及明顯雜音，腹軟，肝脾肋下未及，腸鳴音未聞及，四肢不自主活動，病理反射未引出。入院檢查血膽堿酯酶：＜200u/l。血常規(guī)示：WBC24.88×109/l、N93.6％、HB170g/l、HCT0.494、PLT172×109/l、CRP7.12mg/l。血氣分析：PH7.283、PCO25.42kpa、PO221.94kpa、BE-7.5mmol/l。凝血常規(guī)：normal。生化示：肝腎功能正常，血淀粉酶260U/L。床邊胸片示：兩下肺炎癥。入院診斷

■急性重度有機磷農(nóng)藥中毒■中毒性腦病■中樞性呼吸衰竭■吸入性肺炎入院后治療★心電監(jiān)護。★機械通氣、加強氣道管理、及時吸痰?！锉O(jiān)測神志、瞳孔、皮膚、心率、肺部羅音情況及生命體征等?！锇⑼衅贩磸挽o脈應用、氯解磷啶反復靜脈應用。根據(jù)體溫、瞳孔、心率、皮膚、肺部情況，調(diào)整阿托品用量，維持阿托品化?！锪蛩徭V導瀉★小劑量甘露醇脫水降顱壓、早期激素應用減輕腦水腫★抗感染、化痰、抑酸護胃、維持水電平衡、營養(yǎng)支持、補液、促進毒物排泄、對癥治療。★深靜脈置管行血液灌流。

治療后轉(zhuǎn)歸患者于入院后五小時神志好轉(zhuǎn)，呼之能應，后出現(xiàn)一度輕度煩躁及輕度譫妄，逐漸神志轉(zhuǎn)清?；颊咦灾骱粑饾u恢復，經(jīng)反復呼吸機脫機篩選試驗，于第五天成功撤離呼吸機拔除氣管插管。復查血膽堿酯酶1936u/l，血淀粉酶82u/l，血WBC13.7*109/l，CRP22mg/l。復查床邊胸片示：雙肺紋理增粗，兩下肺炎癥明顯好轉(zhuǎn)。☆討論：有機磷殺蟲劑(Organophosphorusinsecticides)是目前我國使用最廣、用量最大的一類殺蟲劑，常用的有數(shù)十種。由于其品種多、殺蟲性能好、農(nóng)作物中殘留量較低，在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中具有重要地位。但對人畜有一定毒性，在保管不善、使用不慎、防護不嚴時易發(fā)生中毒。

有機磷殺蟲劑毒性分類類別LD50(mg/kg)代表性品種劇毒類<10對硫磷(E-605)，內(nèi)吸磷(E-1059)，甲拌磷(3911)，久效磷高(強)毒類10～100敵敵畏，氧化樂果，甲胺磷，甲基對硫磷中毒類100～1000樂果，敵百蟲，碘依可酯(乙硫磷)，甲基內(nèi)吸磷，乙酰甲胺磷低毒類>1000馬拉硫磷，殺螟松，稻瘟凈，克瘟散，異稻瘟凈，三溴磷，氯硫磷病理機制●有機磷殺蟲劑中毒主要與膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)有關。膽堿能神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)元之間(突觸)、神經(jīng)末梢與效應器(如肌肉)之間(神經(jīng)肌肉接頭)并不完全相連，其中有一極窄的突觸間隙，神經(jīng)沖動的傳遞是靠神經(jīng)遞質(zhì)乙酰膽堿(ACh)來完成的。當神經(jīng)沖動傳到神經(jīng)末梢后，末梢內(nèi)儲有ACh的囊泡移向突觸前膜，并向間隙釋放ACh，ACh迅速到達突觸后膜與受體結(jié)合，并引起一系列膜電位改變和生化傳導，最后產(chǎn)生受體效應。接著ACh迅速從受體上脫下，被突觸后膜上及附近的乙酰膽堿酯酶(AChE)水解成膽堿和乙酸。游離出的受體又可立即被第二次ACh所激動。上述過程1秒鐘內(nèi)重復數(shù)百次，以維持正常神經(jīng)沖動傳遞功能?！衲憠A能神經(jīng)包括兩大部分：運動神經(jīng)(骨骼肌神經(jīng))：自中樞發(fā)出后一直到達骨骼肌，中途不交換神經(jīng)元。自主神經(jīng)：包括交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)，它們自中樞發(fā)出后先經(jīng)過神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，后到達所支配的效應器官(心臟、平滑肌、腺體等)。因此，交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)又分節(jié)前纖維和節(jié)后纖維。自主神經(jīng)中屬于膽堿能神經(jīng)的有：交感、副交感神經(jīng)節(jié)前纖維，全部副交感神經(jīng)節(jié)后纖維，及小部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維(支配汗腺、肌肉內(nèi)的血管舒張神經(jīng))。●有機磷殺蟲劑被吸收后，很快分布到膽堿能神經(jīng)的神經(jīng)突觸和神經(jīng)-肌肉接頭部位，與AChE結(jié)合形成磷?；?中毒酶)。被抑制的膽堿酯酶(磷?；?失去水解ACh，的能力，導致ACh在突觸間隙大量積聚。積聚的ACh對膽堿受體產(chǎn)生過度的激動，導致中樞和外周強烈的膽堿能效應，即有機磷的中毒癥狀與體征：多數(shù)平滑肌收縮增強，多數(shù)腺體分泌增加，心臟收縮先增強后減弱，心率先增快后減慢，皮膚、內(nèi)臟、肌肉內(nèi)的血管舒張，胃腸道及膀胱的括約肌松弛，腎上腺髓質(zhì)分泌增加，骨骼肌興奮性增高等?！裼袡C磷化合物(包括有機磷殺蟲劑)的作用機制，除上述酶抑制學說外，尚有：有機磷直接作用于膽堿能受體；直接損害神經(jīng)元，造成中樞神經(jīng)細胞死亡；抑制神經(jīng)病靶酯酶，造成退行性多神經(jīng)病等?！裼袡C磷殺蟲劑可經(jīng)呼吸道、消化道和完好的皮膚黏膜侵入人體。經(jīng)呼吸道和消化道吸收快而完全，6～12小時后血中濃度即達高峰。皮膚吸收則較慢。職業(yè)中毒以皮膚吸收為主，由于有機磷對皮膚無刺激，不易察覺，故危險性較大。此外，還可經(jīng)眼等途徑吸收。有機磷吸收后分布于全身，以肝內(nèi)含量最多；且主要由肝臟代謝，經(jīng)水解和氧化兩種途徑，前者使之毒性降低，后者則使之毒性增強；然后主要由尿中排出體外。由于排泄較快，除樂果、馬拉硫磷外，一般在體內(nèi)無積蓄?！裼袡C磷化合物(包括有機磷殺蟲劑)的作用機制，除上述酶抑制學說外，尚有：有機磷直接作用于膽堿能受體；直接損害神經(jīng)元，造成中樞神經(jīng)細胞死亡；抑制神經(jīng)病靶酯酶，造成退行性多神經(jīng)病等?！裼袡C磷殺蟲劑可經(jīng)呼吸道、消化道和完好的皮膚黏膜侵入人體。經(jīng)呼吸道和消化道吸收快而完全，6～12小時后血中濃度即達高峰。皮膚吸收則較慢。職業(yè)中毒以皮膚吸收為主，由于有機磷對皮膚無刺激，不易察覺，故危險性較大。此外，還可經(jīng)眼等途徑吸收。有機磷吸收后分布于全身，以肝內(nèi)含量最多；且主要由肝臟代謝，經(jīng)水解和氧化兩種途徑，前者使之毒性降低，后者則使之毒性增強；然后主要由尿中排出體外。由于排泄較快，除樂果、馬拉硫磷外，一般在體內(nèi)無積蓄?！钪卸景Y狀■有機磷殺蟲劑中毒可導致三個時相的神經(jīng)毒性作用，三個時相的表現(xiàn)為：急性膽堿能危象(acutecholinergiccrisis)膽堿能危象在中毒后立即出現(xiàn)，是急性有機磷殺蟲劑中毒的主要臨床表現(xiàn)，為體內(nèi)AChE被抑制，導致ACh過量積聚，過度激動膽堿能受體的結(jié)果。·毒蕈堿(M)樣癥狀多數(shù)腺體分泌、平滑肌收縮及括約肌松弛。腺體分泌表現(xiàn)為多汗、流涎、流淚、鼻溢、痰多及肺部濕噦音。平滑肌收縮表現(xiàn)為胸悶、氣短、呼吸困難、瞳孔縮小、視力模糊、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、腸鳴音亢進。括約肌松弛表現(xiàn)為尿、便失禁?！焿A樣癥狀交感神經(jīng)節(jié)和腎上腺髓質(zhì)興奮，表現(xiàn)為皮膚蒼白、心率增快、血壓升高。作用于骨骼肌神經(jīng)肌肉接頭，表現(xiàn)為肌顫、肌無力、肌麻痹等，呼吸肌麻痹可致呼吸停止?！ぶ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)癥狀輕者頭暈、頭痛、情緒不穩(wěn)；重者抽搐(有機磷殺蟲劑中毒較少見)、昏迷；嚴重者呼吸、循環(huán)中樞抑制，因呼吸、循環(huán)衰竭而死亡。臨床表現(xiàn)中間綜合征(intermediatesyndrome,IMS)多發(fā)生于中毒后24～96h(或2～7d)，在膽堿能危象和遲發(fā)性多神經(jīng)病之間，故稱中間綜合征，并非每個中毒者均發(fā)生。發(fā)病時膽堿能危象多已被控制，表現(xiàn)以肌無力最為突出。涉及頸肌、肢體近端肌、腦神經(jīng)Ⅲ～Ⅶ和X所支配的肌肉，重者累及呼吸肌。表現(xiàn)為抬頭困難、肩外展及髖屈曲困難；眼外展及眼球活動受限，眼瞼下垂，睜眼困難，可有復視；顏面肌、咀嚼肌無力、聲音嘶啞和吞咽困難；呼吸肌麻痹則有呼吸困難、頻率減慢、胸廓運動幅度逐漸變淺，進行性缺氧致意識障礙、昏迷以至死亡。遠端肢體肌力、肌張力正常，無肌顫。在進行性缺氧發(fā)生之前意識正常，無感覺障礙。當呼吸肌麻痹時，大多數(shù)患者膝反射和跟腱反射減退或消失。神經(jīng)肌電圖檢查正中神經(jīng)運動和感覺傳導速度以及腓神經(jīng)運動傳導速度正常。發(fā)生24～48h后，以20Hz和50Hz高頻率持續(xù)刺激腕部正中神經(jīng)或尺神經(jīng)，發(fā)現(xiàn)拇短展肌和左小指展肌的肌肉反應波幅進行性遞減，類似重癥肌無力的反應，但低頻率刺激未見波幅改變，也無強直后易化現(xiàn)象。全血或紅細胞膽堿酯酶活性明顯低于正常。該綜合征一般持續(xù)2～20天，個別可長達1個月。此類病變主要見于經(jīng)口中毒的重癥患者，多見于含二甲氧基的化合物，如倍硫磷、樂果、氧樂果等。遲發(fā)性多神經(jīng)病(OPID)有機磷遲發(fā)性多神經(jīng)病多在急性中毒恢復后1～2周開始發(fā)病，部分延遲至3～5周。我國部分地區(qū)調(diào)查顯示，甲胺磷急性中毒后OPID發(fā)病率為10％。首先累及感覺神經(jīng)，逐漸發(fā)展至運動神經(jīng)；開始多見于下肢遠端部分，后逐漸發(fā)展，有時可累及上肢。最初表現(xiàn)為趾/指端麻木、疼痛等感覺異常，逐步向近端發(fā)展，疼痛加劇，腳不能著地，手不能觸物。約2周后，疼痛減輕轉(zhuǎn)為麻木，運動障礙開始表現(xiàn)為肢體無力，逐漸發(fā)展為弛緩性麻痹，出現(xiàn)足/腕下垂、腱反射消失。少數(shù)可發(fā)展為痙攣性麻痹，較重者出現(xiàn)肢體肌萎縮，有時伴有自主神經(jīng)功能障礙。在我國引起此類病變的殺蟲劑，發(fā)病率最高的是甲胺磷，恢復期一般約0.5～2年，少數(shù)患者遺留終身殘廢。中毒程度的分級有機磷殺蟲劑中毒的急性膽堿能危象可分為輕、中、重三級：輕度中毒有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、出汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀。瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活力一般在50％一70％。中度中毒除上述中毒癥狀外，尚有肌束震顫、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、大汗、流涎、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、神志清楚或模糊，血壓可以升高。全血膽堿酯酶活力一般在30％～50％。重度中毒除中度中毒癥狀外，出現(xiàn)神志不清、昏迷，瞳孔如針尖大小，呼吸極度困難、發(fā)紺，肺水腫，全身明顯肌束震顫，大小便失禁，可發(fā)生呼吸肌麻痹。少數(shù)病人并出現(xiàn)腦水腫，心率減慢、心律不齊、血壓下降等。全血膽堿酯酶活力一般在30％以下。不同途徑中毒的臨床表現(xiàn)特點呼吸道中毒輕者可立即感到胸悶、氣短、口鼻分泌物增多。中度以上者可迅速出現(xiàn)肺水腫和呼吸困難，以及其他全身癥狀。單純呼吸道中毒者較為少見，噴灑殺蟲劑中毒者呼吸道中毒多與皮膚中毒同時存在。經(jīng)呼吸道中毒發(fā)病相對較快，接觸1～2h就有胸悶、憋氣、頭暈、惡心等癥狀。消化道中毒首先出現(xiàn)的癥狀是惡心、嘔吐、腹痛等，后視誤服量的多少，決定其中毒的嚴重程度即其他癥狀是否出現(xiàn)。如誤服量大，中毒癥狀出現(xiàn)極為迅速，可以立即昏迷、口吐白沫、呼吸困難等。誤服中毒者另一個特點是癥狀的稽延和反復，系由于洗胃不徹底、胃腸道內(nèi)殘留量大的緣故。皮膚中毒有機磷殺蟲劑經(jīng)皮膚吸收較慢，其中毒癥狀發(fā)生較慢，從接觸到發(fā)病約6～8h。一般有機磷殺蟲劑在使用的濃度下不會出現(xiàn)局部體征，一旦發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮膚中毒者有肌顫出現(xiàn)，則已是全身中度以上中毒。濃度較高的敵敵畏、敵百蟲等與皮膚接觸時間長，可出現(xiàn)紅斑、水皰和糜爛等接觸性皮炎的表現(xiàn)。中毒并發(fā)的危重癥休克有機磷殺蟲劑中毒發(fā)生休克的原因主要有：有機磷對心臟的毒性作用，表現(xiàn)為心肌損傷、心臟收縮力減弱、心律不齊等，導致心輸出量下降；周圍循環(huán)衰竭，內(nèi)臟血管和肢體血管擴張，血壓下降；對循環(huán)·中樞的抑制作用；脫水致低血容量休克。惡性心律失常高度房室傳導阻滯，快速性室性異位心律，QT間期延長，室顫以至心臟停搏。腦水腫在救治過程中，阿托品作用減弱，昏迷加深，四肢抽搐，呼吸節(jié)律不整，為有機磷殺蟲劑中毒腦水腫的表現(xiàn)?；灆z查◆有機磷中毒病人除血AChE活力降低外，還有下列化驗指標的改變：血、尿常規(guī)檢查：外周血白細胞總數(shù)及中性粒細胞增多，伴核左移，或有紅細胞減少。一過性出現(xiàn)尿糖、血尿、蛋白尿及管型尿。血生化檢查：可有代謝性酸中毒表現(xiàn)、低血鉀、暫時性血糖增高、凝血功能障礙等。嘔吐物、首次洗胃液、血、尿特殊檢查：尿中可以檢出有機磷的代謝產(chǎn)物，如對硫磷中毒尿中可檢出對位硝基酚；敵百蟲中毒尿中三氯乙醇含量增高。鑒別診斷有機磷殺蟲劑中毒需與下列農(nóng)藥作鑒別診斷：氨基甲酸酯類農(nóng)藥；擬除蟲菊酯類農(nóng)藥；有機氮類農(nóng)藥。這些農(nóng)藥與有機磷農(nóng)藥中毒的鑒別要點除接觸史和臨床表現(xiàn)不同外，有機磷殺蟲劑中毒者體表或嘔吐物一般有蒜臭味，而其他農(nóng)藥一般無蒜臭味。擬除蟲菊酯類與有機磷類中毒的鑒別要點有機磷類中毒與有機氮類中毒鑒別有機磷類與氨基甲酸酯類中毒的鑒別項目有機磷類氨基甲酸酯類接觸史有機磷類氨基甲酸酯類體表或嘔吐物氣味蒜臭味無蒜臭味病程長短阿托品用量大小酶活力恢復慢快中間綜合征與癥狀反跳的鑒別項目中間綜合征癥狀反跳臨床特征膽堿能危象消失后突發(fā)肌無力或麻痹膽堿能危象減輕后重新出現(xiàn)，無神經(jīng)麻痹現(xiàn)象神經(jīng)肌電圖高頻率持續(xù)刺激神經(jīng)肌肉反應波幅進行性遞減無異常變化阿托品治療無效或療效不定有效恢復期2～30天1～6天病因不明確洗胃不徹底，有機磷繼續(xù)吸收，解毒劑停用過早或減量過快等★治療急性有機磷農(nóng)藥中毒發(fā)病急，進展快，必須迅速及時進行救治。治療原則主要是清除毒物、使用特效解毒劑及綜合對癥治療，對中間綜合征和癥狀反跳等也應予以相應治療。清除毒物皮膚染毒脫去污染的衣物，徹底清洗體表皮膚，清洗方法最好是沖洗式。幾乎所有有機磷農(nóng)藥均可用堿性液體作為清洗液，如普通肥皂水、1％碳酸鈉溶液及2％～5％碳酸氫鈉溶液等。以肥皂水最為實用，某些合成洗滌劑有可能加強一些有機磷農(nóng)藥的毒性，故洗衣粉及浴液不宜使用。絕對禁用各種濃度的乙醇溶液，因為它們可以增加毒物的吸收。堿性液體洗過后，應用清水沖洗，至聞不出農(nóng)藥氣味為止，必要時可重復清洗。口服中毒要先催吐后洗胃。催吐患者神志清楚、生命體征穩(wěn)定、配合治療，可以用催吐法使患者嘔吐，將胃內(nèi)農(nóng)藥排出，催吐法有機械探吐、溫鹽水催吐、吐根糖漿催吐與注射阿樸嗎啡催吐等。一般對神志清楚、不配合治療且強烈掙扎的患者才注射阿樸嗎啡催吐。中度中毒患者癥狀較明顯，特別是肌顫、肌無力較重，重度中毒患者已昏迷，兩者均不能催吐，以免嘔吐物反流誤吸入氣管。洗胃常用洗胃液有清水、碳酸氫鈉溶液(SB，為堿性液)與高錳酸鉀溶液(PP，為氧化劑)。根據(jù)有機磷酸酯降解的原理，清水只起機械性清除作用，后二者除機械性清除外還可水解和氧化毒物而起解毒作用。對敵敵畏在SB、PP等溶液中的降解動力學進行研究發(fā)現(xiàn)，PP與敵敵畏反應迅速，在較低濃度時就有氧化作用，對口服中毒應盡可能用較高濃度的PP溶液洗胃，但濃度過高時對胃粘膜有刺激作用，試驗證明以1/10000～1/5000的濃度最佳，前者對敵敵畏的降解半衰期為1.1分鐘，后者為0.5分鐘，濃度再高則對胃粘膜有腐蝕作用。此外，PP氧化敵敵畏后本身被還原為二氧化錳，溶液由紫紅色變?yōu)榈厣⒘康臄硵澄房稍?～2分鐘內(nèi)使PP溶液變色，因此，當洗胃液不再變色時，說明洗胃已比較徹底，可作為判斷洗胃是否徹底的指標。堿性化合物中SB水解敵敵畏速度較慢，催化作用不強；氫氧化鈉溶液水解敵敵畏迅速，但對胃粘膜有腐蝕作用，不能用于洗胃；1/1000濃度的漂白粉能較快的水解敵敵畏，但不如PP迅速。故對敵敵畏來說，最佳的洗胃液是1/10000～l/5000的PP水溶液。PP對其他有機磷農(nóng)藥洗胃也有效，但對硫磷和馬拉硫磷中毒，禁用PP水溶液洗胃，因PP將其氧化為毒性更大的對氧磷和馬拉氧磷。敵百蟲中毒禁用堿性溶液(如碳酸氫鈉溶液)洗胃，因敵百蟲在弱堿性溶液中就可以變成毒性比它大10倍的敵敵畏。洗胃時每次灌入洗胃液的量應為400～500ml，因為成人的胃容量為500ml左右，400～500ml洗胃液可使胃壁膨脹撐起，顯露胃皺襞，達到徹底清洗的目的。洗胃液過少則減低洗胃效果，并需延長洗胃時間；過多則易造成胃擴張、幽門開放，促使毒物進入腸道。一般口服毒物中毒的洗胃液總量應以達到徹底洗胃的目的為準，即洗胃液清亮，無毒物氣味或高錳酸鉀溶液不變色?？诜袡C磷農(nóng)藥的總洗胃液量一般為20～30L。如超過30L，還認為胃內(nèi)毒物未能洗凈，仍應繼續(xù)洗胃。這時可考慮改變洗胃的方式，如不時變動患者體位或按壓患者腹部等，以求洗胃效果更好。另一方面，要注意洗胃液過多易造成鈉和氯離子丟失，而產(chǎn)生代謝性酸中毒。徹底洗胃的指征：用清水洗胃時，洗出液清澈，無農(nóng)藥氣味；用高錳酸鉀溶液洗胃時，洗出液除清澈、無味，其顏色與進胃時的顏色一致(即紫紅色)；如有條件，可測定洗出液的有機磷濃度，以測不到毒物為準。有些有機磷農(nóng)藥如敵敵畏可能存在胃腸-血-胃腸循環(huán)，故對重癥病人需保留胃管，每隔3～4h洗胃一次，每次洗胃液4～5L，直至洗出液清澈、聞不到農(nóng)藥氣味或洗胃液中測不到農(nóng)藥為止。洗胃越早越好，但不要受6h胃生理排空時間的限制，因為毒物的作用可促使幽門痙攣致使胃排空障礙，胃腸-血-胃腸循環(huán)可使吸收的農(nóng)藥從血經(jīng)胃粘膜排放到胃內(nèi)，而經(jīng)抗膽堿能藥治療的患者，藥物可抑制胃排空和胃腸蠕動。即使服毒時間已越過12h或更長，胃內(nèi)可能仍有殘留毒物存在，仍應洗胃。剖腹造瘺洗胃適用于反復插洗胃管不成功、胃內(nèi)食物碎塊太多、胃管堵塞不易經(jīng)胃管吸出、服毒量大且未嘔吐的病情危重者。國內(nèi)自20世紀70年代以來，即開展此項洗胃法，成功地搶救了不少經(jīng)口嚴重中毒的患者。此法的優(yōu)點是手術(shù)比較簡單易行、清洗徹底、不易為胃內(nèi)食物堵塞。缺點是增加手術(shù)創(chuàng)傷，增加感染機會，并可能使毒物污染腹腔。解毒治療抗膽堿藥抗膽堿藥能有效地同乙酰膽堿爭奪膽堿能受體，阻滯乙酰膽堿的作用，對抗急性有機磷農(nóng)藥中毒所致的呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、肺水腫、循環(huán)衰竭，從而挽救生命，起治“標”的作用。抗膽堿藥用于有機磷中毒治療者主要有兩類：外周作用較強的抗膽堿藥(節(jié)后抗膽堿藥)：對外周及中樞毒蕈堿(M)樣膽堿能受體有阻斷作用，如阿托品、山莨菪堿和樟柳堿等；中樞作用較強的抗膽堿藥：對中樞毒蕈堿(M)樣受體、煙堿(N)樣受體及外周毒蕈堿(M)樣受體有阻斷作用，如東莨菪堿、苯那辛、苯甲托品、開馬君和長效托寧等。茄科中草藥分屬上兩類抗膽堿藥。阿托品為毒蕈堿(M)樣受體阻斷劑，對M受體的阻斷作用有相當高的選擇性，在大劑量時也有阻斷神經(jīng)節(jié)煙堿樣受體N：的作用，是當前臨床上最常用的抗膽堿能藥。經(jīng)消化道中毒者，均需重復用藥，必須維持阿托品化1～3天。阿托品化指給予足量阿托品后毒蕈堿樣癥狀消失，出現(xiàn)輕度阿托晶藥物反應。其主要指標為：口干，皮膚干燥；心率100次/min左右；體溫略高，37.3～37.5℃；或有小躁動。瞳孔擴大、顏面潮紅、肺噦音消失等為參考指標。☆使用阿托品治療要注意下列幾點：阿托品的用量宜個體化，根據(jù)有機磷種類、中毒途徑、中毒劑量、中毒程度、就診時間、急救措施、有無合理運用復能劑、個體對阿托品的敏感性等選擇最佳有效劑量，盡快達到阿托品化。早期、足量、合理地運用復能劑和中樞性抗膽堿藥，應用復能劑能使磷酰化酶恢復水解乙酰膽堿的能力，使積聚的乙酰膽堿減少，減少阿托品的用量，容易達到阿托品化。使用對中樞M、N受體均有作用的中樞性抗膽堿藥，能較好地控制有機磷農(nóng)藥中毒所致的躁動不安、驚厥和呼吸中樞抑制等中樞癥狀，并使中樞N受體功能恢復正常，進而使中樞M受體構(gòu)象恢復正常，因而對Ache和阿托品的敏感性恢復正常。用藥期間密切觀察病情，根據(jù)臨床表現(xiàn)及膽堿酯酶活力隨時調(diào)整藥物劑量。勿放松清除毒物的措施，及時補行催吐、洗胃、導瀉或清洗污染的頭發(fā)、皮膚，終止對毒物的繼續(xù)吸收。有并發(fā)癥如酸中毒、腦水腫時，難以達到阿托品化，要同時處理這些并發(fā)癥。判斷阿托品化應綜合觀察各項指標，要因人而異。阿托品化后逐漸減少每次用量，然后再逐漸延長重復用藥的間隔時間。一旦診斷為阿托品過量，應立即暫停藥觀察。膽堿酯酶重活化劑(復能劑)磷?；憠A酯酶(中毒酶)在老化之前，使用膽堿酯酶復能劑能使中毒酶重新恢復活力。中毒酶復能劑多為肟類化合物，故稱肟類復能劑，它們都含有季銨基和肟基兩個不同的功能基團。季銨基是一個陽離子基團，能與磷酰化膽堿酯酶(中毒酶)的陰離子部位通過靜電引力結(jié)合，促使藥物靠近中毒酶，使肟基頸部與磷?；i部接近。陰離子肟基和磷?；憠A酯酶的磷原子親和力較強，結(jié)合形成肟類-磷?；笍秃衔铩ｋS后磷酰肟從中毒酶上脫落下來，使膽堿酯酶游離出來，恢復其水解乙酰膽堿的活性。肟類復能劑不但能使磷酰化膽堿酯酶恢復活性，而且對有機磷毒物中毒引起的肌束震顫、肌無力和肌麻痹有直接對抗作用，并有較弱的阿托品樣作用。復能劑的種類有氯磷定(PAM-Ci)、解磷定(PAM-1)、甲磺磷定(P：S)、雙復磷(DMO，)、雙解磷(TMB4)及H16等，其中常用的是前兩種。氯磷定、解磷定和甲磺磷定三者的母體結(jié)構(gòu)相同，只是前者為氯甲烷鹽，中間者為碘甲烷鹽，后者為甲磺酸鹽。由于碘分子量較大，有效含肟量相對較少，1.53g解磷定的作用相當于1g氯磷定。但是，這兩者要比含兩個肟基的雙復磷和雙解磷作用為弱。使用肟類復能劑應注意下列問題■復能劑的選擇：解磷定含肟量少，療效低，且水溶性差，其劑型只能用于靜脈注或靜脈滴注。靜注速度稍快(超過0.5g/min)即可抑制呼吸肌，靜滴由于半衰期短很難達到有效血藥濃度(4ug/ml)，因此國外已經(jīng)淘汰此藥。氯磷定含肟量高，水溶性大，劑型可以用于肌注，使用方便，起效快，在急救時最大首量3g可以一次性肌注而不出現(xiàn)副作用。根據(jù)含肟量多少、作用強弱、維持時間長短、毒副作用大小及給藥方法等綜合評價，肟類復能劑首選氯磷定，其次是雙復磷。雙解磷因毒副作用大，國內(nèi)已不使用。給藥方案：最佳的方案是先肌注或靜注沖擊劑量，迅速達到有效血藥濃度，然后采用肌注或靜滴維持。靜注給藥作用快但排泄也快，且在劑量較大時易造成藥物濃度一過性過高，產(chǎn)生毒副作用。肌注后3～5分鐘便可達到有效血藥濃度，維持時間較長，當中毒者末梢循環(huán)良好時以肌注為宜。首次給藥不應采用靜脈滴注，因半衰期短、排泄快不易達到有效血藥濃度。如氯磷定的有效血藥濃度為4mg/L，以15mg/L療效最佳，肌注1.5～2.0g(30mg/kg)，5分鐘后血藥濃度達20mg/L，20分鐘后為14.5mg/L，90分鐘時仍有9mg/L。解磷定在靜脈注射沖擊量后，如改用靜滴則要求每小時滴入0.5g才能維持有效血藥濃度。對不同有機磷化合物其復能作用不同：復能的難易取決于有機磷化合物的結(jié)構(gòu)和不同強度的復能劑。甲拌磷、內(nèi)吸磷、對硫磷、蘇化203和伊皮恩的中毒酶，易被肟類復能劑復能；樂果、馬拉硫磷、辛硫磷、倍硫磷、殺蟲畏和乙酰甲胺磷等，其中毒酶不易被復能；敵敵畏、敵百蟲等居中。但近年的實驗證明，樂果、敵敵畏等中毒，如給予較大劑量的復能劑也有一定復能作用。復能作用強弱在一定程度上取決于中毒后給藥的時間，給藥時間愈早療效愈好，一旦中毒酶“老化”，肟類復能劑則無重活化作用。但口服中毒者胃腸道的毒物不斷被吸收，脂肪貯存庫中游離的有機磷逐漸釋放入血中，因此在口服中毒后數(shù)天，臨床使用復能劑仍可見到膽堿酯酶活性的恢復。各種有機磷化合物的結(jié)構(gòu)不同，中毒酶的“老化”速度也不同，故復能劑的療效有差異。中毒酶“老化”越快，其重活化作用就越差。但有機磷毒性的大小，與其中毒酶復能的難易不一定有關。例如屬劇毒或高毒的391l、1059、E605等中毒酶較易復能。而低毒的樂果、氧化樂果、馬拉硫磷等中毒酶較難復能。肟類復能劑為季銨化合物，不能通過血腦屏障進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，一般劑量下只能緩慢滲透進入中樞，故對中樞神經(jīng)系統(tǒng)酶的復能作用不明顯。肟類化合物通過腎臟排除較快，半衰期只有l(wèi)～2h。必須根據(jù)具體藥物不同的半衰期重復用藥，以便維持適當?shù)难帩舛?。有報道硫?VitB1)能抑制氯磷定和解磷定從腎小管排泄，延長半衰期從而增加血藥濃度。因此，給予氯磷定和解磷定時，同時靜脈點滴硫胺，對于需要多次重復用藥的嚴重中毒病人的治療是有利的。肟類復能劑不僅能使中毒酶恢復活力，而且作用于神經(jīng)肌肉接頭的N：膽堿能受體，對有機磷中毒引起的肌顫、肌無力及肌麻痹有直接對抗作用，正好彌補抗膽堿藥作用的不足(抗膽堿藥對N。受體無作用)。因而，不管在有機磷中毒后多長時間，只要治療中需要使用抗膽堿藥時就應同時伍用復能劑。此時復能劑是作為生理拮抗劑來使用，不考慮中毒酶老化及不同有機磷化合物中毒酶復能的難易程度。4種復能劑對肌顫的直接對抗作用都比較明顯，但對肌無力、肌麻痹(含呼吸麻痹)的直接對抗作用各個藥物之間差別就較大。其對抗肌無力、肌麻痹作用強弱的順序為：解磷定<氯磷定<雙復磷<雙解磷。但靜脈注射速度過快也可引起呼吸肌麻痹、呼吸抑制。肟類復能劑在體內(nèi)復能過程中和直接與有機磷化合物接觸中，都可以形成磷酰肟。磷酰肟也有較強的抑制膽堿酯酶活力的作用，但多數(shù)肟類化合物所形成的磷酰肟不穩(wěn)定，實際上起不到抑酶作用，但如用量過大則抑酶作用可以表現(xiàn)出來。此外，肟類復能劑與有機磷化合物可以直接產(chǎn)生反應(形成磷酰肟)可起解毒作用，但作用很弱，沒有臨床意義。復能劑的毒副作用正常人肌注氯磷定2g，可引起收縮壓和舒張壓升高、心電圖T波升高。靜注0.5g，血壓一時性升高；靜注2g，血壓升高，而后下降；靜注2.7g，血壓明顯升高，T波升高，P-R間期延長。對中毒病人肌注一般無明顯副反應。但靜注劑量過大、速度過快，可引起頭暈，視物模糊，復視，心率加快，惡心、嘔吐，嚴重者抑制呼吸肌，引起呼吸抑制，乃至抽搐、昏迷。成人有機磷中毒時，一般情況下，氯磷定一次使用量不超過2.5g，一日總量不宜超過10～12g；解磷定靜脈注射速度不超過0.5g/min，一日總量不宜超過12g。如果病人在使用較大劑量解磷定后出現(xiàn)惡心、嘔吐、癲癇樣發(fā)作、呼吸停止等表現(xiàn)時，應立即停藥并靜脈輸液促進藥物排泄，呼吸抑制時給予吸氧及人工呼吸。解毒劑的使用原則合并用藥不同類型的解毒劑各有其作用特點，只有把不同類型的解毒劑聯(lián)合應用才能取得最好的效果?？鼓憠A藥能對抗外周M樣癥狀和中樞癥狀，起效快，復能劑能使中毒酶恢復活性，并直接對抗外周N樣癥狀，因此兩者合用有很好的協(xié)同作用，療效最好。在抗膽堿藥中，外周作用強的藥物與中樞作用強的藥物伍用，療效最好。國內(nèi)、外救治有機磷中毒就有用不同類型解毒劑組成的急救復方，如國外的TAB復方(雙解磷、阿托品和苯那辛)，國內(nèi)的解磷注射液。盡早用藥重度有機磷中毒病情兇險，發(fā)展迅猛，且中毒酶有老化過程，故給藥愈早療效愈好。足量用藥解毒劑只有達到一定劑量時才能取得最好的療效，首次足量給藥療效高恢復快，可減少重復給藥次數(shù)和藥物總量?？鼓憠A藥的足量指標是M樣癥狀消失并出現(xiàn)阿托品化，復能劑的足量指標是N樣癥狀(如肌顫)消失、血液膽堿酯酶活性恢復至50％～60％以上。重復用藥有機磷殺蟲劑要48h才能完全排出體外，中毒劑量較大尤其是消化道或皮膚中毒清洗不徹底時存留時間更長。解毒劑作用時間較短，肟類復能劑血中半衰期1～2h，要維持其治療作用需要每2～4h給藥1次，故在中毒后至少24～48h內(nèi)存在“拉鋸戰(zhàn)”，必須重復給藥以鞏固療效，直至有機磷完全排出體外為止。但是要根據(jù)病情和藥物的半衰期給藥，不能定時地機械地重復同一劑量。輕、中度中毒如清洗徹底，首次給予足量，一般重復1～2次即可治愈；重度中毒首次足量給藥后30～60分鐘未出現(xiàn)上述藥物足量指征(如阿托品化)，可重復給藥至出現(xiàn)足量指征后改用維持劑量。綜合對癥支持清除毒源，防止毒物繼續(xù)吸收在整個救治過程中都要注意清除毒源，防止毒物繼續(xù)吸收，方法見上述清除毒物。清除體內(nèi)已吸收的有機磷毒物重度中毒者，尤其是就醫(yī)較遲、洗胃不徹底、吸收毒物較多者，活性炭血液灌流或換血可作輔助排毒措施。有機磷殺蟲劑多為脂溶性化合物，難溶于水，不易透過透析膜，特別是與蛋白質(zhì)(包括膽堿酯酶)結(jié)合后，更不易透過透析膜，故血液透析不能起到清除毒物的作用。炭罐血液灌流可以清除血液中游離的毒物或與蛋白質(zhì)結(jié)合的毒物，但不能清除已與紅細胞膜、神經(jīng)細胞突觸前后膜和神經(jīng)肌肉接頭等部位膽堿酯酶結(jié)合的有機磷毒物。有機磷中毒血液灌流的適應證為：服毒量較大，不能徹底洗胃，血中游離的有機磷化合物含量高，經(jīng)常規(guī)解毒治療效果較差者；嚴重中毒者原有肝功能不全時。血液灌流過程中，由于活性炭也可以吸附抗毒藥物，故要適當增加抗毒藥物的用量。維持呼吸功能對于嚴重中毒患者，維持呼吸功能為治療的主要措施之一。清理氣道，保持呼吸道通暢。有呼吸困難、紫紺時，立即吸氧。呼吸衰竭的處理早期的呼吸衰竭：原因可為中樞性呼吸抑制也可為外周性呼吸肌麻痹，常伴有意識不清，應給予足量的解毒劑，必要時進行機械通氣。病情反復，中毒反跳所致呼吸衰竭：多為服毒量較大、洗胃不徹底、解毒藥減量或停藥過早所致。除使用足量的解毒劑及機械通氣外，應注意繼續(xù)清除毒物，有可能時作血液毒物監(jiān)測。詳見下述中毒反跳的治療。中間綜合征所致呼吸衰竭：處理見下述中間綜合征的治療。鎮(zhèn)靜抗驚應早期使用地西泮(安定)。地西泮能間接抑制中樞ACh的釋放，并通過阻滯鈣通道抑制神經(jīng)末梢發(fā)放異常沖動，保護神經(jīng)肌肉接頭。有機磷中毒使用地西泮可起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌肉松弛、抗驚厥和保護心肌的作用。國外的研究結(jié)果顯示，地西泮可以改善中毒癥狀、提高實驗動物的LDs。，已將其列為常規(guī)治療藥物之一。國內(nèi)用于經(jīng)解毒治療后仍有煩躁不安、抽搐的患者，用法為10～20mg肌注或靜注，必要時可重復。注意用量過大或靜脈注射速度過快可產(chǎn)生呼吸抑制。不主張以苯巴比妥鈉作為抗驚藥。維持循環(huán)功能心搏停止按常規(guī)心肺腦復蘇處理。如停搏時間不長、復蘇措施正確，待解毒劑產(chǎn)生作用，中毒者仍可望恢復，因此輕易不要停止搶救。防治休克嚴重中毒合并休克的常見原因及其處理為：低血容量性休克中毒者由于嚴重的M樣癥狀如惡心、嘔吐、流涎、出汗，使機體喪失大量液體、血容量減少而導致休克。此型休克的處理為在抗毒治療的基礎上適當補充血容量，補液以晶體為主，兼顧膠體，同時根據(jù)血液酸堿平衡及電解質(zhì)濃度變化情況，給予糾酸補鉀。中毒性休克少數(shù)中毒患者，晚期由于有機磷所致血管運動中樞麻痹，血壓下降，發(fā)生難以逆轉(zhuǎn)的休克。除擴容外，應加強抗毒治療，糾正酸中毒及低鉀，適當應用血管活性藥物及進一步改善微循環(huán)的藥物(山莨菪堿、東莨菪堿等)或許能夠奏效。心源性休克臨床和病理資料提示，有機磷毒物可引起中毒性心肌病變，導致心肌收縮力減弱和冠狀動脈供血不足而繼發(fā)心泵衰竭，表現(xiàn)為第一心音減弱、心率加快、心律不齊、心電圖改變及心肌酶譜升高。多數(shù)病例并不嚴重，且可隨病情的減輕而逐漸恢復。但是，如并發(fā)嚴重缺氧、酸中毒及循環(huán)障礙，特別是嚴重心律不齊(尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速)時，可導致休克。此時，除上述各項治療外，應控制心律不齊，適當給予洋地黃類強心劑，并給予心肌營養(yǎng)藥，如ATP、輔酶A、極化液等。糾正心律紊亂中毒者出現(xiàn)心律紊亂，應立即采取下列措施：·立即實施心臟監(jiān)護，密切觀察心率、心律及血壓變化；·床旁描記常規(guī)12導聯(lián)心電圖，進一步分析心律紊亂類型；·采集血標本，測定電解質(zhì)含量并進行血氣分析。·有機磷殺蟲劑中毒常見的嚴重心律紊亂及其處理為：室性早搏——同時如有血鉀降低，可靜脈快速補鉀，方法為靜脈點滴液體中，每500ml加入10％氯化鉀10～20ml；如血鉀正常，可靜脈注射利多卡因或口服(清醒病人)慢心律，劑量按內(nèi)科常規(guī)用量。室性心動過速——如為低血鉀引起，首先給予靜脈快速補鉀，方法同前。血鉀正常者可靜脈注射利多卡因，劑量按內(nèi)科常規(guī)用量。經(jīng)上述處理仍存在室性心動過速，且已引起血流動力學變化、血壓下降者，速行同步電復律。扭轉(zhuǎn)型室性心動過速——為危重的心律紊亂，易轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澏劳?。首先根?jù)血鉀及血氣分析結(jié)果糾酸補鉀，給予天門冬氨酸鉀鎂，如未糾正，以異丙腎上腺素(500ml葡萄糖加1mg異丙腎上腺素)靜脈點滴將心率提高到100～120/min以上；如仍無效可用食管心房調(diào)搏將心率提高到100～120/min以上，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天，待QT間期恢復正常為止。心室顫動——按心肺復蘇處理。防治腦水腫有機磷對腦組織的毒性作用、低氧血癥及代謝性酸中毒均可影響腦血管的通透性和腦細胞的代謝，導致腦水腫。腦水腫的征象與一般臨床出現(xiàn)腦水腫的征象相同，即顱內(nèi)壓增高三主征：頭痛、嘔吐與視神經(jīng)乳頭水腫。有機磷中毒有下列表現(xiàn)時即可開始降顱壓治療：上述腦水腫的征象；長期昏迷；心肺復蘇后，呼吸、心跳已恢復，但仍昏迷。防治腦水腫的措施有：脫水利尿——昏迷超過數(shù)小時，即可給予利尿脫水，常選用20％甘露醇或25％山梨醇250ml快速靜脈滴注，15～30分鐘滴完，每6～8h1次?；蛩倌?0～40mg，靜脈注射，每天