終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療的護理一、前言終末期腎臟?。‥nd-StageRenalDisease,ESRD）是各種慢性腎臟疾病發(fā)展的最終階段，此時患者腎功能嚴重減退，無法維持機體正常的代謝和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，需要依賴腎臟替代治療維持生命。常規(guī)血液透析作為目前臨床應(yīng)用最廣泛的腎臟替代治療方式之一，通過半透膜原理清除體內(nèi)代謝廢物、多余水分和電解質(zhì)，有效緩解患者癥狀，延長生存期。然而，血液透析治療是一個長期、復(fù)雜的過程，患者在治療期間面臨著血管通路維護、并發(fā)癥預(yù)防、營養(yǎng)管理、心理調(diào)適等諸多問題，護理工作的質(zhì)量直接影響患者的治療效果、生活質(zhì)量和生存率。因此，建立科學(xué)、規(guī)范、系統(tǒng)的護理體系，為終末期腎臟病血液透析患者提供全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，是臨床護理工作的重要課題。本文檔將從疾病概述、臨床表現(xiàn)與診斷、護理評估、基礎(chǔ)護理、?？谱o理、用藥護理、并發(fā)癥預(yù)防與護理等方面，詳細闡述終末期腎臟病常規(guī)血液透析治療的護理要點，旨在為臨床護理人員提供實用的參考依據(jù)，促進護理質(zhì)量的持續(xù)改進。二、疾病概述（一）定義終末期腎臟病，又稱慢性腎衰竭尿毒癥期，是指各種慢性腎臟疾病持續(xù)x至腎功能不可逆減退，腎小球濾過率（GlomerularFiltrationRate,GFR）低于15ml/（min·1.73m2），并伴有一系列臨床癥狀和體征的綜合征。此時患者腎臟無法完成正常的生理功能，如排泄代謝廢物（如尿素氮、肌酐等）、調(diào)節(jié)水鹽電解質(zhì)平衡、維持酸堿平衡以及分泌促紅細胞生成素等，導(dǎo)致機體出現(xiàn)多系統(tǒng)功能紊亂，嚴重威脅患者生命健康。（二）病因終末期腎臟病的病因復(fù)雜多樣，不同地區(qū)和人群的病因構(gòu)成存在一定差異。在我國，常見的病因主要包括以下幾類：1.糖尿病腎?。弘S著糖尿病發(fā)病率的逐年升高，糖尿病腎病已成為我國終末期腎臟病的首要病因。長期高血糖狀態(tài)會損傷腎臟微血管，導(dǎo)致腎小球硬化、腎間質(zhì)纖維化，逐漸x為腎功能衰竭。2.高血壓腎損害：長期未控制的高血壓會使腎臟小動脈持續(xù)處于高壓狀態(tài)，引起腎小動脈硬化，腎小球缺血缺氧，進而導(dǎo)致腎功能逐漸減退。高血壓腎損害在終末期腎臟病病因中占比僅次于糖尿病腎病。3.慢性腎小球腎炎：是一組以腎小球病變?yōu)橹鞯穆匝装Y性疾病，如IgA腎病、膜性腎病、系膜增生性腎小球腎炎等。疾病遷延不愈，會導(dǎo)致腎小球結(jié)構(gòu)和功能破壞，最終發(fā)展為終末期腎臟病。4.多囊腎?。菏且环N遺傳性腎臟疾病，分為常染色體顯性遺傳和常染色體隱性遺傳兩種類型?；颊吣I臟內(nèi)形成多個囊腫，囊腫逐漸增大壓迫腎實質(zhì)，破壞腎臟結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腎功能進行性下降。5.其他病因：還包括狼瘡性腎炎、紫癜性腎炎、梗阻性腎病、藥物性腎損傷、慢性腎盂腎炎等。此外，隨著人口老齡化，老年腎臟退行性改變也成為終末期腎臟病的一個不可忽視的病因。（三）發(fā)病機制終末期腎臟病的發(fā)病機制復(fù)雜，涉及多種因素的相互作用，目前尚未完全闡明。主要的發(fā)病機制包括以下幾個方面：1.腎單位毀損與代償：各種病因引起的腎臟損傷首先導(dǎo)致部分腎單位受損、功能喪失。為了維持機體正常的生理功能，剩余的健存腎單位會出現(xiàn)代償性肥大，腎小球濾過率增加，腎小管重吸收和分泌功能增強。但長期的代償會導(dǎo)致健存腎單位過度負荷，加速其損傷和凋亡，形成“損傷-代償-進一步損傷”的惡性循環(huán)，最終導(dǎo)致大量腎單位毀損，腎功能進入不可逆減退階段。2.腎間質(zhì)纖維化：腎間質(zhì)纖維化是各種慢性腎臟疾病x至終末期腎臟病的共同病理特征。炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、細胞外基質(zhì)沉積等因素在腎間質(zhì)纖維化的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。腎臟損傷后，炎癥細胞浸潤釋放多種細胞因子和炎癥介質(zhì)，如轉(zhuǎn)化生長因子-β、腫瘤壞死因子-α等，促進腎間質(zhì)成纖維細胞活化、增殖，合成大量細胞外基質(zhì)。同時，細胞外基質(zhì)的降解減少，導(dǎo)致其在腎間質(zhì)內(nèi)大量沉積，取代正常腎間質(zhì)組織，影響腎臟的血液供應(yīng)和物質(zhì)交換，進一步加重腎功能損害。3.氧化應(yīng)激與脂質(zhì)代謝紊亂：慢性腎衰竭患者體內(nèi)氧化應(yīng)激水平升高，活性氧生成增加，抗氧化系統(tǒng)功能減弱，導(dǎo)致脂質(zhì)過氧化損傷，損傷細胞膜、蛋白質(zhì)和核酸，加重腎臟組織損傷。同時，患者常伴有脂質(zhì)代謝紊亂，表現(xiàn)為高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥等。脂質(zhì)代謝紊亂不僅會促進動脈粥樣硬化的發(fā)生，還會直接損傷腎臟細胞，加速腎纖維化進程。4.血管內(nèi)皮功能障礙：腎臟是一個富含血管的器官，血管內(nèi)皮功能障礙在終末期腎臟病的發(fā)病中具有重要意義。腎臟損傷后，血管內(nèi)皮細胞受損，釋放一氧化氮減少，內(nèi)皮素-1等縮血管物質(zhì)增加，導(dǎo)致腎血管收縮，腎血流量減少，腎小球濾過率下降。同時，血管內(nèi)皮功能障礙還會促進血小板聚集、血栓形成，進一步加重腎臟缺血缺氧。（四）流行病學(xué)特點隨著全球人口老齡化、生活方式改變以及糖尿病、高血壓等慢性疾病發(fā)病率的升高，終末期腎臟病的發(fā)病率和患病率呈逐年上升趨勢。根據(jù)國際腎臟病學(xué)會的數(shù)據(jù)，全球終末期腎臟病患者人數(shù)已超過700萬，且每年以8%~10%的速度增長。在我國，終末期腎臟病的患病率約為100~150人/百萬人口，每年新增患者約12~15萬人。從病因構(gòu)成來看，我國終末期腎臟病患者中，糖尿病腎病占比最高，約為35%~40%；其次是高血壓腎損害，占比約為20%~25%；慢性腎小球腎炎占比約為15%~20%，近年來其占比呈下降趨勢；多囊腎病及其他病因占比約為15%~20%。從年齡分布來看，終末期腎臟病患者以中老年人為主，60歲以上患者占比超過50%。隨著糖尿病、高血壓發(fā)病年齡的年輕化，終末期腎臟病患者也呈現(xiàn)出一定的年輕化趨勢。性別方面，男性患者略多于女性，男女比例約為1.2:1。地域分布上，我國終末期腎臟病患者呈現(xiàn)出東高西低的特點，經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的發(fā)病率和患病率高于經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，這可能與經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)人口老齡化程度高、生活方式不健康、醫(yī)療條件好導(dǎo)致診斷率高等因素有關(guān)。三、臨床表現(xiàn)與診斷（一）癥狀終末期腎臟病患者的癥狀復(fù)雜多樣，累及全身多個系統(tǒng)，具體表現(xiàn)如下：1.消化系統(tǒng)癥狀：是終末期腎臟病患者最常見的早期癥狀之一，主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。嚴重時可出現(xiàn)消化道出血，如嘔血、黑便等。這主要是由于體內(nèi)代謝廢物蓄積，刺激胃腸道黏膜，以及胃腸道蠕動功能紊亂等因素引起。2.心血管系統(tǒng)癥狀：是終末期腎臟病患者死亡的首要原因，主要表現(xiàn)為高血壓、心力衰竭、心律失常、冠心病等。高血壓多為容量依賴性和腎素依賴性，難以控制；心力衰竭表現(xiàn)為活動后氣短、呼吸困難、端坐呼吸、下肢水腫等；心律失?？捎呻娊赓|(zhì)紊亂（如高鉀血癥、低鉀血癥）、心肌缺血等引起；冠心病表現(xiàn)為胸痛、胸悶等癥狀。3.血液系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為腎性貧血和出血傾向。腎性貧血是由于腎臟分泌促紅細胞生成素減少，以及鐵缺乏、營養(yǎng)不良、慢性炎癥等因素引起，患者表現(xiàn)為乏力、頭暈、面色蒼白、心悸等；出血傾向表現(xiàn)為皮膚黏膜瘀斑、鼻出血、牙齦出血等，嚴重時可出現(xiàn)腦出血。這主要是由于血小板功能異常、凝血因子缺乏等因素引起。4.神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：分為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為注意力不集中、記憶力減退、失眠、煩躁、抑郁等，嚴重時可出現(xiàn)意識障礙、抽搐、昏迷等尿毒癥腦病表現(xiàn)；周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀表現(xiàn)為肢體麻木、疼痛、燒灼感、感覺異常等，以下肢多見。5.骨骼肌肉系統(tǒng)癥狀：主要表現(xiàn)為腎性骨病和肌肉萎縮。腎性骨病是由于鈣磷代謝紊亂、維生素D代謝異常等因素引起，患者表現(xiàn)為骨骼疼痛、關(guān)節(jié)疼痛、肢體無力、易骨折等；肌肉萎縮是由于營養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)攝入不足、活動量減少等因素引起，患者表現(xiàn)為肌肉量減少、肌力下降。6.皮膚癥狀：主要表現(xiàn)為皮膚瘙癢、干燥、脫屑、色素沉著等。皮膚瘙癢是終末期腎臟病患者最困擾的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，其發(fā)生與體內(nèi)尿素霜沉積、鈣磷代謝紊亂、皮膚干燥等因素有關(guān)。7.呼吸系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)尿毒癥肺炎、肺水腫、胸腔積液等。尿毒癥肺炎表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、呼吸困難等，胸片可見肺門陰影擴大、肺紋理增多；肺水腫表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰等；胸腔積液多為雙側(cè)少量至中等量積液，表現(xiàn)為胸悶、氣短等。（二）體征終末期腎臟病患者的體征與癥狀密切相關(guān)，主要包括以下幾個方面：1.一般情況：患者可出現(xiàn)面色蒼白、精神萎靡、乏力、消瘦等貧血和營養(yǎng)不良的體征。2.心血管系統(tǒng)體征：血壓升高，可聞及心臟雜音、奔馬律等；心力衰竭時可出現(xiàn)雙肺濕啰音、下肢凹陷性水腫；心律失常時可聞及心律不齊。3.消化系統(tǒng)體征：腹部壓痛、腹脹，嚴重時可出現(xiàn)腹部膨??；消化道出血時可出現(xiàn)嘔血、黑便等體征。4.神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識模糊、嗜睡、煩躁不安等意識障礙體征；肢體感覺減退、肌力下降、腱反射減弱或消失等周圍神經(jīng)系統(tǒng)體征。5.骨骼肌肉系統(tǒng)體征：骨骼壓痛、關(guān)節(jié)畸形、活動受限等腎性骨病體征；肌肉萎縮、肌張力降低等肌肉病變體征。6.皮膚體征：皮膚干燥、脫屑、色素沉著，可見尿素霜沉積（多見于面部、頸部、胸部等部位）；皮膚瘙癢時可見抓痕、皮膚破損等。7.其他體征：部分患者可出現(xiàn)水腫，表現(xiàn)為眼瞼水腫、下肢水腫，嚴重時可出現(xiàn)全身性水腫；合并感染時可出現(xiàn)發(fā)熱、*局部紅腫熱痛等體征。（三）診斷方法終末期腎臟病的診斷主要依據(jù)患者的病史、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和影像學(xué)檢查等進行綜合判斷，具體診斷方法如下：1.病史采集：詳細詢問患者的既往病史，如糖尿病、高血壓、慢性腎小球腎炎等慢性疾病史；詢問腎臟疾病的發(fā)病時間、病程x、治療情況等；詢問患者是否有藥物過敏史、手術(shù)史等。2.臨床表現(xiàn)：根據(jù)患者出現(xiàn)的消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)癥狀和體征，初步判斷患者可能存在腎功能損害。3.實驗室檢查：是診斷終末期腎臟病的重要依據(jù)，主要包括以下檢查項目：（1）腎功能檢查：腎小球濾過率（GFR）是評估腎功能的金標準，當GFR低于15ml/（min·1.73m2）時，即可診斷為終末期腎臟病。常用的估算GFR的公式有MDRD公式和CKD-EPI公式。此外，血肌酐、血尿素氮也是反映腎功能的重要指標，終末期腎臟病患者血肌酐和血尿素氮水平明顯升高。（2）電解質(zhì)和酸堿平衡檢查：終末期腎臟病患者常出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，如高鉀血癥、高磷血癥、低鈣血癥等；同時可出現(xiàn)代謝性酸中毒，表現(xiàn)為血pH值降低、碳酸氫根離子濃度降低。（3）血常規(guī)檢查：腎性貧血是終末期腎臟病的常見并發(fā)癥，血常規(guī)檢查可見血紅蛋白水平降低，紅細胞計數(shù)減少，紅細胞壓積降低。（4）尿常規(guī)檢查：可見尿蛋白陽性、尿潛血陽性、尿比重降低、尿沉渣異常等，提示腎臟存在損傷。（5）其他實驗室檢查：如血清白蛋白、血脂、血糖等檢查，可了解患者的營養(yǎng)狀況、是否合并糖尿病、脂質(zhì)代謝紊亂等。4.影像學(xué)檢查：（1）腎臟超聲檢查：是最常用的影像學(xué)檢查方法，可了解腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。終末期腎臟病患者腎臟體積縮小，腎實質(zhì)變薄，腎內(nèi)結(jié)構(gòu)紊亂。（2）CT檢查：可更詳細地了解腎臟的結(jié)構(gòu)和病變情況，如是否存在腎囊腫、腫瘤、結(jié)石等，但不作為常規(guī)檢查項目。（3）X線檢查：可了解骨骼情況，判斷是否存在腎性骨病，如骨質(zhì)疏松、骨硬化等。5.其他檢查：如腎穿刺活檢，對于病因不明的慢性腎臟疾病患者，可通過腎穿刺活檢明確病理診斷，但終末期腎臟病患者腎臟體積明顯縮小，腎穿刺活檢的風(fēng)險較高，一般不作為常規(guī)檢查。四、護理評估（一）健康史護理人員在對終末期腎臟病血液透析患者進行護理評估時，首先要詳細采集患者的健康史，包括以下內(nèi)容：1.既往疾病史：詢問患者是否患有糖尿病、高血壓、慢性腎小球腎炎、多囊腎病等慢性疾病，了解疾病的診斷時間、治療方案、病情控制情況等。例如，糖尿病患者要詢問糖尿病的類型、病程、血糖控制水平、是否出現(xiàn)過糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等并發(fā)癥；高血壓患者要詢問高血壓的病程、血壓控制范圍、使用的降壓藥物種類和劑量等。2.腎臟疾病史：了解患者腎臟疾病的發(fā)病原因、發(fā)病時間、病程x情況、既往治療措施（如藥物治療、腹膜透析等）及治療效果。詢問患者是否有腎臟手術(shù)史、腎移植史等。3.透析治療史：對于已開始血液透析治療的患者，要詢問透析開始時間、透析頻率、透析時長、透析器類型、血管通路類型（如自體動靜脈內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管等）、透析過程中是否出現(xiàn)過不良反應(yīng)（如低血壓、肌肉痙攣、惡心嘔吐等）及處理情況。4.用藥史：詳細詢問患者目前使用的藥物名稱、劑量、用法、用藥時間及藥物過敏史。特別是與腎臟疾病相關(guān)的藥物，如降壓藥、降糖藥、促紅細胞生成素、鐵劑、鈣劑、活性維生素D等，要了解其療效和不良反應(yīng)。5.個人史和家族史：詢問患者的生活習(xí)慣，如吸煙史、飲酒史、飲食習(xí)慣、作息規(guī)律、運動量等；了解患者的職業(yè)情況，是否長期接觸有害物質(zhì)；詢問家族中是否有腎臟疾病、糖尿病、高血壓等遺傳性疾病史。（二）身體狀況對患者的身體狀況進行全面評估，是制定護理計劃的重要依據(jù)，主要包括以下方面：1.生命體征：監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。體溫升高可能提示感染；脈搏和呼吸異?？赡芘c心血管系統(tǒng)或呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥有關(guān)；血壓升高或降低均需引起重視，高血壓可能增加心血管事件風(fēng)險，低血壓可能與透析中脫水過多、心功能不全等有關(guān)。2.意識狀態(tài)：觀察患者的意識是否清醒，精神狀態(tài)如何，有無注意力不集中、記憶力減退、煩躁、嗜睡等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。意識狀態(tài)的改變可能提示尿毒癥腦病或電解質(zhì)紊亂等。3.皮膚狀況：檢查患者皮膚的顏色、溫度、濕度、彈性，有無干燥、脫屑、色素沉著、尿素霜沉積、瘙癢、抓痕、皮膚破損等。皮膚狀況可反映患者的營養(yǎng)狀況和腎功能損害程度。4.水腫情況：觀察患者是否有水腫，水腫的部位、程度（輕度、中度、重度）、是否為凹陷性水腫。水腫常見于眼瞼、下肢，嚴重時可出現(xiàn)全身性水腫，提示患者體內(nèi)水鈉潴留。5.心血管系統(tǒng)狀況：聽診心臟有無雜音、奔馬律，心率、心律是否正常；檢查有無頸靜脈怒張、肝頸靜脈回流征陽性等心力衰竭體征；觸摸足背動脈搏動是否減弱或消失，判斷下肢血液循環(huán)情況。6.呼吸系統(tǒng)狀況：觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度，有無呼吸困難、咳嗽、咳痰等癥狀；聽診肺部有無濕啰音、哮鳴音等，判斷是否存在肺部感染、肺水腫等并發(fā)癥。7.消化系統(tǒng)狀況：檢查腹部有無壓痛、腹脹，腸鳴音是否正常；詢問患者有無食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等癥狀，判斷消化系統(tǒng)功能是否正常。8.骨骼肌肉系統(tǒng)狀況：檢查患者骨骼有無壓痛、畸形，關(guān)節(jié)活動是否受限；觀察肌肉有無萎縮，肌力是否正常，判斷是否存在腎性骨病和肌肉病變。9.血管通路狀況：對于血液透析患者，血管通路是其生命線，必須重點評估。評估自體動靜脈內(nèi)瘺時，要檢查內(nèi)瘺的震顫和雜音是否存在，內(nèi)瘺血管有無紅腫、疼痛、狹窄、血栓形成等；評估中心靜脈導(dǎo)管時，要檢查導(dǎo)管固定是否牢固，有無脫出、移位，穿刺部位有無紅腫、滲液、感染等。（三）心理社會狀況終末期腎臟病血液透析患者由于長期患病、治療過程復(fù)雜、經(jīng)濟負擔重等因素，容易出現(xiàn)各種心理問題，同時其社會支持系統(tǒng)也會對患者的治療和康復(fù)產(chǎn)生重要影響。因此，護理人員要重視對患者心理社會狀況的評估：1.心理狀態(tài)：評估患者的情緒狀態(tài)，是否存在焦慮、抑郁、恐懼、絕望等負面情緒。焦慮和抑郁是透析患者最常見的心理問題，患者可能擔心治療效果、疾病預(yù)后、家庭負擔等?？謶智榫w可能與透析過程中的不良反應(yīng)、疼痛等有關(guān)。絕望情緒則可能出現(xiàn)在疾病晚期或治療效果不佳的患者中。2.認知水平：評估患者對疾病和透析治療的認知程度，是否了解疾病的病因、發(fā)展過程、治療方法和注意事項。認知水平較低的患者可能難以配合治療和護理，需要加強健康宣教。3.應(yīng)對方式：了解患者面對疾病和治療壓力時所采取的應(yīng)對方式，是積極應(yīng)對還是消極應(yīng)對。積極應(yīng)對的患者能夠主動配合治療，尋求支持和幫助；消極應(yīng)對的患者則可能出現(xiàn)逃避治療、不遵醫(yī)囑等行為。4.社會支持系統(tǒng)：評估患者的家庭支持情況，如家人對患者的關(guān)心程度、照顧能力、經(jīng)濟支持能力等；評估患者的社會支持網(wǎng)絡(luò)，如朋友、同事、社區(qū)組織等是否能給予患者支持和幫助。良好的社會支持系統(tǒng)能夠幫助患者緩解心理壓力，提高治療依從性。5.經(jīng)濟狀況：了解患者的家庭經(jīng)濟狀況，是否能夠承擔長期血液透析治療的費用。經(jīng)濟負擔過重可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒，甚至影響治療的連續(xù)性。五、基礎(chǔ)護理措施（一）環(huán)境管理為終末期腎臟病血液透析患者創(chuàng)造一個舒適、安全、整潔的治療和休養(yǎng)環(huán)境，對提高患者的治療效果和生活質(zhì)量具有重要意義。環(huán)境管理主要包括以下方面：1.透析室環(huán)境管理：透析室應(yīng)保持清潔、整齊、通風(fēng)良好，溫度控制在22~24℃，濕度控制在50%~60%。定期對透析室進行空氣消毒，每日開窗通風(fēng)2~3次，每次30~60分鐘；每周用含氯消毒劑擦拭地面、墻壁、儀器設(shè)備表面等，定期進行空氣培養(yǎng)，確保透析室空氣質(zhì)量符合要求。透析室應(yīng)劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。2.病房環(huán)境管理：對于需要住院治療的患者，病房環(huán)境應(yīng)保持安靜、舒適，光線充足。定期更換床單、被套、枕套，保持床單位整潔。病房內(nèi)物品擺放整齊，通道暢通，避免患者跌倒。根據(jù)患者的需求，適當調(diào)節(jié)病房溫度和濕度，營造良好的休養(yǎng)氛圍。3.安全管理：透析室和病房內(nèi)要配備必要的急救設(shè)備和藥品，如除顫儀、心電監(jiān)護儀、急救藥品等，并定期檢查和維護，確保設(shè)備完好、藥品在有效期內(nèi)。地面應(yīng)保持干燥，防止患者滑倒；走廊、衛(wèi)生間應(yīng)安裝扶手，方便患者行走和如廁。對于意識障礙或行動不便的患者，要采取適當?shù)姆雷o措施，如使用床欄、專人陪護等，防止意外發(fā)生。（二）飲食護理飲食護理是終末期腎臟病血液透析患者護理的重要組成部分，合理的飲食能夠減輕腎臟負擔，維持患者的營養(yǎng)平衡，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。飲食護理應(yīng)遵循以下原則：1.優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食：血液透析患者由于透析過程中會丟失一部分蛋白質(zhì)，因此需要適當增加蛋白質(zhì)的攝入量，但應(yīng)選擇優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)，如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚肉等，以提高蛋白質(zhì)的利用率。蛋白質(zhì)的攝入量一般為1.0~1.2g/（kg·d），具體可根據(jù)患者的體重、透析頻率、營養(yǎng)狀況等進行調(diào)整。2.控制水鈉攝入：血液透析患者腎臟排水排鈉功能減退，容易出現(xiàn)水鈉潴留，導(dǎo)致高血壓、心力衰竭等并發(fā)癥。因此，要嚴格控制患者的水鈉攝入。每日飲水量應(yīng)根據(jù)患者的尿量、透析超濾量、水腫情況等確定，一般為前一日尿量加500~700ml。食鹽攝入量應(yīng)控制在3~5g/d，避免食用咸菜、腌制品、加工食品等高鹽食物。3.控制鉀攝入：終末期腎臟病患者腎臟排鉀能力下降，容易出現(xiàn)高鉀血癥，嚴重時可危及生命。因此，要限制患者鉀的攝入。避免食用香蕉、橙子、柚子、土豆、紅薯、蘑菇、菠菜、木耳等高鉀食物。烹飪時可將蔬菜切小塊后焯水再烹飪，以減少鉀的含量。定期監(jiān)測血鉀水平，根據(jù)血鉀結(jié)果調(diào)整飲食。4.控制磷攝入：高磷血癥是終末期腎臟病患者常見的并發(fā)癥之一，可導(dǎo)致腎性骨病、心血管疾病等。因此，要控制患者磷的攝入。避免食用動物內(nèi)臟、海鮮、堅果、奶制品、豆制品等高磷食物。同時，遵醫(yī)囑服用磷結(jié)合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣等，在進餐時服用，以減少腸道對磷的吸收。定期監(jiān)測血磷水平，根據(jù)血磷結(jié)果調(diào)整飲食和藥物劑量。5.保證充足的熱量攝入：為了滿足患者的能量需求，防止蛋白質(zhì)分解，應(yīng)保證患者充足的熱量攝入。熱量主要來源于碳水化合物和脂肪，碳水化合物可選擇米飯、面條、饅頭等主食；脂肪應(yīng)選擇不飽和脂肪酸，如植物油、魚油等，避免食用動物脂肪。熱量的攝入量一般為30~35kcal/（kg·d）。6.補充維生素和礦物質(zhì)：血液透析患者容易出現(xiàn)維生素和礦物質(zhì)缺乏，應(yīng)適當補充。維生素主要補充水溶性維生素，如維生素B族、維生素C等，可通過食用新鮮水果、蔬菜等獲取，但要注意選擇低鉀水果和蔬菜。礦物質(zhì)方面，要注意補充鐵、鋅等，可遵醫(yī)囑服用鐵劑、鋅劑等。7.飲食指導(dǎo)：護理人員應(yīng)根據(jù)患者的具體情況，制定個性化的飲食方案，并向患者和家屬進行詳細的飲食指導(dǎo)，講解飲食治療的重要性和具體要求。定期評估患者的飲食依從性和營養(yǎng)狀況，及時調(diào)整飲食方案。（三）休息與活動指導(dǎo)合理的休息與活動能夠改善終末期腎臟病血液透析患者的身體狀況，提高生活質(zhì)量，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情、體力狀況等，給予適當?shù)男菹⑴c活動指導(dǎo)：1.休息指導(dǎo)：患者應(yīng)保證充足的睡眠，每日睡眠時間不少于8小時。透析前后應(yīng)適當休息，避免過度勞累。對于病情較重、體力較弱的患者，應(yīng)增加臥床休息時間，減少活動量。休息時應(yīng)采取舒適的體位，避免長時間保持同一姿勢，防止壓瘡的發(fā)生。2.活動指導(dǎo)：根據(jù)患者的體力狀況和透析情況，制定個性化的活動計劃。在透析初期，患者體力較弱，可進行輕微的活動，如床上翻身、四肢活動等；隨著體力的恢復(fù)，可逐漸增加活動量，如室內(nèi)散步、慢跑、太極拳等?；顒訌姸葢?yīng)適中，以患者不感到疲勞為宜，避免劇烈運動?；顒訒r間應(yīng)選擇在透析后24小時，此時患者體力相對較好，避免在透析前或透析過程中進行劇烈活動。3.運動注意事項：運動前應(yīng)進行適當?shù)臒嵘磉\動，運動后應(yīng)進行放松運動，避免突然停止運動導(dǎo)致頭暈、乏力等不適。運動過程中要密切觀察患者的生命體征和病情變化，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、頭暈、乏力等癥狀，應(yīng)立即停止運動，并采取相應(yīng)的措施。對于有心血管疾病、骨質(zhì)疏松等并發(fā)癥的患者，應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行運動。4.日常生活指導(dǎo)：指導(dǎo)患者在日常生活中注意勞逸結(jié)合，避免過度勞累。進行日常生活活動時，如穿衣、洗漱、進食等，應(yīng)盡量獨立完成，以提高生活自理能力。避免長時間站立或坐著，適當進行肢體活動，促進血液循環(huán)。（四）病情監(jiān)測密切監(jiān)測終末期腎臟病血液透析患者的病情變化，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應(yīng)的措施，是保證患者治療安全和效果的重要環(huán)節(jié)。病情監(jiān)測主要包括以下方面：1.生命體征監(jiān)測：透析前、透析中、透析后應(yīng)定期監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓。透析中每30~60分鐘監(jiān)測一次血壓，發(fā)現(xiàn)血壓異常及時調(diào)整透析方案或給予相應(yīng)的治療。2.體重監(jiān)測：每日監(jiān)測患者的體重，透析前后也應(yīng)監(jiān)測體重，以評估患者的水鈉潴留情況和透析超濾效果。體重增長過快提示患者水鈉攝入過多，應(yīng)加強飲食指導(dǎo)和調(diào)整透析超濾量。3.實驗室指標監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、酸堿平衡、血脂、血糖等實驗室指標。血常規(guī)主要監(jiān)測血紅蛋白水平，評估腎性貧血的治療效果；腎功能主要監(jiān)測血肌酐、血尿素氮、GFR等，評估腎功能變化情況；電解質(zhì)主要監(jiān)測血鉀、血磷、血鈣等，預(yù)防電解質(zhì)紊亂；酸堿平衡主要監(jiān)測血pH值、碳酸氫根離子濃度，預(yù)防代謝性酸中毒。根據(jù)實驗室指標結(jié)果，及時調(diào)整治療方案和護理措施。4.癥狀和體征監(jiān)測：密切觀察患者的癥狀和體征變化，如有無惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀；有無胸痛、胸悶、氣短、呼吸困難等心血管系統(tǒng)癥狀；有無頭暈、頭痛、意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；有無皮膚瘙癢、水腫、出血等癥狀。發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進行處理。5.血管通路監(jiān)測：定期監(jiān)測患者血管通路的情況，如自體動靜脈內(nèi)瘺的震顫和雜音、中心靜脈導(dǎo)管的固定情況和穿刺部位情況等。發(fā)現(xiàn)血管通路異常，如震顫和雜音減弱或消失、穿刺部位紅腫、滲液等，應(yīng)及時處理，確保血管通路通暢。六、?？谱o理措施（一）血管通路護理血管通路是終末期腎臟病血液透析患者進行透析治療的生命線，其功能好壞直接影響透析效果和患者的生命安全。因此，血管通路護理是血液透析?？谱o理的重點內(nèi)容，主要包括以下方面：1.自體動靜脈內(nèi)瘺護理：（1）術(shù)前護理：向患者和家屬講解自體動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)的目的、方法、注意事項等，緩解患者的緊張情緒。協(xié)助患者完成術(shù)前檢查，如血常規(guī)、凝血功能、血管超聲等，評估血管條件。術(shù)前指導(dǎo)患者保護術(shù)側(cè)肢體，避免在術(shù)側(cè)肢體測量血壓、抽血、輸液等，保持術(shù)側(cè)肢體清潔。（2）術(shù)后護理：術(shù)后密切觀察患者術(shù)側(cè)肢體的血液循環(huán)情況，如皮膚溫度、顏色、感覺、腫脹程度等，有無出血、血腫等并發(fā)癥。術(shù)后24小時內(nèi)可適當抬高術(shù)側(cè)肢體，促進靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后3~5天開始進行內(nèi)瘺功能鍛煉，如握球運動，每次10~15分鐘，每日3~4次，以促進內(nèi)瘺成熟。術(shù)后每周更換敷料2~3次，保持傷口清潔干燥，防止感染。指導(dǎo)患者自我監(jiān)測內(nèi)瘺的震顫和雜音，每日早晚各一次，發(fā)現(xiàn)異常及時就醫(yī)。（3）成熟后護理：內(nèi)瘺成熟一般需要4~8周，成熟后即可用于血液透析治療。透析前應(yīng)清潔內(nèi)瘺部位皮膚，避免使用刺激性強的肥皂或沐浴露。透析時嚴格執(zhí)行無菌操作，穿刺時采用繩梯式或紐扣式穿刺法，避免在同一部位反復(fù)穿刺，以延長內(nèi)瘺的使用壽命。透析后用無菌紗布壓迫穿刺部位15~20分鐘，壓迫力度以不出血且能觸及內(nèi)瘺震顫為宜，避免壓迫過緊導(dǎo)致內(nèi)瘺堵塞。透析后24小時內(nèi)避免內(nèi)瘺部位接觸水，保持穿刺部位清潔干燥，防止感染。指導(dǎo)患者日常保護內(nèi)瘺，避免穿緊袖口的衣服，避免在內(nèi)瘺側(cè)肢體提重物、測量血壓、抽血等。2.中心靜脈導(dǎo)管護理：（1）導(dǎo)管固定：確保中心靜脈導(dǎo)管固定牢固，避免導(dǎo)管脫出或移位。每日檢查導(dǎo)管固定情況，如有松動及時更換敷料并重新固定。（2）敷料更換：每周更換敷料2~3次，如敷料潮濕、污染或松動應(yīng)及時更換。更換敷料時嚴格執(zhí)行無菌操作，先去除舊敷料，用碘伏消毒穿刺部位及導(dǎo)管周圍皮膚，消毒范圍以穿刺點為中心，直徑不少于10-，待碘伏干燥后貼上無菌透明敷料。（3）導(dǎo)管沖洗：每次透析前后均需用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，透析后用肝素鹽水封管，以防止導(dǎo)管內(nèi)血栓形成。沖洗導(dǎo)管時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，避免空氣栓塞。（4）病情觀察：密切觀察穿刺部位有無紅腫、滲液、疼痛等感染跡象，如有異常及時報告醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理。觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)等全身感染癥狀，定期進行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)和血液培養(yǎng)，預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染。（5）日常護理：指導(dǎo)患者保持導(dǎo)管部位清潔干燥，避免劇烈運動，防止導(dǎo)管脫出。洗澡時應(yīng)使用防水敷料保護導(dǎo)管，避免導(dǎo)管接觸水。（二）疼痛管理終末期腎臟病血液透析患者可能會出現(xiàn)各種原因引起的疼痛，如腎性骨病引起的骨骼關(guān)節(jié)疼痛、血管通路穿刺引起的疼痛、并發(fā)癥引起的疼痛等。疼痛不僅會影響患者的生活質(zhì)量，還會加重患者的心理負擔。因此，護理人員應(yīng)重視患者的疼痛管理，采取有效的措施緩解疼痛：1.疼痛評估：采用疼痛評估x，如數(shù)字評分法（NRS）、面部表情評分法等，定期評估患者的疼痛程度、性質(zhì)、部位、持續(xù)時間、誘發(fā)因素和緩解因素等。記錄疼痛評估結(jié)果，為制定疼痛管理方案提供依據(jù)。2.非藥物止痛措施：（1）心理護理：與患者進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，給予心理支持和安慰。指導(dǎo)患者采用放松技巧，如深呼吸、冥想、聽音樂等，緩解疼痛帶來的緊張和焦慮情緒。（2）物理治療：根據(jù)疼痛的部位和性質(zhì)，采用適當?shù)奈锢碇委煼椒?，如熱敷、冷敷、按摩、針灸等，緩解疼痛。例如，對于骨骼關(guān)節(jié)疼痛，可采用熱敷的方法促進*局部血液循環(huán)，減輕疼痛；對于穿刺部位疼痛，可采用冷敷的方法減輕*局部腫脹和疼痛。（3）體位調(diào)整：協(xié)助患者采取舒適的體位，避免疼痛部位受壓，減輕疼痛。例如，對于腰痛患者，可適當抬高床頭，減輕腰部壓力。3.藥物止痛措施：對于疼痛程度較重的患者，可遵醫(yī)囑給予止痛藥物治療。常用的止痛藥物包括非甾體類抗炎藥、阿片類鎮(zhèn)痛藥等。使用止痛藥物時，應(yīng)嚴格按照醫(yī)囑的劑量和用法給藥，密切觀察藥物的療效和不良反應(yīng)。非甾體類抗炎藥可能會加重腎臟損害，應(yīng)謹慎使用；阿片類鎮(zhèn)痛藥可能會引起惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等不良反應(yīng)，應(yīng)密切觀察。（三）康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練對于終末期腎臟病血液透析患者改善身體功能、提高生活質(zhì)量、增強自信心具有重要意義。護理人員應(yīng)根據(jù)患者的病情、體力狀況、透析情況等，制定個性化的康復(fù)訓(xùn)練計劃，并給予指導(dǎo)：1.康復(fù)訓(xùn)練的目標：改善患者的心肺功能、肌肉力量、耐力和柔韌性；提高患者的生活自理能力和活動能力；預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、心血管疾病等；改善患者的心理狀態(tài)，增強自信心。2.康復(fù)訓(xùn)練的內(nèi)容：（1）有氧運動：如散步、慢跑、游泳、騎自行車等，可改善患者的心肺功能和耐力。運動強度應(yīng)適中，以患者心率控制在（220-年齡）×（60%~70%）為宜，運動時間每次30~60分鐘，每周3~5次。（2）力量訓(xùn)練：如舉重、俯臥撐、仰臥起坐等，可增強患者的肌肉力量。力量訓(xùn)練應(yīng)從低負荷開始，逐漸增加負荷，每個動作重復(fù)10~15次，每周2~3次。訓(xùn)練時應(yīng)注意保護關(guān)節(jié)，避免受傷。（3）柔韌性訓(xùn)練：如瑜伽、太極拳等，可改善患者的柔韌性和關(guān)節(jié)活動度。柔韌性訓(xùn)練應(yīng)在溫暖的環(huán)境下進行，每個動作保持10~30秒，重復(fù)2~3次，每周3~5次。3.康復(fù)訓(xùn)練的注意事項：（1）康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)在醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，根據(jù)患者的病情和體力狀況調(diào)整訓(xùn)練計劃。（2）訓(xùn)練前應(yīng)進行適當?shù)臒嵘磉\動，訓(xùn)練后應(yīng)進行放松運動，避免突然開始或停止運動。（3）訓(xùn)練過程中應(yīng)密切觀察患者的生命體征和病情變化，如出現(xiàn)胸痛、呼吸困難、頭暈、乏力等癥狀，應(yīng)立即停止訓(xùn)練，并采取相應(yīng)的措施。（4）避免在透析前或透析過程中進行劇烈的康復(fù)訓(xùn)練，以免影響透析效果或引起不適。（5）鼓勵患者家屬參與康復(fù)訓(xùn)練過程，給予患者支持和鼓勵，提高患者的訓(xùn)練依從性。七、用藥護理（一）常用藥物終末期腎臟病血液透析患者由于存在多系統(tǒng)并發(fā)癥，需要使用多種藥物進行治療，常用的藥物包括以下幾類：1.降壓藥物：如血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、鈣通道阻滯劑（CCB）、β受體阻滯劑、利尿劑等。用于控制患者的高血壓，減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。2.糾正貧血藥物：如促紅細胞生成素（EPO）、鐵劑（如硫酸亞鐵、琥珀酸亞鐵、右旋糖酐鐵等）、維生素B12、葉酸等。用于治療腎性貧血，改善患者的貧血癥狀。3.糾正鈣磷代謝紊亂藥物：如鈣劑（如碳酸鈣、醋酸鈣等）、活性維生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇等）、磷結(jié)合劑（如司維拉姆、碳酸鑭等）。用于控制血磷、血鈣水平，預(yù)防腎性骨病的發(fā)生。4.改善營養(yǎng)狀況藥物：如必需氨基酸、復(fù)方α-酮酸片等。用于補充患者體內(nèi)缺乏的氨基酸，改善營養(yǎng)狀況，減輕腎臟負擔。5.其他藥物：如降糖藥物（用于糖尿病腎病患者控制血糖）、抗感染藥物（用于治療各種感染）、止痛藥物（用于緩解患者疼痛）等。（二）藥物作用與用法用量1.降壓藥物：（1）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：如依那普利，作用是抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶的活性，減少血管緊張素Ⅱ的生成，從而擴張血管，降低血壓。用法用量：口服，初始劑量為5mg，每日1次，根據(jù)血壓情況逐漸調(diào)整劑量，最大劑量為20mg/d。（2）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）：如氯沙坦，作用是阻斷血管緊張素Ⅱ與受體的結(jié)合，抑制血管收縮，降低血壓。用法用量：口服，初始劑量為50mg，每日1次，根據(jù)血壓情況可調(diào)整至100mg/d。（3）鈣通道阻滯劑（CCB）：如硝苯地平控釋片，作用是阻滯鈣離子內(nèi)流，使血管平滑肌松弛，降低外周血管阻力，從而降低血壓。用法用量：口服，每次30mg，每日1次。（4）β受體阻滯劑：如美托洛爾，作用是減慢心率，降低心肌收縮力，減少心輸出量，從而降低血壓。用法用量：口服，初始劑量為25mg，每日2次，根據(jù)血壓情況逐漸調(diào)整劑量。（5）利尿劑：如呋塞米，作用是促進體內(nèi)多余水分和電解質(zhì)的排出，減輕水鈉潴留，降低血壓。用法用量：口服或靜脈注射，劑量根據(jù)患者的水腫情況和腎功能狀況確定。2.糾正貧血藥物：（1）促紅細胞生成素（EPO）：作用是刺激骨髓造血干細胞增殖分化，促進紅細胞生成。用法用量：皮下注射或靜脈注射，初始劑量為每周80~120U/kg，分2~3次給藥，根據(jù)血紅蛋白水平調(diào)整劑量，目標血紅蛋白水平為110~120g/L。（2）鐵劑：①硫酸亞鐵：作用是補充鐵元素，參與血紅蛋白的合成。用法用量：口服，每次0.3g，每日3次，飯后服用，以減少胃腸道刺激。②右旋糖酐鐵：作用是補充鐵元素，用于口服鐵劑不耐受或療效不佳的患者。用法用量：靜脈滴注，首次劑量為25~50mg，觀察無不良反應(yīng)后，可逐漸增加劑量，每次100mg，每周2~3次，總劑量根據(jù)患者的鐵缺乏情況確定。（3）維生素B12和葉酸：作用是參與紅細胞的生成，用于治療巨幼細胞性貧血。用法用量：維生素B12注射液，肌內(nèi)注射，每次0.5mg，每周1~2次；葉酸片，口服，每次5mg，每日3次。3.糾正鈣磷代謝紊亂藥物：（1）碳酸鈣：作用是補充鈣元素，同時作為磷結(jié)合劑，減少腸道對磷的吸收。用法用量：口服，每次0.5~1.0g，每日3次，進餐時服用。（2）骨化三醇：作用是促進腸道對