外來藥物注射協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系方式：乙方（患者）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：地址：聯(lián)系方式：鑒于乙方因病情需要接受外來藥物注射治療，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方接受甲方外來藥物注射服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）外來藥物信息1.藥物名稱：[詳細(xì)列出所需注射的外來藥物名稱]2.藥物規(guī)格：[注明藥物的劑型、劑量等規(guī)格信息]3.藥物來源：[說明藥物的生產(chǎn)廠家、進(jìn)口渠道等來源情況]（二）注射服務(wù)內(nèi)容1.甲方將按照醫(yī)療規(guī)范和乙方的病情需求，為乙方進(jìn)行外來藥物的注射操作，并提供必要的注射前檢查、準(zhǔn)備及注射后觀察等相關(guān)服務(wù)。2.注射服務(wù)將由甲方具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作，確保操作過程的安全、規(guī)范和有效。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方如實(shí)提供與病情及治療相關(guān)的信息，包括但不限于病史、過敏史等。按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范，收取外來藥物注射服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，制定和執(zhí)行完善的外來藥物注射操作規(guī)程，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全。向乙方詳細(xì)說明外來藥物的名稱、作用、副作用、注意事項等相關(guān)信息，確保乙方充分了解治療方案。妥善保管乙方的病歷資料及治療記錄，按照規(guī)定期限予以保存。配備足夠數(shù)量、合格的醫(yī)護(hù)人員及必要的醫(yī)療設(shè)備，為乙方提供優(yōu)質(zhì)的外來藥物注射服務(wù)。在注射過程中密切觀察乙方的身體反應(yīng)，如出現(xiàn)異常情況及時采取相應(yīng)的救治措施，并如實(shí)告知乙方病情變化。對乙方的個人隱私予以保密，不得泄露乙方的病情及治療信息。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解外來藥物注射的相關(guān)信息，包括藥物的療效、風(fēng)險等，并對治療方案提出疑問和建議。有權(quán)要求甲方提供符合醫(yī)療規(guī)范和安全標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。在接受治療過程中，如身體出現(xiàn)不適或?qū)χ委熡挟愖h，有權(quán)向甲方提出。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報。按照本協(xié)議約定及甲方的要求，按時接受外來藥物注射治療，不得無故拖延或拒絕治療。按照甲方的指示，配合做好治療前后的各項檢查、準(zhǔn)備及護(hù)理工作。按照約定向甲方支付外來藥物注射服務(wù)費(fèi)用。在治療期間遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，不得干擾正常醫(yī)療秩序。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.外來藥物費(fèi)用：[具體金額]，該費(fèi)用包含藥物本身的價款及可能涉及的運(yùn)輸、儲存等相關(guān)費(fèi)用。2.注射服務(wù)費(fèi)用：[具體金額]，涵蓋醫(yī)護(hù)人員操作、注射耗材、場地使用等費(fèi)用。3.其他費(fèi)用（如有）：[詳細(xì)說明其他可能產(chǎn)生的費(fèi)用及金額]（二）總費(fèi)用本協(xié)議項下乙方應(yīng)支付的總費(fèi)用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。（三）支付方式乙方應(yīng)在[具體支付時間節(jié)點(diǎn)]前，將總費(fèi)用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶：開戶銀行：銀行賬號：**四、違約責(zé)任**（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及相關(guān)醫(yī)療規(guī)范提供外來藥物注射服務(wù)，導(dǎo)致乙方人身損害或病情延誤的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。2.若甲方泄露乙方的個人隱私，給乙方造成損失的，應(yīng)依法賠償乙方因此遭受的全部損失。3.若甲方未妥善保管乙方的病歷資料及治療記錄，導(dǎo)致資料丟失或損壞，影響乙方后續(xù)治療或權(quán)益的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)救責(zé)任，并賠償乙方因此遭受的合理損失。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未如實(shí)告知甲方病情、病史、過敏史等相關(guān)信息，導(dǎo)致甲方在治療過程中做出錯誤判斷或采取不當(dāng)治療措施，乙方應(yīng)自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果，并賠償甲方因此遭受的損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定按時支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停治療服務(wù)，并要求乙方支付已發(fā)生的費(fèi)用及違約金。3.若乙方無故拖延或拒絕治療，導(dǎo)致病情加重或產(chǎn)生其他不良后果的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)全部責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。五、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款（一）協(xié)議變更與解除1.本協(xié)議的任何變更或補(bǔ)充需經(jīng)雙方書面協(xié)商一致，并簽訂書面協(xié)議。2.在履行本協(xié)議過程中，如因不可抗力或其他不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е卤緟f(xié)議無法繼續(xù)履行或部分無法履行的，雙方互不承擔(dān)違約責(zé)任，但應(yīng)及時通知對方并提供相關(guān)證明。雙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商變更或解除本協(xié)議。（二）協(xié)議生效與期限1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議有效期為自協(xié)議生效