基本醫(yī)療保障管理工作制度范本為規(guī)范基本醫(yī)療保障管理工作，保障醫(yī)?；鸢踩咝褂?，提升醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量，結(jié)合工作實(shí)際，制定本管理工作制度。本制度依據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)制定，適用于本地區(qū)醫(yī)療保障管理全流程工作，遵循依法依規(guī)、便民高效、安全可控的基本原則。一、組織管理醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)依據(jù)職責(zé)分工協(xié)同開展工作：醫(yī)療保障局：負(fù)責(zé)醫(yī)保政策制定、監(jiān)督管理及重大事項(xiàng)決策，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)跨部門醫(yī)保治理工作。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)：承擔(dān)參保登記、基金核算、待遇結(jié)算等經(jīng)辦服務(wù)，落實(shí)行政部門監(jiān)管要求。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)：按協(xié)議提供醫(yī)療服務(wù)，接受醫(yī)保監(jiān)管，配合開展基金使用核查。內(nèi)部崗位實(shí)行精細(xì)化分工，設(shè)參保管理、基金核算、稽核監(jiān)管等崗位，明確“一崗雙責(zé)”（業(yè)務(wù)經(jīng)辦+風(fēng)險(xiǎn)防控），建立AB角工作機(jī)制（主崗離崗時(shí)副崗無縫銜接），確保業(yè)務(wù)流程閉環(huán)管理。二、參保管理（一）參保登記與信息維護(hù)參保對(duì)象涵蓋職工、城鄉(xiāng)居民等群體，受理渠道包含線下服務(wù)窗口（提交身份證明、相關(guān)資質(zhì)證明等材料）與線上醫(yī)保平臺(tái)（上傳電子材料）。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)完成“初審—復(fù)核—信息錄入”全流程，同步建立參保信息動(dòng)態(tài)管理機(jī)制：與公安、民政等部門共享數(shù)據(jù)，定期更新人員戶籍、就業(yè)、婚姻等狀態(tài)；每季度開展“重復(fù)參保、虛假參保”排查，對(duì)違規(guī)情形暫停待遇、追繳費(fèi)用。（二）繳費(fèi)與待遇管理繳費(fèi)基數(shù)按政策規(guī)定核定，支持銀行代扣、線上繳費(fèi)、線下窗口等多元方式。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過短信、公眾號(hào)推送繳費(fèi)提醒，對(duì)欠費(fèi)行為啟動(dòng)“催繳—暫停待遇—補(bǔ)繳恢復(fù)”流程（欠費(fèi)超期暫停待遇，補(bǔ)繳后次日恢復(fù)）。待遇享受實(shí)行“清單式管理”，明確門診、住院、大病保險(xiǎn)等待遇的起付線、報(bào)銷比例、封頂線，通過醫(yī)保平臺(tái)實(shí)時(shí)結(jié)算，確保參保人“一站式”享受待遇。（三）資格核查與風(fēng)險(xiǎn)防控每半年開展參保資格核查，結(jié)合大數(shù)據(jù)比對(duì)（公安戶籍、稅務(wù)就業(yè)數(shù)據(jù)）與實(shí)地走訪（重點(diǎn)核查靈活就業(yè)、異地參保人員），排查“冒名參保、死亡未注銷”等情形。對(duì)核查發(fā)現(xiàn)的問題，建立“問題臺(tái)賬—整改跟蹤—結(jié)果反饋”閉環(huán)，防范基金流失。三、基金管理（一）基金籌集與撥付基金籌集涵蓋單位繳費(fèi)、個(gè)人繳費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助等渠道，嚴(yán)格執(zhí)行“申報(bào)—核定—征收”流程：用人單位按月申報(bào)繳費(fèi)基數(shù)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)3個(gè)工作日內(nèi)完成核定；對(duì)欠繳單位，依法啟動(dòng)“催繳—滯納金征收—申請(qǐng)法院強(qiáng)制執(zhí)行”程序?；饟芨兑浴岸c(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)服務(wù)量、費(fèi)用審核結(jié)果、協(xié)議約定”為依據(jù)，實(shí)行“初審（經(jīng)辦崗）—復(fù)核（科室負(fù)責(zé)人）—審批（分管領(lǐng)導(dǎo)）”三級(jí)流程，5個(gè)工作日內(nèi)完成撥付，同步建立撥付臺(tái)賬（含撥付金額、機(jī)構(gòu)名稱、結(jié)算周期），每月與財(cái)政、銀行對(duì)賬。（二）基金使用監(jiān)管建立全流程監(jiān)管機(jī)制：日常審核：依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)診療項(xiàng)目、用藥目錄、費(fèi)用結(jié)算實(shí)時(shí)預(yù)警（如超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)收費(fèi)自動(dòng)標(biāo)記）；專項(xiàng)審核：針對(duì)高值耗材、住院人次異常等重點(diǎn)領(lǐng)域，每季度開展專項(xiàng)核查；飛行檢查：隨機(jī)抽取定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，聯(lián)合臨床專家現(xiàn)場核查醫(yī)療行為真實(shí)性。對(duì)參保人就醫(yī)行為，通過“人臉識(shí)別（就醫(yī)核驗(yàn)）+病歷復(fù)核（出院抽查）”，防范冒名就醫(yī)、過度診療。（三）預(yù)決算與內(nèi)控管理按“以收定支、收支平衡”原則編制基金預(yù)決算：預(yù)算編制：結(jié)合上年度基金運(yùn)行數(shù)據(jù)、參保人數(shù)預(yù)測(cè)、政策調(diào)整因素，經(jīng)“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)編制—主管部門審核—財(cái)政部門審批”后執(zhí)行；預(yù)算執(zhí)行：每月分析收支偏差，動(dòng)態(tài)調(diào)整撥付進(jìn)度（如基金結(jié)余率超警戒線，暫緩非必要支出）。內(nèi)控管理實(shí)行“崗位分離+分級(jí)授權(quán)”：崗位分離：審核崗與撥付崗物理隔離，杜絕“一人操作全流程”；分級(jí)授權(quán)：單筆支出超50萬元需集體審批，每季度開展內(nèi)控檢查（重點(diǎn)排查繳費(fèi)核定、費(fèi)用審核等環(huán)節(jié)）。四、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管（一）定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理定點(diǎn)機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入實(shí)行“申報(bào)—評(píng)估—公示—簽約”流程，協(xié)議明確“服務(wù)范圍、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用結(jié)算、違約責(zé)任”：準(zhǔn)入評(píng)估：從服務(wù)能力、誠信記錄、信息化水平等維度打分，得分超80分方可簽約；協(xié)議履行：每季度檢查“診療規(guī)范、用藥合規(guī)、收費(fèi)合理”情況，對(duì)違約行為（如超范圍執(zhí)業(yè)、分解收費(fèi)）采取“約談—整改—暫停結(jié)算—解除協(xié)議”階梯式處罰。（二）醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范依托醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)診療、用藥、收費(fèi)行為實(shí)時(shí)監(jiān)管：診療行為：禁止“分解住院、掛床住院、虛構(gòu)病歷”，通過住院天數(shù)、醫(yī)囑合理性分析預(yù)警；用藥行為：核查“超適應(yīng)癥用藥、重復(fù)用藥、目錄外用藥占比”，對(duì)異常處方（如單次開藥量超30天）追溯醫(yī)師責(zé)任；收費(fèi)行為：杜絕“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、串換項(xiàng)目收費(fèi)”，通過物價(jià)系統(tǒng)比對(duì)收費(fèi)合理性。對(duì)預(yù)警線索，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)合臨床專家復(fù)核，查實(shí)后責(zé)令退回違規(guī)費(fèi)用并處罰（罰款金額為違規(guī)費(fèi)用的2—5倍）。（三）費(fèi)用審核與爭議處理費(fèi)用審核按“項(xiàng)目、病種、床日”等結(jié)算方式制定規(guī)則：定點(diǎn)機(jī)構(gòu)按月申報(bào)費(fèi)用，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)5個(gè)工作日內(nèi)完成“初審（系統(tǒng)智能審核）—復(fù)核（人工抽查10%病歷）—專家評(píng)議（爭議費(fèi)用）”；結(jié)算實(shí)行“周期結(jié)算（月度預(yù)撥）+年終清算（按實(shí)際服務(wù)量調(diào)整）”。爭議費(fèi)用建立“協(xié)商—評(píng)議—裁決”機(jī)制：雙方協(xié)商無果時(shí)，組織臨床、物價(jià)專家評(píng)議，仍存異議的提交醫(yī)療保障局行政裁決。五、經(jīng)辦服務(wù)管理（一）流程優(yōu)化與便民服務(wù)梳理“參保登記、待遇申領(lǐng)、異地就醫(yī)備案”等20余項(xiàng)經(jīng)辦事項(xiàng)，推行“一窗受理、集成服務(wù)”：壓縮辦理時(shí)限：異地就醫(yī)備案即時(shí)辦結(jié)，生育津貼申領(lǐng)5個(gè)工作日內(nèi)到賬；特殊群體服務(wù)：對(duì)高齡、殘疾參保人提供“上門幫辦”，公布辦事指南與咨詢電話（工作日8:30—17:00接聽）。（二）信息化與安全管理推進(jìn)醫(yī)保信息化平臺(tái)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)“參?！U費(fèi)—結(jié)算—查詢”全流程線上辦理，推廣醫(yī)保電子憑證（覆蓋95%以上定點(diǎn)機(jī)構(gòu)）。建立數(shù)據(jù)安全管理制度：數(shù)據(jù)傳輸：采用加密通道，防止醫(yī)保數(shù)據(jù)泄露；存儲(chǔ)備份：每日備份核心數(shù)據(jù)，每季度開展災(zāi)備演練；權(quán)限管理：經(jīng)辦人員實(shí)行“一人一賬號(hào)”，操作留痕可追溯。（三）宣傳培訓(xùn)與投訴處理宣傳：每月開展“醫(yī)保政策進(jìn)社區(qū)”活動(dòng)，通過公眾號(hào)推送“政策解讀、案例警示”；培訓(xùn)：每季度組織“參保人（待遇申領(lǐng)）、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（協(xié)議履約）、經(jīng)辦人員（流程合規(guī)）”三類培訓(xùn)；投訴處理：開通熱線、郵箱、現(xiàn)場窗口，15個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)投訴并反饋，對(duì)問題整改情況跟蹤督辦（如投訴率超5%，約談經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人）。六、監(jiān)督考核（一）內(nèi)部監(jiān)督與外部評(píng)議內(nèi)部監(jiān)督：成立監(jiān)督小組，每季度檢查“制度執(zhí)行、流程合規(guī)、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確”，通報(bào)問題并限期整改（整改不力的扣減經(jīng)辦人員績效）；外部監(jiān)督：接受審計(jì)、財(cái)政、紀(jì)檢監(jiān)督，暢通“舉報(bào)電話、意見箱”等社會(huì)監(jiān)督渠道，對(duì)舉報(bào)線索查實(shí)后獎(jiǎng)勵(lì)舉報(bào)人（獎(jiǎng)勵(lì)金額為追回基金的1%—5%）。（二）考核評(píng)價(jià)與責(zé)任追究建立“參保擴(kuò)面、基金安全、服務(wù)質(zhì)量”三維考核體系：每半年對(duì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)考核，結(jié)果與“協(xié)議續(xù)簽、費(fèi)用撥付、信用等級(jí)”掛鉤（考核優(yōu)秀的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提高撥付比例）；對(duì)“騙取基金、濫用職權(quán)、玩忽職守”行為，依法給予“行政處分、經(jīng)濟(jì)處罰、解