醫(yī)院醫(yī)囑執(zhí)行流程標(biāo)準(zhǔn)化手冊前言醫(yī)囑作為醫(yī)療行為的核心指令，其執(zhí)行的準(zhǔn)確性、及時性直接關(guān)系到患者診療安全與醫(yī)療質(zhì)量。本手冊通過規(guī)范醫(yī)囑從接收、審核、執(zhí)行到反饋的全流程操作，明確各環(huán)節(jié)責(zé)任主體與操作標(biāo)準(zhǔn)，減少流程偏差，為臨床醫(yī)護人員提供清晰、可操作的執(zhí)行指引，助力提升醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范性與可靠性。一、醫(yī)囑的分類與接收規(guī)范（一）醫(yī)囑類型區(qū)分臨床醫(yī)囑分為長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑兩類：長期醫(yī)囑：針對患者階段性診療需求，需持續(xù)執(zhí)行的指令（如每日給藥、定期檢查），有效期至醫(yī)生下達停止醫(yī)囑時終止。臨時醫(yī)囑：針對患者臨時診療需求，需單次或短時間內(nèi)執(zhí)行的指令（如急診檢驗、臨時用藥），執(zhí)行后自動失效（特殊標(biāo)注“續(xù)用”的除外）。（二）醫(yī)囑接收渠道與核對要點1.系統(tǒng)接收（HIS系統(tǒng)為主）醫(yī)護人員通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）接收醫(yī)囑時，需核對以下內(nèi)容：患者基本信息：姓名、性別、年齡、床號、住院號與腕帶/病歷信息一致；醫(yī)囑內(nèi)容：診療項目（藥品、操作、檢查等）、劑量、頻次、執(zhí)行時間、特殊要求（如“餐前”“皮試”）；開囑資質(zhì)：醫(yī)囑需由具備執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師簽名確認(rèn)，實習(xí)醫(yī)師醫(yī)囑需經(jīng)上級醫(yī)師審核簽名。2.紙質(zhì)醫(yī)囑接收特殊場景（如系統(tǒng)故障、急診手寫醫(yī)囑）下接收紙質(zhì)醫(yī)囑時，需雙人核對醫(yī)囑內(nèi)容的完整性、字跡清晰度，確認(rèn)無誤后掃描/錄入系統(tǒng)，紙質(zhì)醫(yī)囑需妥善歸檔備查。二、醫(yī)囑審核流程（一）審核主體與分工護士：側(cè)重醫(yī)囑的可執(zhí)行性（如操作類醫(yī)囑的設(shè)備、體位要求）、患者狀態(tài)匹配度（如臥床患者的下床檢查醫(yī)囑）；藥師（用藥醫(yī)囑）：側(cè)重藥品的適應(yīng)癥、劑量合理性、配伍禁忌、用藥途徑規(guī)范性（如“靜脈推注”藥品的溶媒要求）；醫(yī)師互審：疑難、高風(fēng)險醫(yī)囑（如化療方案、輸血醫(yī)囑）需經(jīng)上級醫(yī)師或多學(xué)科會診審核。（二）審核操作與反饋1.審核要點完整性：醫(yī)囑需包含診療項目、執(zhí)行對象、時間、頻次、停止時間（長期醫(yī)囑）；合理性：診療項目與患者診斷、病情進展匹配（如糖尿病患者開具高糖補液需注明“糾正低血糖”）；合規(guī)性：特殊藥品（毒麻精放）、特殊操作（手術(shù)、介入）需符合醫(yī)院授權(quán)管理規(guī)定。2.審核不通過的處理若醫(yī)囑存在疑問或不符合規(guī)范，審核人員需即時聯(lián)系開囑醫(yī)師，說明疑問點（如“患者青霉素過敏，醫(yī)囑開具阿莫西林未標(biāo)注皮試”），待醫(yī)師修正并重新簽名后，方可執(zhí)行。三、醫(yī)囑執(zhí)行環(huán)節(jié)操作標(biāo)準(zhǔn)（一）長期醫(yī)囑執(zhí)行流程1.執(zhí)行前準(zhǔn)備責(zé)任護士根據(jù)醫(yī)囑類型（如給藥、護理操作）準(zhǔn)備物品（藥品、器械），再次核對患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容（“三查七對”：操作前、中、后查，對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）。2.執(zhí)行操作給藥類：口服藥需看服到口（鼻飼患者需碾碎溶解后注入）；注射類需雙人核對藥品（尤其是高警示藥品如胰島素、肝素），嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作；護理操作類：如導(dǎo)尿、吸痰等，需遵循操作規(guī)范，記錄患者反應(yīng)（如“吸痰后血氧升至98%”）。3.執(zhí)行后記錄在醫(yī)囑執(zhí)行單、護理記錄單或電子系統(tǒng)中記錄執(zhí)行時間、患者反應(yīng)、特殊情況（如“患者拒服，已告知醫(yī)師”），執(zhí)行者簽名。（二）臨時醫(yī)囑執(zhí)行流程1.時效性要求普通臨時醫(yī)囑：30分鐘內(nèi)響應(yīng)，2小時內(nèi)完成（如常規(guī)檢驗、普通用藥）；緊急醫(yī)囑（標(biāo)注“急”或口頭醫(yī)囑）：需立即執(zhí)行（如心肺復(fù)蘇時的用藥、搶救操作）。2.口頭醫(yī)囑規(guī)范僅在搶救、手術(shù)等緊急場景下允許使用口頭醫(yī)囑：執(zhí)行者需復(fù)述醫(yī)囑內(nèi)容（如“醫(yī)師，0.9%氯化鈉250ml+頭孢曲松2g靜滴，對嗎？”），經(jīng)醫(yī)師確認(rèn)后執(zhí)行；搶救結(jié)束后6小時內(nèi)，由醫(yī)師補開書面醫(yī)囑，執(zhí)行者核對后簽名，記錄執(zhí)行時間與患者狀態(tài)。四、核對與反饋機制（一）執(zhí)行后核對高風(fēng)險操作（輸血、化療、特殊用藥）需雙人核對（執(zhí)行者與第二人共同核對患者信息、醫(yī)囑內(nèi)容、操作結(jié)果）；藥品使用后需核對安瓿/包裝數(shù)量，確保與醫(yī)囑劑量一致（如“2支1g頭孢曲松，使用1支，剩余1支歸位”）。（二）異常反饋與處置執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)患者過敏、病情變化等異常，需立即停止操作，報告醫(yī)師并記錄（如“患者靜滴頭孢后皮疹，停藥，予地塞米松5mg靜推”）；醫(yī)囑執(zhí)行困難（如設(shè)備故障、患者不配合）需及時反饋開囑醫(yī)師，協(xié)商調(diào)整方案（如“患者恐懼胃鏡，申請改做上消化道造影”）。五、質(zhì)量管控與持續(xù)改進（一）流程督查護士長/質(zhì)控小組每周抽查醫(yī)囑執(zhí)行記錄，重點檢查高風(fēng)險醫(yī)囑、口頭醫(yī)囑補記情況；每月匯總“醫(yī)囑執(zhí)行差錯案例”（如給藥錯誤、執(zhí)行延遲），分析根因（如流程漏洞、人員培訓(xùn)不足）。（二）培訓(xùn)與考核新入職醫(yī)護人員需通過“醫(yī)囑執(zhí)行流程”考核后方可獨立上崗；每季度組織案例復(fù)盤培訓(xùn)（如“口頭醫(yī)囑未及時補記導(dǎo)致糾紛”案例分析），強化風(fēng)險意識。（三）應(yīng)急預(yù)案系統(tǒng)故障時，啟用手工醫(yī)囑單，雙人核對后執(zhí)行，待系統(tǒng)恢復(fù)后4小時內(nèi)補錄；突發(fā)公共衛(wèi)生事