申請醫(yī)療救助協(xié)議書甲方（救助申請人）：姓名：性別：年齡：身份證號碼：聯(lián)系地址：聯(lián)系電話：乙方（醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)）：名稱：法定代表人：地址：聯(lián)系電話：鑒于甲方因患有疾病或遭遇意外事故等原因，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用支出巨大，家庭經(jīng)濟(jì)困難，無力承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用，特向乙方申請醫(yī)療救助；乙方為依法設(shè)立的專門從事醫(yī)療救助工作的機(jī)構(gòu)，愿意在符合相關(guān)規(guī)定的前提下，為甲方提供醫(yī)療救助服務(wù)。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方申請醫(yī)療救助事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、救助事由及救助范圍說明1.救助事由甲方因[具體疾病名稱或意外事故詳情]，于[患病時間或事故發(fā)生時間]起開始接受治療，目前仍在[治療醫(yī)院名稱]進(jìn)行治療，已產(chǎn)生高額醫(yī)療費(fèi)用。經(jīng)甲方家庭自行承擔(dān)部分費(fèi)用后，仍無力支付剩余的醫(yī)療費(fèi)用，且甲方家庭經(jīng)濟(jì)狀況符合乙方規(guī)定的醫(yī)療救助條件。2.救助范圍乙方同意對甲方在[治療醫(yī)院名稱]治療期間所產(chǎn)生的符合國家基本醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用（包括但不限于檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)等）給予救助。具體救助金額以乙方審核通過的實(shí)際發(fā)生且符合救助標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用為準(zhǔn)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定，向乙方申請醫(yī)療救助，并要求乙方按照規(guī)定審核和發(fā)放救助款項。有權(quán)了解乙方醫(yī)療救助工作的流程、標(biāo)準(zhǔn)及審核進(jìn)度等相關(guān)信息。2.義務(wù)如實(shí)向乙方提供與醫(yī)療救助申請相關(guān)的所有信息，包括但不限于個人身份信息、家庭經(jīng)濟(jì)狀況證明、醫(yī)療診斷證明、病歷、費(fèi)用清單、繳費(fèi)憑證等資料，并保證所提供信息的真實(shí)性、完整性和合法性。積極配合乙方開展對醫(yī)療救助申請的審核工作，按照乙方要求提供補(bǔ)充材料或說明情況。在接受醫(yī)療救助期間，遵守乙方關(guān)于醫(yī)療救助的各項規(guī)定和要求，不得隱瞞或虛報與救助相關(guān)的事實(shí)。若甲方的家庭經(jīng)濟(jì)狀況發(fā)生變化，可能影響其繼續(xù)享受醫(yī)療救助的，應(yīng)及時通知乙方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方提供真實(shí)、完整、合法的申請資料，并對甲方提交的資料進(jìn)行審核。根據(jù)甲方的實(shí)際情況和乙方制定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，決定是否給予甲方醫(yī)療救助以及救助的具體金額。對甲方接受醫(yī)療救助的情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，如發(fā)現(xiàn)甲方存在違反本協(xié)議約定或不符合救助條件的行為，有權(quán)停止救助并要求甲方返還已發(fā)放的救助款項。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及乙方制定的醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)和程序，對甲方的醫(yī)療救助申請進(jìn)行審核，并及時作出是否給予救助及救助金額的決定。在審核通過后，及時將救助款項支付給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或按照約定方式支付給甲方，確保甲方能夠及時獲得醫(yī)療救助。為甲方提供必要的咨詢服務(wù)，解答甲方關(guān)于醫(yī)療救助申請、審核、發(fā)放等方面的疑問。對甲方的個人信息和申請資料予以保密，不得泄露給無關(guān)第三方，但法律法規(guī)另有規(guī)定或經(jīng)甲方同意的除外。三、救助款項的申請與審核1.申請流程甲方應(yīng)在治療期間或治療結(jié)束后[具體申請期限]內(nèi)，向乙方提交醫(yī)療救助申請。申請時需填寫《醫(yī)療救助申請表》（以下簡稱“申請表”），并附上本協(xié)議第一條約定的相關(guān)證明材料。申請表應(yīng)詳細(xì)說明甲方的基本情況、救助事由、醫(yī)療費(fèi)用支出情況等內(nèi)容。2.審核程序乙方收到甲方的申請資料后，應(yīng)在[審核期限]內(nèi)進(jìn)行審核。審核內(nèi)容包括對申請資料的真實(shí)性、完整性、合法性進(jìn)行審查，以及核實(shí)甲方是否符合乙方規(guī)定的醫(yī)療救助條件和救助標(biāo)準(zhǔn)。在審核過程中，乙方有權(quán)要求甲方補(bǔ)充提供相關(guān)資料或?qū)τ嘘P(guān)情況進(jìn)行說明。甲方應(yīng)積極配合乙方的審核工作，按照要求及時提供補(bǔ)充材料或作出說明。若甲方提交的申請資料不符合要求，乙方應(yīng)在[通知期限]內(nèi)通知甲方補(bǔ)充或更正資料。甲方應(yīng)在收到通知后的[補(bǔ)充期限]內(nèi)完成資料補(bǔ)充或更正，否則視為放棄本次醫(yī)療救助申請。乙方經(jīng)審核認(rèn)為甲方符合醫(yī)療救助條件的，應(yīng)出具審核通過的通知，并確定救助金額。若乙方認(rèn)為甲方不符合救助條件，應(yīng)向甲方說明理由。四、救助款項的發(fā)放1.發(fā)放方式若救助款項支付給相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，乙方應(yīng)在審核通過后的[支付期限]內(nèi)，將救助款項直接支付至甲方所接受治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)賬戶，用于抵扣甲方尚未支付的醫(yī)療費(fèi)用。若救助款項支付給甲方，乙方應(yīng)在審核通過后的[支付期限]內(nèi)，將救助款項支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方應(yīng)確保指定賬戶信息的準(zhǔn)確性，并在收到款項后及時確認(rèn)。2.發(fā)放金額救助款項的發(fā)放金額以乙方審核通過的金額為準(zhǔn)，但不得超過甲方實(shí)際發(fā)生的符合救助范圍的醫(yī)療費(fèi)用減去甲方已通過其他途徑獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后的余額。五、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方提供虛假信息或隱瞞重要事實(shí)，騙取醫(yī)療救助款項的，乙方有權(quán)要求甲方返還全部已發(fā)放的救助款項，并依法追究甲方的法律責(zé)任。甲方除應(yīng)返還救助款項外，還應(yīng)按照騙取金額的[X]%向乙方支付違約金。若甲方違反本協(xié)議約定的其他義務(wù)，導(dǎo)致乙方無法正常開展醫(yī)療救助審核或發(fā)放工作，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額以乙方實(shí)際遭受的損失為準(zhǔn)。2.乙方違約責(zé)任若乙方未按照本協(xié)議約定的審核程序和期限進(jìn)行審核，或未及時發(fā)放救助款項，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償金額以甲方因乙方違約行為所遭受的直接損失為準(zhǔn)。但因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的原因?qū)е乱曳窖舆t履行義務(wù)的除外。若乙方泄露甲方的個人信息或申請資料給無關(guān)第三方，給甲方造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方因此遭受的精神損害賠償、名譽(yù)損失賠償?shù)?。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方醫(yī)療救助申請審核及救助款項發(fā)放完畢之日止。2.本協(xié)議