甲癬合并甲變色的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者張某，女，52歲，退休工人，因“雙足拇趾甲變色、增厚6年，加重伴瘙癢3個(gè)月”于2025年3月10日就診于我院皮膚科門(mén)診?；颊邿o(wú)藥物過(guò)敏史，否認(rèn)外傷史，既往有2型糖尿病病史8年，目前口服二甲雙胍緩釋片（0.5g，每日2次）聯(lián)合格列齊特緩釋片（60mg，每日1次）控制血糖，自述血糖控制尚可，但未規(guī)律監(jiān)測(cè)。（二）主訴與現(xiàn)病史患者6年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙足拇趾甲前端變白，逐漸累及甲根，甲板增厚、變脆，當(dāng)時(shí)未予重視。后病情逐漸x，雙足拇趾甲顏色變?yōu)榛尹S色，甲板表面出現(xiàn)凹凸不平，部分甲板與甲床分離。3個(gè)月前患者自覺(jué)雙足趾間瘙癢明顯，趾甲變色范圍擴(kuò)大，右側(cè)拇趾甲出現(xiàn)破損、滲液，遂來(lái)我院就診。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、食欲、睡眠尚可，二便正常，體重?zé)o明顯變化。（三）既往史與個(gè)人史既往史：2型糖尿病病史8年，血壓、血脂正常，無(wú)冠心病、腦血管疾病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、輸血史。個(gè)人史：生于本地，無(wú)長(zhǎng)期外地居住史，無(wú)吸煙、飲酒史，平素喜穿緊身鞋，足部易出汗。家族史：無(wú)甲癬、皮膚病及糖尿病家族遺傳史。（四）體格檢查T(mén)36.5℃，P82次/分，R18次/分，BP125/80mmHg，身高160-，體重65kg，BMI25.4kg/m2。神志清楚，精神可，全身皮膚黏膜無(wú)黃染、皮疹。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)異常，頸軟，無(wú)抵抗。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如。專科檢查：雙足拇趾甲均呈灰黃色渾濁改變，甲板增厚，厚度約3-4mm（正常約1-2mm），表面粗糙、凹凸不平，右側(cè)拇趾甲遠(yuǎn)端1/3甲板與甲床分離，分離處可見(jiàn)少量白色鱗屑，甲板邊緣破損，有淡黃色滲液，無(wú)異味。雙足第2-5趾甲未見(jiàn)明顯異常。雙足趾間皮膚潮紅、濕潤(rùn)，可見(jiàn)散在點(diǎn)狀紅斑及脫屑，雙側(cè)足底皮膚干燥，未見(jiàn)皸裂。足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，雙足感覺(jué)正常，無(wú)麻木、疼痛。（五）輔助檢查1.真菌檢查：取雙足拇趾甲鱗屑及趾間皮屑進(jìn)行真菌直接鏡檢，結(jié)果顯示可見(jiàn)大量真菌菌絲及孢子；真菌培養(yǎng)結(jié)果為紅色毛癬菌生長(zhǎng)。2.血糖檢查：空腹血糖7.8mmol/L（正常范圍3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖11.2mmol/L（正常范圍＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白6.8%（正常范圍4.0-6.0%）。3.肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常范圍0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）32U/L（正常范圍0-40U/L），總膽紅素（TBIL）12.5μmol/L（正常范圍3.4-17.1μmol/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常范圍44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常范圍2.9-8.2mmol/L），肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。4.血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L（正常范圍4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例62%（正常范圍50-70%），淋巴細(xì)胞比例30%（正常范圍20-40%），紅細(xì)胞計(jì)數(shù)4.8×1012/L（正常范圍3.8-5.1×1012/L），血紅蛋白135g/L（正常范圍115-150g/L），血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。5.足部X線檢查：雙足骨骼未見(jiàn)明顯骨質(zhì)異常，排除骨真菌感染。（六）病例診斷根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、真菌檢查及輔助檢查結(jié)果，診斷為：1.甲癬（遠(yuǎn)端側(cè)位甲下型）合并甲變色（雙足拇趾）；2.足癬（間擦糜爛型）；3.2型糖尿病。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與甲癬導(dǎo)致甲板增厚、破損及足癬引起趾間皮膚潮紅、脫屑有關(guān)。2.感染風(fēng)險(xiǎn)：與甲板破損、滲液及糖尿病血糖控制不佳有關(guān)。3.知識(shí)缺乏：與患者對(duì)甲癬、足癬的病因、治療及護(hù)理知識(shí)不了解有關(guān)。4.焦慮：與病情遷延不愈、擔(dān)心治療效果及影響日常生活有關(guān)。5.血糖控制不佳：與患者未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖、飲食控制不嚴(yán)格有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（1-2周）：患者雙足拇趾甲破損處滲液停止，趾間皮膚潮紅、瘙癢癥狀減輕?；颊呖崭寡强刂圃?.0mmol/L以下，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下?；颊吡私饧装_、足癬的基本病因及日常護(hù)理要點(diǎn)?；颊呓箲]情緒有所緩解，能積極配合治療護(hù)理。2.長(zhǎng)期目標(biāo)（3-6個(gè)月）：患者雙足拇趾甲灰黃色渾濁、增厚癥狀明顯改善，新長(zhǎng)出的甲板顏色、厚度正常，甲板與甲床貼合良好，無(wú)分離、破損。足癬癥狀完全消失，趾間皮膚恢復(fù)正常?；颊哐强刂品€(wěn)定，空腹血糖維持在3.9-6.1mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜7.8mmol/L，糖化血紅蛋白＜6.5%?；颊哒莆占装_、足癬的預(yù)防知識(shí)，能自覺(jué)采取預(yù)防措施，避免疾病復(fù)發(fā)。（三）護(hù)理措施框架1.*局部用藥護(hù)理：指導(dǎo)患者正確使用抗真菌藥物，觀察用藥效果及不良反應(yīng)。2.血糖管理：協(xié)助患者監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥方案，控制血糖水平。3.感染預(yù)防：保持足部清潔干燥，避免甲板進(jìn)一步破損，預(yù)防繼發(fā)細(xì)菌感染。4.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識(shí)、用藥方法、自我護(hù)理技巧及預(yù)防措施。5.心理護(hù)理：與患者溝通交流，緩解其焦慮情緒，增強(qiáng)治療信心。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）*局部用藥護(hù)理1.用藥前準(zhǔn)備：指導(dǎo)患者先用溫水浸泡雙足20-30分鐘，使甲板軟化。然后用無(wú)菌紗布輕輕擦干足部，特別是趾間縫隙。對(duì)于右側(cè)拇趾甲破損處，用無(wú)菌生理鹽水沖洗干凈，再用碘伏消毒，待碘伏干燥后進(jìn)行用藥。2.甲癬用藥：遵醫(yī)囑給予鹽酸阿莫羅芬搽劑（5%）外用，每周1-2次。用藥時(shí)，先用專用的甲銼將病甲盡量銼薄，尤其是甲板增厚部位，然后用專用的清潔劑清潔病甲，待干燥后，將搽劑均勻涂抹在病甲上，包括甲板表面及邊緣。涂抹后讓其自然干燥，至少等待10分鐘。告知患者用藥期間避免接觸水，以免影響藥效。3.足癬用藥：給予聯(lián)苯芐唑乳膏（1%）外用，每日2次。指導(dǎo)患者將藥膏均勻涂抹在雙足趾間、足底及足側(cè)緣皮膚，輕輕揉搓片刻，促進(jìn)藥物吸收。特別注意趾間潮紅、脫屑部位要重點(diǎn)涂抹。4.用藥觀察：每日觀察患者病甲及趾間皮膚情況，記錄病甲顏色、厚度變化，趾間皮膚潮紅、瘙癢、滲液改善情況。觀察用藥部位有無(wú)紅腫、刺痛、瘙癢等不良反應(yīng)?；颊哂盟幍?天，右側(cè)拇趾甲破損處滲液明顯減少；第7天，滲液停止，趾間皮膚潮紅減輕，瘙癢癥狀緩解；第14天，病甲邊緣開(kāi)始出現(xiàn)少量正常顏色的新甲。用藥期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。（二）血糖管理1.血糖監(jiān)測(cè)：指導(dǎo)患者購(gòu)買(mǎi)家用血糖儀，教會(huì)其正確的血糖監(jiān)測(cè)方法，包括采血部位選擇（指尖末梢血）、采血方法、血糖儀操作及結(jié)果記錄。要求患者每日監(jiān)測(cè)空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖，每周監(jiān)測(cè)1次睡前血糖，每月到醫(yī)院檢測(cè)1次糖化血紅蛋白。護(hù)士每周電hua隨訪1次，了解患者血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果。2.飲食指導(dǎo)：根據(jù)患者的年齡、性別、身高、體重、活動(dòng)量及血糖水平，為其制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。每日總熱量控制在1500-1600kcal，其中碳水化合物占50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。主食以粗糧為主，如燕麥、糙米、玉米等，避免精制米面及含糖量高的食物，如糖果、甜點(diǎn)、含糖飲料等。增加膳食纖維攝入，多吃新鮮蔬菜，如芹菜、菠菜、黃瓜、西紅柿等，適量食用水果，如蘋(píng)果、梨、柚子等，選擇在兩餐之間食用?？刂频鞍踪|(zhì)攝入，以優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如魚(yú)、蝦、瘦肉、雞蛋、牛奶等。減少脂肪攝入，避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品等。指導(dǎo)患者少食多餐，定時(shí)定量，避免暴飲暴食。3.運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：根據(jù)患者身體狀況，推薦其進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，如散步、慢跑、太極拳等，每周運(yùn)動(dòng)3-5次，每次運(yùn)動(dòng)30-40分鐘，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以心率控制在（170-年齡）次/分鐘為宜。運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1-2小時(shí)，避免空腹運(yùn)動(dòng)，防止低血糖發(fā)生。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中如出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等低血糖癥狀，應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)，進(jìn)食含糖食物。4.用藥指導(dǎo)：告知患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服用降糖藥物，不可自行增減劑量或停藥。向患者講解二甲雙胍緩釋片和格列齊特緩釋片的作用機(jī)制、用法用量、常見(jiàn)不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。二甲雙胍緩釋片常見(jiàn)不良反應(yīng)為胃腸道不適，如惡心、嘔吐、腹瀉等，建議在餐中或餐后服用，以減輕不良反應(yīng)；格列齊特緩釋片可能引起低血糖反應(yīng)，告知患者注意觀察低血糖癥狀，如出現(xiàn)應(yīng)及時(shí)處理?；颊呓?jīng)過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)及用藥調(diào)整，第1周空腹血糖降至7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至10.5mmol/L；第2周空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至9.8mmol/L；1個(gè)月后復(fù)查糖化血紅蛋白降至6.6%。（三）感染預(yù)防1.足部清潔：指導(dǎo)患者每日用溫水洗腳，水溫控制在37-40℃，避免水溫過(guò)高燙傷皮膚。洗腳時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，一般15-20分鐘。洗腳時(shí)用柔軟的毛巾輕輕擦拭，避免用力揉搓，尤其是病甲及破損部位。洗完后用干凈的毛巾徹底擦干足部，特別是趾間縫隙，保持足部干燥。2.足部保護(hù)：告知患者選擇寬松、透氣、舒適的鞋襪，避免穿緊身鞋、高跟鞋及塑料鞋。鞋子應(yīng)選擇透氣性好的布鞋或皮鞋，襪子選擇棉質(zhì)襪子，每日更換。避免赤腳行走，防止足部受傷。修剪趾甲時(shí)，應(yīng)平直修剪，避免剪得過(guò)短或過(guò)尖，防止損傷甲床及甲溝。對(duì)于右側(cè)拇趾甲破損處，避免擠壓、碰撞，必要時(shí)用無(wú)菌紗布進(jìn)行包扎保護(hù)。3.環(huán)境護(hù)理：保持患者居住環(huán)境清潔干燥，定期開(kāi)窗通風(fēng)，減少室內(nèi)濕度?；颊叩男m應(yīng)單獨(dú)清洗，避免與家人的鞋襪混洗，清洗后應(yīng)在陽(yáng)光下暴曬或烘干，以殺滅真菌?；颊呤褂玫拿?、腳盆等個(gè)人用品應(yīng)單獨(dú)使用，并定期消毒，可用開(kāi)水燙洗或用含氯消毒劑浸泡消毒。4.手衛(wèi)生：指導(dǎo)患者在接觸足部后及時(shí)洗手，避免用手搔抓足部皮膚，防止真菌擴(kuò)散至手部引起手癬。如手部接觸到病甲或皮屑，應(yīng)立即用肥皂和流動(dòng)水徹底清洗。（四）健康指導(dǎo)1.疾病知識(shí)指導(dǎo)：向患者及家屬詳細(xì)講解甲癬、足癬的病因、傳播途徑、臨床表現(xiàn)及治療方法。告知患者甲癬是由皮膚癬菌感染引起的，主要通過(guò)接觸傳播，如與患者共用鞋襪、腳盆等。足癬是甲癬的常見(jiàn)誘因，兩者可相互傳染。甲癬治療周期較長(zhǎng)，一般需要3-6個(gè)月，甚至更長(zhǎng)時(shí)間，患者需堅(jiān)持治療，不可自行停藥。2.用藥知識(shí)指導(dǎo)：再次強(qiáng)調(diào)*局部抗真菌藥物的正確使用方法、用藥頻率及注意事項(xiàng)。告知患者鹽酸阿莫羅芬搽劑需堅(jiān)持使用至病甲完全脫落，新甲長(zhǎng)出正常為止；聯(lián)苯芐唑乳膏需在癥狀消失后繼續(xù)使用1-2周，以防止復(fù)發(fā)。指導(dǎo)患者識(shí)別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)不適及時(shí)就醫(yī)。3.自我護(hù)理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我觀察病情變化，如病甲顏色、厚度、甲板與甲床貼合情況，趾間皮膚有無(wú)紅腫、瘙癢、滲液等。告知患者如出現(xiàn)病情加重或新的不適癥狀，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好的足部衛(wèi)生習(xí)慣，保持足部清潔干燥，避免誘發(fā)因素。4.定期復(fù)查指導(dǎo)：告知患者定期到醫(yī)院復(fù)查的重要性，復(fù)查項(xiàng)目包括真菌檢查、血糖、肝腎功能等。甲癬患者一般每月復(fù)查1次真菌檢查，觀察真菌清除情況；血糖每月復(fù)查1次，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整治療方案；肝腎功能每3個(gè)月復(fù)查1次，監(jiān)測(cè)藥物對(duì)肝腎功能的影響。（五）心理護(hù)理1.溝通交流：護(hù)士主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解其焦慮的原因?；颊弑硎疽虿∏檫w延6年，多次自行用藥效果不佳，擔(dān)心無(wú)法治愈，影響美觀及日常生活。護(hù)士向患者解釋甲癬治療周期長(zhǎng)的原因，告知其目前的治療方案是科學(xué)有效的，只要堅(jiān)持治療，大部分患者可以治愈。同時(shí)，向患者展示成功治愈的案例圖片，增強(qiáng)其治療信心。2.情緒疏導(dǎo)：指導(dǎo)患者采取有效的情緒疏導(dǎo)方法，如聽(tīng)音樂(lè)、散步、與家人朋友聊天等，緩解焦慮情緒。鼓勵(lì)患者積極參與社交活動(dòng)，轉(zhuǎn)移對(duì)疾病的注意力。告知患者家屬多關(guān)心、支持患者，給予患者情感上的安慰和鼓勵(lì)。3.心理評(píng)估：每周對(duì)患者進(jìn)行一次心理評(píng)估，采用焦慮自評(píng)x（SAS）進(jìn)行評(píng)分?；颊呷朐簳r(shí)SAS評(píng)分為58分（輕度焦慮），經(jīng)過(guò)2周的心理護(hù)理后，SAS評(píng)分降至45分，焦慮情緒明顯緩解。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)經(jīng)過(guò)3個(gè)月的護(hù)理干預(yù)，患者護(hù)理目標(biāo)基本達(dá)成。具體表現(xiàn)為：雙足拇趾甲灰黃色渾濁、增厚癥狀明顯改善，右側(cè)拇趾甲破損處完全愈合，新長(zhǎng)出的甲板顏色呈淡粉色，厚度接近正常，甲板與甲床貼合良好，無(wú)分離。雙足趾間皮膚潮紅、瘙癢、脫屑癥狀完全消失，皮膚恢復(fù)正常。血糖控制穩(wěn)定，空腹血糖維持在5.8-6.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖維持在7.0-7.8mmol/L，3個(gè)月后復(fù)查糖化血紅蛋白降至6.3%?；颊哒莆樟思装_、足癬的預(yù)防知識(shí)及自我護(hù)理技巧，能自覺(jué)采取預(yù)防措施，焦慮情緒完全緩解，對(duì)治療效果滿意。（二）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理：根據(jù)患者的具體病情、血糖水平及心理狀態(tài)，制定了個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，實(shí)現(xiàn)了針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)。如在*局部用藥護(hù)理中，根據(jù)患者病甲的情況調(diào)整用藥前的處理方法；在血糖管理中，根據(jù)患者的飲食喜好和生活習(xí)慣制定飲食計(jì)劃。2.多學(xué)科協(xié)作：加強(qiáng)與醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師的溝通協(xié)作，共同為患者制定治療和護(hù)理方案。醫(yī)生根據(jù)患者的真菌檢查結(jié)果和血糖水平調(diào)整藥物治療方案；營(yíng)養(yǎng)師為患者制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，協(xié)助控制血糖。多學(xué)科協(xié)作提高了護(hù)理質(zhì)量和治療效果。3.全程健康教育：將健康教育貫穿于護(hù)理全過(guò)程，從入院時(shí)的疾病知識(shí)講解，到用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、自我護(hù)理等方面的指導(dǎo)，再到出院后的定期隨訪，使患者及家屬能夠全面了解疾病相關(guān)知識(shí)，提高自我管理能力。（三）護(hù)理不足1.患者依從性管理有待加強(qiáng)：在護(hù)理過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)患者偶爾會(huì)忘記監(jiān)測(cè)血糖或涂抹藥物，雖然經(jīng)過(guò)提醒后能及時(shí)糾正，但仍存在依從性不佳的問(wèn)題。分析原因可能與患者對(duì)疾病的重視程度不夠、護(hù)理干預(yù)措施的提醒方式單一有關(guān)。2.健康教育的深度和廣度有待拓展：雖然對(duì)患者進(jìn)行了疾病相關(guān)知識(shí)的指導(dǎo)，但在