腎內(nèi)科主要病種診療標(biāo)準(zhǔn)流程腎內(nèi)科疾病涉及腎小球、腎小管、腎血管及間質(zhì)等多部位病變，診療需結(jié)合臨床、實(shí)驗(yàn)室及病理證據(jù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)改善預(yù)后至關(guān)重要。本文梳理慢性腎臟病、急性腎損傷、腎病綜合征等常見病種的診療路徑，為臨床實(shí)踐提供參考。一、慢性腎臟?。–KD）診療流程（一）疾病認(rèn)知以腎小球?yàn)V過率（eGFR）下降（<90ml/min/1.73m2持續(xù)≥3個(gè)月）或腎臟損傷證據(jù)（蛋白尿、血尿、影像學(xué)異常等）為核心，分為5期。需篩查糖尿病、高血壓、自身免疫病等病因，長(zhǎng)期進(jìn)展可致腎衰竭、心血管事件風(fēng)險(xiǎn)升高。（二）診斷路徑1.初始評(píng)估：關(guān)注乏力、水腫、夜尿增多等癥狀，查體評(píng)估血壓、貧血貌、水腫程度；實(shí)驗(yàn)室檢查包括尿常規(guī)、尿蛋白/肌酐比、血肌酐、胱抑素C、電解質(zhì)、Hb、PTH、血脂；腎臟超聲評(píng)估形態(tài)、大小。2.病因鑒別：結(jié)合病史（如糖尿病史提示糖尿病腎病，紫癜史提示紫癜性腎炎）、自身抗體（ANA、ANCA、抗GBM抗體）、感染指標(biāo)（HBV、HCV、HIV）等。必要時(shí)腎活檢明確病理類型（如膜性腎病、FSGS等）。（三）治療實(shí)施1.基礎(chǔ)管理：低蛋白飲食（G1-2期0.8g/kg/d，G3-5期0.6-0.8g/kg/d），優(yōu)質(zhì)蛋白為主；控制血壓（目標(biāo)<130/80mmHg，優(yōu)先ACEI/ARB，監(jiān)測(cè)血鉀及eGFR變化）；糖尿病腎病需HbA1c<7%。2.并發(fā)癥干預(yù)：貧血（Hb<100g/L啟動(dòng)促紅素±鐵劑，目標(biāo)Hb____g/L）；鈣磷代謝紊亂（活性維生素D、磷結(jié)合劑，維持血鈣2.1-2.5mmol/L，血磷0.87-1.45mmol/L）；心血管保護(hù)（他汀類調(diào)脂，抗血小板治療）。3.腎臟替代時(shí)機(jī)：eGFR<15ml/min/1.73m2或出現(xiàn)難以糾正的高鉀、酸中毒、容量負(fù)荷時(shí)，評(píng)估血液透析、腹膜透析或腎移植。（四）隨訪要點(diǎn)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)eGFR、尿蛋白、血壓、貧血及鈣磷指標(biāo)，每年評(píng)估心血管風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)指標(biāo)調(diào)整治療方案。二、急性腎損傷（AKI）診療流程（一）疾病定位48小時(shí)內(nèi)血肌酐升高≥26.5μmol/L或較基線升高≥50%，或尿量<0.5ml/kg/h持續(xù)6小時(shí)。分腎前性（容量不足、心功能不全）、腎性（急性腎小管壞死、急進(jìn)性腎炎）、腎后性（尿路梗阻）三類。（二）診斷步驟1.臨床分層：根據(jù)尿量及肌酐變化（KDIGO分期），結(jié)合病史（如脫水、感染、用藥史）、體征（容量狀態(tài)、膀胱充盈、皮疹）。2.輔助檢查：尿常規(guī)（腎小管損傷標(biāo)志物如尿NGAL、KIM-1）、血生化（電解質(zhì)、乳酸、肌酸激酶）、腎臟超聲（評(píng)估大小、腎盂積水）；腎活檢指征：無明確誘因的腎性AKI、懷疑自身免疫性腎炎或血管炎。（三）治療策略1.病因糾正：腎前性予補(bǔ)液（晶體為主，監(jiān)測(cè)CVP或尿量）；腎后性解除梗阻（留置導(dǎo)尿、輸尿管支架）；腎性根據(jù)病理（如急進(jìn)性腎炎予激素+環(huán)磷酰胺沖擊，ATN予支持治療）。2.支持治療：維持容量平衡（避免容量過負(fù)荷或不足），糾正電解質(zhì)紊亂（高鉀予葡萄糖+胰島素、鈣劑），代謝性酸中毒予碳酸氫鈉（pH<7.1時(shí)）。3.腎臟替代時(shí)機(jī)：嚴(yán)重高鉀（>6.5mmol/L）、容量負(fù)荷過重、嚴(yán)重酸中毒（pH<7.2）、尿毒癥癥狀（腦病、心包炎）時(shí)啟動(dòng)，模式選擇血液透析、CRRT或腹膜透析。（四）轉(zhuǎn)歸隨訪AKI恢復(fù)后3-12個(gè)月監(jiān)測(cè)腎功能，部分患者進(jìn)展為CKD，需長(zhǎng)期管理。三、腎病綜合征（NS）診療流程（一）診斷核心尿蛋白定量>3.5g/d（或尿蛋白/肌酐比>3.5g/g）、血清白蛋白<30g/L，伴水腫、高脂血癥。需排除繼發(fā)因素（糖尿病、狼瘡、腫瘤等）。（二）診斷路徑1.初始篩查：24小時(shí)尿蛋白定量、血白蛋白、血脂、肝腎功能；病因篩查（ANA、抗dsDNA、腫瘤標(biāo)志物、感染指標(biāo)）；腎臟超聲（排除梗阻、萎縮）。2.病理診斷：腎活檢明確病理類型（微小病變、膜性腎病、FSGS、系膜增生性腎炎等），指導(dǎo)治療方案。（三）治療方案1.基礎(chǔ)支持：低鹽（<3g/d）、低脂飲食，嚴(yán)重水腫予利尿劑（呋塞米、托拉塞米，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)）；預(yù)防血栓（白蛋白<20g/L時(shí)予低分子肝素）。2.免疫抑制治療：微小病變首選激素（足量1mg/kg/d，4-6周后減量）；膜性腎?。ㄌ匕l(fā)性）予激素+環(huán)磷酰胺或利妥昔單抗；FSGS根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)分層（如激素抵抗型予鈣調(diào)磷酸酶抑制劑）。3.并發(fā)癥處理：感染（肺炎、腹膜炎）予敏感抗生素；急性腎損傷（多因腎間質(zhì)水腫或血栓）予對(duì)癥或腎臟替代。（四）隨訪監(jiān)測(cè)每周監(jiān)測(cè)尿蛋白、血白蛋白，每月評(píng)估血脂、肝腎功能，激素治療期間監(jiān)測(cè)血糖、骨密度，調(diào)整免疫抑制劑劑量。四、IgA腎病診療流程（一）疾病特征以IgA為主的免疫復(fù)合物沉積于腎小球系膜區(qū)，表現(xiàn)為血尿（鏡下或肉眼）、蛋白尿，可進(jìn)展為腎衰竭。牛津分型（MEST-C）指導(dǎo)預(yù)后。（二）診斷流程1.臨床線索：上呼吸道感染后數(shù)小時(shí)至3天內(nèi)出現(xiàn)血尿，伴或不伴蛋白尿；實(shí)驗(yàn)室檢查（尿紅細(xì)胞位相提示腎小球源性，血IgA水平可升高）；腎活檢病理（系膜區(qū)IgA沉積，光鏡下系膜增生）。2.鑒別診斷：排除過敏性紫癜腎炎（皮膚紫癜）、狼瘡性腎炎（多系統(tǒng)受累）、薄基底膜腎?。易迨?，電鏡基底膜變?。＃ㄈ┲委煵呗?.分層治療：蛋白尿<1g/d、eGFR正常者，予RAS阻斷劑（ACEI/ARB），目標(biāo)血壓<130/80mmHg，蛋白尿<0.5g/d；蛋白尿1-3g/d、eGFR>50ml/min者，加用激素（0.5mg/kg/d，6個(gè)月）；蛋白尿>3g/d或病理提示新月體/壞死，予激素+環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯。2.支持治療：避免感染、過度勞累，低鹽飲食，控制血壓、血糖。（四）隨訪要點(diǎn)每3-6個(gè)月監(jiān)測(cè)尿蛋白、eGFR、血壓，每年評(píng)估牛津分型相關(guān)指標(biāo)（系膜增生、毛細(xì)血管內(nèi)增生等），調(diào)整治療方案。五、狼瘡性腎炎（LN）診療流程（一）疾病背景系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）累及腎臟，表現(xiàn)為蛋白尿、血尿、腎功能異常。病理分型（Ⅰ-Ⅵ型）決定治療強(qiáng)度。（二）診斷路徑1.SLE診斷基礎(chǔ)：符合ACR/EULAR標(biāo)準(zhǔn)，出現(xiàn)腎臟受累證據(jù)（尿蛋白>0.5g/d或尿紅細(xì)胞>5個(gè)/HPF）；腎活檢病理（免疫熒光“滿堂亮”，光鏡下系膜增生、新月體等）。2.病情評(píng)估：根據(jù)蛋白尿、腎功能、病理活動(dòng)指數(shù)（AI）和慢性化指數(shù)（CI）分層。（三）治療方案1.誘導(dǎo)緩解：Ⅰ/Ⅱ型（輕度）予激素（0.5mg/kg/d）+嗎替麥考酚酯（MMF）或硫唑嘌呤；Ⅲ/Ⅳ型（彌漫增生）予激素沖擊（甲強(qiáng)龍0.5-1g/d×3d）+環(huán)磷酰胺（每月0.5-1g/m2，6次）或MMF（1-2g/d）；Ⅴ型（膜性）予激素+MMF或環(huán)磷酰胺。2.維持治療：誘導(dǎo)緩解后，激素逐漸減量至5-10mg/d，MMF或硫唑嘌呤維持1-2年，監(jiān)測(cè)SLE活動(dòng)指標(biāo)（抗dsDNA、補(bǔ)體）。3.并發(fā)癥管理：高血壓（ACEI/ARB）、感染（預(yù)防卡氏肺孢子蟲肺炎，予SMZ-TMP）、骨質(zhì)疏松（補(bǔ)充鈣劑、活性維生素D）。（四）隨訪監(jiān)測(cè)每1-3個(gè)月評(píng)估尿蛋白、腎功能、補(bǔ)體、抗dsDNA，每6-12個(gè)月重復(fù)腎活檢（病情波動(dòng)時(shí)），調(diào)整免疫抑制方案。六、糖尿病腎?。―KD）診療流程（一）疾病進(jìn)程糖尿病病史（T1DM>5年，T2DM確診時(shí)），微量白蛋白尿（____mg/d）進(jìn)展至大量蛋白尿，eGFR下降，分5期（Ⅰ-Ⅴ期）。（二）診斷要點(diǎn)1.臨床診斷：糖尿病史+尿白蛋白/肌酐比（UACR）≥30mg/g或24小時(shí)尿蛋白≥30mg，排除其他腎?。ㄈ缒I活檢病理示K-W結(jié)節(jié)、彌漫系膜增生）。2.鑒別診斷：合并高血壓腎?。I小管損傷更突出）、膜性腎?。║ACR突然升高，病理無K-W結(jié)節(jié)）。（三）治療措施1.代謝管理：血糖控制（HbA1c<7%，優(yōu)先SGLT2i、GLP-1RA）；血壓控制（目標(biāo)<130/80mmHg，ACEI/ARB為一線，若耐受差換用非奈利酮）；血脂管理（LDL-C<1.8mmol/L，他汀類）。2.腎臟保護(hù)：低蛋白飲食（0.8g/kg/d），避免腎毒性藥物，糾正貧血（促紅素+鐵劑）。3.腎臟替代：eGFR<15ml/min/1.73m2時(shí)評(píng)估透析或移植，T2DM患者優(yōu)先腹膜透析（避免血管通路并發(fā)癥）。