高級(jí)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)資格考試(正高)2025年骨外科學(xué)(正高)考試試題附答案一、案例分析題案例1患者女性，72歲，主因“跌倒后左髖部疼痛、活動(dòng)受限6小時(shí)”入院。既往有原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（骨密度T值-3.2）、高血壓病史10年（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制130/80mmHg）。查體：左下肢外旋45°畸形，左髖部壓痛（+），軸向叩擊痛（+），左髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。左髖X線示：左股骨頸頭下型骨折，斷端移位（GardenⅣ型）；骨盆CT三維重建提示骨折線累及股骨頭血運(yùn)區(qū)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常；D-二聚體0.8μg/mL（正常＜0.5）；骨代謝指標(biāo)：血清Ⅰ型膠原羧基端肽（CTX）1.2ng/mL（正常0.3-0.8），骨鈣素（OC）25ng/mL（正常12-24）。問題1：該患者的診斷及分型依據(jù)是什么？需與哪些疾病鑒別？問題2：請(qǐng)制定該患者的手術(shù)方案并說明理由，圍手術(shù)期需重點(diǎn)關(guān)注哪些并發(fā)癥？問題3：針對(duì)患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)，術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療的具體方案是什么？需監(jiān)測哪些指標(biāo)？案例2患者男性，35歲，主因“腰痛伴午后低熱3月，加重伴左下肢麻木1周”入院。3月前無誘因出現(xiàn)下腰部鈍痛，夜間明顯，伴盜汗、體重下降5kg；近1周疼痛放射至左大腿后外側(cè)，伴左足背麻木。查體：腰椎活動(dòng)度明顯受限，L3-4棘突壓痛（+），叩擊痛（+），左直腿抬高試驗(yàn)30°（+），左踇背伸肌力4級(jí)，鞍區(qū)感覺無異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb105g/L，ESR55mm/h，CRP32mg/L；結(jié)核菌素試驗(yàn)（PPD）強(qiáng)陽性；結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-SPOT.TB）陽性。腰椎MRI示：L3、L4椎體呈長T1長T2信號(hào)，椎間隙狹窄，椎間盤破壞，椎體旁見3cm×4cm膿腫影，脊髓受壓約1/3。問題1：該患者最可能的診斷是什么？需與哪些疾病鑒別（至少3種）？問題2：請(qǐng)描述該病例的影像學(xué)特征，并說明手術(shù)指征。問題3：圍手術(shù)期抗結(jié)核治療的原則及具體方案是什么？術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素有哪些？案例3患者男性，45歲，因“車禍致骨盆疼痛、活動(dòng)不能2小時(shí)”急診入院。查體：BP85/50mmHg，P120次/分，面色蒼白，四肢濕冷；骨盆分離-擠壓試驗(yàn)（+），會(huì)陰部瘀斑（+），尿道口可見血跡；雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常。骨盆CT示：恥骨聯(lián)合分離2.5cm，左側(cè)恥骨上下支骨折，右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位（骶骨翼骨折），盆腔內(nèi)見500mL游離液體。問題1：該患者的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)首先如何處理？需重點(diǎn)排查哪些合并損傷？問題2：根據(jù)Tile分型，該患者骨盆骨折的類型是什么？請(qǐng)簡述該類型的特點(diǎn)及手術(shù)策略。問題3：若患者術(shù)后3個(gè)月出現(xiàn)行走時(shí)骨盆疼痛、雙下肢不等長（相差2cm），可能的原因是什么？如何處理？案例4患者男性，16歲，主因“右大腿遠(yuǎn)端疼痛伴腫脹2月”入院。2月前無誘因出現(xiàn)右膝上方隱痛，夜間加重，逐漸出現(xiàn)局部腫脹，伴皮溫升高；近1周疼痛加劇，影響睡眠。查體：右股骨遠(yuǎn)端可觸及4cm×5cm質(zhì)硬包塊，邊界不清，壓痛（+），局部淺靜脈怒張；右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限（伸0°，屈90°）。X線示：右股骨遠(yuǎn)端干骺端溶骨性破壞，骨皮質(zhì)中斷，可見Codman三角及“日光射線”征；MRI示：腫瘤侵犯髓腔及周圍軟組織，范圍約8cm×6cm，未累及骨骺。血清堿性磷酸酶（ALP）280U/L（正常40-150）。問題1：該患者最可能的診斷是什么？診斷依據(jù)有哪些？問題2：若需明確病理診斷，活檢的原則及注意事項(xiàng)是什么？問題3：請(qǐng)制定該患者的綜合治療方案（包括新輔助化療、手術(shù)方式選擇及術(shù)后處理）。二、多選題（每題5分，共5題）1.關(guān)于老年股骨頸骨折患者人工髖關(guān)節(jié)置換的選擇，以下正確的是（）A.頭下型骨折（GardenⅣ型）優(yōu)先選擇全髖關(guān)節(jié)置換B.預(yù)期壽命＜5年者可選擇半髖關(guān)節(jié)置換C.合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松時(shí)，骨水泥型假體更優(yōu)D.髖臼軟骨退變明顯者應(yīng)選擇全髖置換E.術(shù)后早期活動(dòng)是減少并發(fā)癥的關(guān)鍵2.脊柱結(jié)核手術(shù)的絕對(duì)指征包括（）A.脊髓或神經(jīng)根受壓出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙B.巨大椎旁膿腫保守治療無效C.嚴(yán)重脊柱后凸畸形（Cobb角＞30°）D.寒性膿腫穿破皮膚形成竇道E.經(jīng)規(guī)范抗結(jié)核治療4周后病變?nèi)赃M(jìn)展3.骨盆骨折合并失血性休克的處理原則包括（）A.快速補(bǔ)液維持收縮壓≥90mmHgB.早期使用骨盆外固定架穩(wěn)定骨盆C.懷疑動(dòng)脈出血時(shí)行動(dòng)脈造影栓塞D.大量輸血時(shí)需注意凝血功能監(jiān)測E.優(yōu)先處理其他致命性合并傷（如顱腦損傷）4.骨肉瘤新輔助化療的意義包括（）A.縮小腫瘤體積，提高保肢手術(shù)成功率B.早期消滅微轉(zhuǎn)移灶C.評(píng)估腫瘤對(duì)化療的敏感性D.減少手術(shù)中腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)E.替代手術(shù)成為主要治療手段5.人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后伸膝無力的常見原因包括（）A.股四頭肌肌腱損傷或粘連B.假體位置不良（股骨假體過度后傾）C.髕骨軌跡異常D.關(guān)節(jié)腔積液導(dǎo)致疼痛抑制E.腓總神經(jīng)損傷三、簡答題1.簡述3D打印技術(shù)在骨科臨床中的主要應(yīng)用場景及優(yōu)勢。2.老年髖部骨折患者多學(xué)科協(xié)作（MDT）管理的核心內(nèi)容包括哪些？3.骨肉瘤外科邊界的Enneking分期標(biāo)準(zhǔn)是什么？對(duì)手術(shù)方式選擇有何指導(dǎo)意義？4.膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓（DVT）的高危因素及預(yù)防策略。答案案例1答案問題1：診斷為左股骨頸頭下型骨折（GardenⅣ型），原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥（重度）。分型依據(jù)：X線示骨折完全移位，斷端分離（GardenⅣ型）；頭下型骨折累及股骨頭血運(yùn)主要來源（旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支）。需鑒別：股骨粗隆間骨折（X線可見大粗隆移位，下肢外旋90°）、髖臼骨折（髖關(guān)節(jié)脫位或髖臼緣骨折征）、病理性骨折（需結(jié)合骨掃描或MRI排除轉(zhuǎn)移瘤）。問題2：手術(shù)方案選擇全髖關(guān)節(jié)置換（THA）。理由：患者為頭下型骨折（股骨頭血運(yùn)破壞嚴(yán)重，壞死風(fēng)險(xiǎn)＞90%），年齡72歲（預(yù)期壽命＞10年），合并骨質(zhì)疏松（半髖置換可能因髖臼磨損加速翻修）。圍手術(shù)期重點(diǎn)并發(fā)癥：①深靜脈血栓（D-二聚體升高，需低分子肝素抗凝）；②假體周圍感染（控制血壓，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備）；③骨質(zhì)疏松性假體周圍骨折（術(shù)中避免暴力操作，選擇骨水泥型假體）。問題3：術(shù)后抗骨質(zhì)疏松方案：①基礎(chǔ)治療：鈣劑（1000mg/d）+維生素D（800IU/d）；②抗骨吸收治療：地舒單抗（60mg皮下注射，每6月1次）或唑來膦酸（5mg靜脈滴注，每年1次）；③若骨代謝指標(biāo)提示高轉(zhuǎn)換（CTX、OC升高），優(yōu)先選擇雙膦酸鹽。需監(jiān)測：骨密度（術(shù)后6月、1年）、血清鈣/磷、肝腎功能（雙膦酸鹽需關(guān)注腎功能）、骨代謝指標(biāo)（CTX、OC）。案例2答案問題1：最可能診斷為腰椎結(jié)核（L3-4）伴神經(jīng)壓迫。需鑒別：①脊柱轉(zhuǎn)移瘤（多為老年人，溶骨性破壞為主，無椎間隙狹窄）；②化膿性脊柱炎（起病急，高熱，ESR/CRP顯著升高，MRI示椎體水腫但椎間盤較少受累）；③強(qiáng)直性脊柱炎（竹節(jié)樣改變，HLA-B27陽性）；④腰椎間盤突出癥（無全身癥狀，MRI示椎間盤突出但椎體無破壞）。問題2：影像學(xué)特征：L3、L4椎體T1低信號(hào)、T2高信號(hào)（骨髓水腫），椎間隙狹窄（椎間盤破壞），椎旁膿腫（長T1長T2信號(hào)），脊髓受壓。手術(shù)指征：神經(jīng)功能障礙（左下肢麻木、肌力下降）、巨大椎旁膿腫（＞3cm）、脊髓受壓（＞1/3）。問題3：抗結(jié)核治療原則：早期、聯(lián)合、規(guī)律、全程、適量。方案：2HRZE/4HR（異煙肼0.3gqd+利福平0.45gqd+吡嗪酰胺1.5gqd+乙胺丁醇0.75gqd，強(qiáng)化期2月；后4月異煙肼+利福平）。術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)關(guān)鍵因素：①及時(shí)減壓（脊髓壓迫時(shí)間＜6周）；②膿腫徹底清除；③術(shù)后繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核治療（總療程≥12月）；④支具固定（維持脊柱穩(wěn)定性）。案例3答案問題1：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定處理：①快速補(bǔ)液（晶體液+膠體液），目標(biāo)收縮壓維持80-90mmHg（避免過度擴(kuò)容加重出血）；②緊急骨盆外固定架固定（減少骨盆容積，控制出血）；③配血輸血（血紅蛋白＜70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞）。需排查合并損傷：①尿道損傷（尿道口血跡提示前尿道損傷可能，需導(dǎo)尿或尿道造影）；②直腸損傷（指檢有無血跡、肛門括約肌功能）；③腹腔內(nèi)臟器損傷（超聲或CT排查肝脾破裂）。問題2：Tile分型為B型（部分穩(wěn)定型），具體為B2型（側(cè)方壓縮伴骶髂關(guān)節(jié)脫位）。特點(diǎn)：旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定但垂直穩(wěn)定，骨盆后環(huán)部分破壞（骶髂關(guān)節(jié)脫位），前環(huán)恥骨聯(lián)合分離。手術(shù)策略：優(yōu)先穩(wěn)定后環(huán)（骶髂關(guān)節(jié)螺釘內(nèi)固定），前環(huán)恥骨聯(lián)合分離＞2.5cm需鋼板固定；若合并盆腔動(dòng)脈出血，行動(dòng)脈栓塞。問題3：可能原因：①骨盆后環(huán)復(fù)位不良（骶髂關(guān)節(jié)未解剖復(fù)位）；②骨折延遲愈合或不愈合；③下肢肌肉萎縮（長期臥床）。處理：①CT評(píng)估骨折愈合情況；②若復(fù)位不良且疼痛明顯，行翻修手術(shù)（骶髂關(guān)節(jié)融合+鋼板固定）；③康復(fù)治療（下肢肌力訓(xùn)練、步態(tài)矯正）；④雙下肢不等長＞2cm可定制矯形鞋。案例4答案問題1：最可能診斷為右股骨遠(yuǎn)端骨肉瘤（普通型）。診斷依據(jù)：青少年高發(fā)（10-20歲）；癥狀（夜間痛、腫脹）；體征（質(zhì)硬包塊、淺靜脈怒張）；X線（溶骨性破壞、Codman三角、日光射線征）；MRI（髓腔及軟組織侵犯）；ALP升高（成骨活躍）。問題2：活檢原則：①經(jīng)皮穿刺活檢（CT引導(dǎo)下）優(yōu)先，避免切開活檢增加腫瘤播散風(fēng)險(xiǎn)；②活檢通道需與后續(xù)手術(shù)切口一致（便于一并切除）；③取材需包含腫瘤-正常組織交界區(qū)（提高陽性率）。注意事項(xiàng)：避免反復(fù)穿刺（減少種植）；術(shù)后加壓包扎（防止血腫擴(kuò)散）；病理需結(jié)合免疫組化（如CD99、S-100排除尤文肉瘤）。問題3：綜合治療方案：①新輔助化療（術(shù)前4-6周期，方案：甲氨蝶呤+多柔比星+順鉑+異環(huán)磷酰胺）；②手術(shù)方式：若化療后腫瘤壞死率＞90%（Huvos分級(jí)Ⅲ-Ⅳ級(jí)），可行保肢手術(shù)（腫瘤段切除+人工假體置換或大段骨移植）；若壞死率＜90%或軟組織侵犯廣泛，考慮截肢；③術(shù)后繼續(xù)化療（4-6周期）；④隨訪：每3月復(fù)查X線、MRI、肺部CT（排查轉(zhuǎn)移），監(jiān)測ALP變化。多選題答案1.ABCDE2.ABDE3.ABCDE4.ABCD5.ABCD簡答題答案1.3D打印技術(shù)應(yīng)用場景及優(yōu)勢：①個(gè)性化假體（如骨盆腫瘤切除后定制假體，匹配骨缺損形態(tài)）；②手術(shù)導(dǎo)板（脊柱椎弓根螺釘置釘導(dǎo)板，提高精準(zhǔn)度）；③骨移植替代材料（多孔鈦合金支架，促進(jìn)骨長入）；④教學(xué)模型（復(fù)雜骨折模型輔助術(shù)前規(guī)劃）。優(yōu)勢：精準(zhǔn)匹配解剖結(jié)構(gòu)，減少手術(shù)時(shí)間，降低并發(fā)癥。2.老年髖部骨折MDT核心內(nèi)容：①麻醉科（快速評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，選擇區(qū)域麻醉降低心肺負(fù)擔(dān)）；②心內(nèi)科（控制高血壓、心律失常）；③內(nèi)分泌科（調(diào)整血糖、糾正骨質(zhì)疏松）；④康復(fù)科（術(shù)后24小時(shí)啟動(dòng)床上功能鍛煉）；⑤營養(yǎng)科（高蛋白飲食支持，糾正低白蛋白血癥）；⑥護(hù)理組（預(yù)防壓瘡、肺部感染）。目標(biāo)：縮短術(shù)前等待時(shí)間（＜48小時(shí)），降低30天死亡率。3.Enneking外科邊界分期：①囊內(nèi)邊界（腫瘤在假包膜內(nèi)，切除后可能殘留）；②邊緣邊界（切除假包膜及部分正常組織，可能有衛(wèi)星灶殘留）；③廣泛邊界（在反應(yīng)區(qū)外正常組織內(nèi)切除，無腫瘤殘留）；④根治邊界（切除整個(gè)解剖間室）。指導(dǎo)意義：