溺水合并腦缺氧的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本信息患者張某，男性，38歲，因“溺水后意識(shí)障礙3小時(shí)”于2025年7月15日14:00急診入院?；颊弋?dāng)日上午在野外池塘釣魚時(shí)不慎滑落水中，x人員發(fā)現(xiàn)后約10分鐘將其救起，現(xiàn)場(chǎng)見患者無(wú)自主呼吸、心跳停止，立即行心肺復(fù)蘇術(shù)（胸外按壓+人工呼吸），約8分鐘后患者恢復(fù)自主心跳，隨即由急救車轉(zhuǎn)運(yùn)至我院。入院時(shí)患者呈淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射遲鈍，T36.2℃，P112次/分，R28次/分（經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧5L/min下），BP95/60mmHg，SpO?88%。（二）現(xiàn)病史患者既往體健，無(wú)高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，無(wú)手術(shù)、外傷史，無(wú)藥物過(guò)敏史。急救車轉(zhuǎn)運(yùn)途中持續(xù)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸注生理鹽水500ml。入院后追問病史，x人員述患者落水前無(wú)明顯頭暈、胸痛等不適，落水后掙扎約5分鐘后逐漸失去意識(shí)。入院查體：神志淺昏迷，GCS評(píng)分7分（睜眼2分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)4分），全身皮膚濕冷，口唇發(fā)紺，雙側(cè)胸廓對(duì)稱，呼吸淺快，雙肺呼吸音粗，可聞及廣泛濕啰音。心率112次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾未觸及。四肢肌張力正常，雙側(cè)病理征未引出。（三）輔助檢查1.血?dú)夥治觯ㄈ朐簳r(shí)）：pH7.21，PaO?52mmHg，PaCO?65mmHg，BE-8mmol/L，HCO??20mmol/L，乳酸5.8mmol/L。2.血常規(guī)：WBC15.6×10?/L，N82.3%，Hb145g/L，PLT210×10?/L。3.血生化：GLU8.9mmol/L，K?3.3mmol/L，Na?135mmol/L，Cl?98mmol/L，BUN5.2mmol/L，Cr86μmol/L，AST65U/L，ALT42U/L，CK1200U/L，CK-MB35U/L。4.凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，F(xiàn)IB2.8g/L。5.頭顱CT：未見明顯腦出血及腦挫傷灶，腦溝、腦回稍增寬，提示輕度腦水腫改變。6.胸部CT：雙肺彌漫性磨玻璃影，雙肺下葉見斑片狀高密度影，提示吸入性肺炎伴肺水腫。7.心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速，ST-T段未見明顯異常。（四）病情評(píng)估與診斷根據(jù)患者溺水史、臨床表現(xiàn)及輔助檢查結(jié)果，入院診斷為：1.溺水合并心跳呼吸驟停復(fù)蘇術(shù)后；2.急性腦缺氧；3.急性呼吸衰竭（Ⅱ型）；4.吸入性肺炎伴肺水腫；5.代謝性酸中毒合并呼吸性酸中毒；6.低鉀血癥。病情評(píng)估為極危重，存在腦功能障礙、呼吸衰竭、循環(huán)不穩(wěn)定等多重風(fēng)險(xiǎn)，需轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行進(jìn)一步監(jiān)護(hù)與治療。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.氣體交換受損與溺水后肺水腫、吸入性肺炎導(dǎo)致肺通氣及換氣功能障礙有關(guān)。2.急性意識(shí)障礙與腦缺氧、腦水腫有關(guān)。3.體液不足的風(fēng)險(xiǎn)與溺水后嘔吐、液體丟失及利尿治療有關(guān)。4.電解質(zhì)紊亂與溺水后體液失衡、鉀離子丟失有關(guān)。5.感染的風(fēng)險(xiǎn)與吸入性肺炎、侵入性操作（如氣管插管）有關(guān)。6.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與意識(shí)障礙不能進(jìn)食、高代謝狀態(tài)有關(guān)。7.有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、意識(shí)障礙有關(guān)。8.焦慮（家屬）與患者病情危重、預(yù)后不確定有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.急性期（入院1-3天）：維持有效呼吸功能，SpO?維持在95%以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)逐漸改善；控制腦水腫，防止腦疝發(fā)生；維持循環(huán)穩(wěn)定，血壓、心率在正常范圍；糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)。2.穩(wěn)定期（入院4-7天）：患者意識(shí)狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)，GCS評(píng)分每日提高1-2分；肺部感染得到控制，雙肺濕啰音減少；營(yíng)養(yǎng)支持有效，電解質(zhì)維持正常；無(wú)壓瘡及其他并發(fā)癥發(fā)生。3.康復(fù)期（入院8-14天）：患者意識(shí)清醒，能進(jìn)行簡(jiǎn)單交流；呼吸功能恢復(fù)，順利脫機(jī)拔管；肢體活動(dòng)能力逐漸恢復(fù)，可在床上進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)；家屬焦慮情緒緩解，掌握基本的康復(fù)護(hù)理知識(shí)。（三）護(hù)理計(jì)劃要點(diǎn)1.呼吸功能支持：密切監(jiān)測(cè)呼吸及氧合情況，根據(jù)病情需要及時(shí)調(diào)整氧療方式，必要時(shí)行機(jī)械通氣；加強(qiáng)呼吸道管理，及時(shí)清除呼吸道分泌物，預(yù)防肺部感染。2.腦功能保護(hù)：實(shí)施亞低溫治療，控制體溫在32-34℃；降低顱內(nèi)壓，遵醫(yī)囑使用甘露醇、呋塞米等藥物；密切觀察意識(shí)、瞳孔及生命體征變化，警惕腦疝發(fā)生。3.循環(huán)及體液管理：監(jiān)測(cè)血壓、心率、尿量等循環(huán)指標(biāo)，合理補(bǔ)液，維持有效循環(huán)血量；根據(jù)血?dú)夥治黾半娊赓|(zhì)結(jié)果，及時(shí)糾正酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂。4.感染預(yù)防與控制：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理、氣道護(hù)理；遵醫(yī)囑使用抗生素，監(jiān)測(cè)體溫、血常規(guī)及感染指標(biāo)變化。5.營(yíng)養(yǎng)支持：盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，不能耐受者給予腸外營(yíng)養(yǎng)，保證機(jī)體能量需求。6.基礎(chǔ)護(hù)理：做好皮膚護(hù)理、翻身拍背、肢體功能鍛煉等，預(yù)防壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥。7.心理護(hù)理：加強(qiáng)與家屬的溝通，及時(shí)告知患者病情變化及治療x，緩解家屬焦慮情緒。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性期護(hù)理干預(yù)（入院1-3天）1.呼吸功能監(jiān)護(hù)與支持患者入院后立即轉(zhuǎn)入ICU，給予經(jīng)口氣管插管接呼吸機(jī)輔助通氣，模式為SIMV+PEEP，參數(shù)設(shè)置：潮氣量6ml/kg，呼吸頻率16次/分，PEEP8-H?O，F(xiàn)iO?60%。插管后妥善固定氣管插管，標(biāo)記插管深度（距門齒23-），每班交接并記錄。每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏情況。持續(xù)監(jiān)測(cè)SpO?、血?dú)夥治觯朐汉?小時(shí)復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.30，PaO?75mmHg，PaCO?55mmHg，BE-5mmol/L，HCO??22mmol/L，乳酸3.2mmol/L，根據(jù)結(jié)果將FiO?調(diào)整為50%。加強(qiáng)氣道濕化，使用加溫加濕儀，保持氣道濕化溫度在37℃左右，濕度100%。每4小時(shí)進(jìn)行氣道內(nèi)吸痰，吸痰前給予純氧2分鐘，吸痰時(shí)間不超過(guò)15秒，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，吸痰后觀察痰液的顏色、性質(zhì)及量。患者入院當(dāng)天痰液為粉紅色泡沫樣痰，量約150ml，遵醫(yī)囑給予氨溴索60mg靜脈滴注q8h，促進(jìn)痰液排出。入院第2天，痰液顏色轉(zhuǎn)為淡黃色，量減少至80ml，雙肺濕啰音較前減少，復(fù)查血?dú)夥治觯簆H7.35，PaO?85mmHg，PaCO?48mmHg，F(xiàn)iO?調(diào)整為40%。2.腦功能保護(hù)與監(jiān)護(hù)入院后立即給予亞低溫治療，采用體表降溫聯(lián)合冰帽降溫的方式，將體溫控制在32-34℃。使用降溫毯包裹患者軀干及四肢，冰帽置于頭部，每30分鐘監(jiān)測(cè)一次體溫，根據(jù)體溫變化調(diào)整降溫毯溫度。同時(shí)遵醫(yī)囑給予冬眠合劑（氯丙嗪50mg+異丙嗪50mg）肌內(nèi)注射q6h，抑制機(jī)體產(chǎn)熱，減少腦耗氧量。密切觀察意識(shí)狀態(tài)，每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，入院時(shí)GCS7分，入院后6小時(shí)GCS8分（睜眼3分，語(yǔ)言1分，運(yùn)動(dòng)4分），入院后12小時(shí)GCS9分（睜眼3分，語(yǔ)言2分，運(yùn)動(dòng)4分）。監(jiān)測(cè)瞳孔變化，每小時(shí)觀察瞳孔大小、形狀及對(duì)光反射，入院后24小時(shí)雙側(cè)瞳孔直徑3mm，對(duì)光反射較前靈敏。遵醫(yī)囑給予20%甘露醇125ml快速靜脈滴注q8h，呋塞米20mg靜脈推注q12h，降低顱內(nèi)壓，用藥后監(jiān)測(cè)尿量及腎功能，患者每日尿量維持在1500-2000ml，BUN、Cr無(wú)明顯升高。3.循環(huán)與體液管理持續(xù)監(jiān)測(cè)心電、血壓、心率、中心靜脈壓（CVP），入院后立即行右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)CVP為6-H?O。根據(jù)CVP及尿量調(diào)整補(bǔ)液速度，入院當(dāng)天給予生理鹽水500ml+氯化鉀1.5g靜脈滴注，糾正低鉀血癥（入院時(shí)K?3.3mmol/L），補(bǔ)液速度控制在50ml/h。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，入院后6小時(shí)復(fù)查血鉀3.5mmol/L，入院后24小時(shí)血鉀3.8mmol/L，恢復(fù)正常?；颊呷朐簳r(shí)血壓95/60mmHg，給予多巴胺2μg/（kg·min）靜脈泵入，維持血壓在100-120/60-80mmHg。入院后12小時(shí)，患者循環(huán)逐漸穩(wěn)定，多巴胺逐漸減量至1μg/（kg·min），入院后24小時(shí)停用多巴胺，血壓維持在105/65mmHg左右。4.感染預(yù)防與控制嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，氣管插管、吸痰等操作時(shí)戴無(wú)菌手套，使用一次性吸痰管。每日更換呼吸機(jī)管道、濕化瓶及引流袋，口腔護(hù)理q6h，使用氯己定漱口液，保持口腔清潔。遵醫(yī)囑給予哌拉西林他唑巴坦4.5g靜脈滴注q8h抗感染治療，監(jiān)測(cè)體溫變化，入院后患者體溫波動(dòng)在37.5-38.2℃之間，入院后48小時(shí)體溫降至37.2℃。復(fù)查血常規(guī)：WBC12.3×10?/L，N75.2%，較入院時(shí)明顯下降。（二）穩(wěn)定期護(hù)理干預(yù)（入院4-7天）1.呼吸功能鍛煉與脫機(jī)準(zhǔn)備患者病情穩(wěn)定后，逐漸降低呼吸機(jī)參數(shù)，入院第4天，呼吸機(jī)模式改為PSV，PS12-H?O，PEEP5-H?O，F(xiàn)iO?35%，患者自主呼吸頻率18-22次/分，SpO?維持在96%以上。每日評(píng)估脫機(jī)指征，給予自主呼吸試驗(yàn)（SBT），試驗(yàn)時(shí)間從30分鐘逐漸延長(zhǎng)至2小時(shí)。試驗(yàn)過(guò)程中密切觀察患者呼吸、心率、血壓及SpO?變化，若出現(xiàn)呼吸頻率＞30次/分、心率＞140次/分、血壓波動(dòng)＞20mmHg或SpO?＜90%，立即停止試驗(yàn)。加強(qiáng)呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、咳痰，每2小時(shí)協(xié)助翻身拍背，促進(jìn)痰液排出。入院第6天，患者痰液量明顯減少，為白色黏痰，雙肺濕啰音基本消失，復(fù)查胸部CT：雙肺磨玻璃影較前吸收，下葉斑片狀影減少。血?dú)夥治觯簆H7.38，PaO?92mmHg，PaCO?45mmHg，F(xiàn)iO?30%，符合脫機(jī)條件。2.意識(shí)障礙護(hù)理與康復(fù)訓(xùn)練入院第4天，患者GCS評(píng)分11分（睜眼3分，語(yǔ)言3分，運(yùn)動(dòng)5分），能遵囑完成簡(jiǎn)單動(dòng)作，如睜眼、握手等。給予聲光刺激，每日播放患者熟悉的音樂、家屬錄音，與患者進(jìn)行語(yǔ)言交流，鼓勵(lì)患者發(fā)聲。協(xié)助患者進(jìn)行肢體功能鍛煉，每4小時(shí)進(jìn)行肢體被動(dòng)活動(dòng)，包括關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)等，每個(gè)關(guān)節(jié)活動(dòng)3-5次，防止關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮。入院第5天，患者意識(shí)清醒，能簡(jiǎn)單回答問題，如姓名、年齡等，但言語(yǔ)表達(dá)尚欠清晰。繼續(xù)加強(qiáng)認(rèn)知功能訓(xùn)練，通過(guò)提問、看圖識(shí)物等方式提高患者認(rèn)知能力。入院第7天，患者語(yǔ)言表達(dá)逐漸清晰，能完整回答問題，GCS評(píng)分15分。3.營(yíng)養(yǎng)支持與代謝管理患者意識(shí)清醒后，于入院第4天開始給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鼻胃管輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑（瑞素），初始速度20ml/h，逐漸增加至50ml/h，每日總熱量約1500kcal。輸注過(guò)程中密切觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、嘔吐等不適，每日監(jiān)測(cè)胃殘余量，若殘余量＞150ml，暫停輸注并通知醫(yī)生。入院第6天，患者無(wú)明顯胃腸道不適，胃殘余量＜100ml，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度調(diào)整為60ml/h，總熱量增加至1800kcal。監(jiān)測(cè)血糖變化，入院后患者血糖波動(dòng)在6.5-8.0mmol/L之間，未使用降糖藥物，通過(guò)調(diào)整腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度及總量控制血糖。復(fù)查血生化：AST35U/L，ALT28U/L，CK450U/L，均較入院時(shí)明顯下降，提示肝腎功能及肌肉損傷逐漸恢復(fù)。4.基礎(chǔ)護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防保持床單位清潔干燥，每2小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚損傷。使用氣墊床，對(duì)骨隆突部位（如骶尾部、肩胛部、足跟部）進(jìn)行按摩，促進(jìn)*局部血液循環(huán)。每日進(jìn)行溫水擦浴，保持皮膚清潔。入院期間患者皮膚完整，無(wú)壓瘡發(fā)生。鼓勵(lì)患者進(jìn)行主動(dòng)肢體活動(dòng)，如抬臂、抬腿等，協(xié)助患者進(jìn)行床邊坐起訓(xùn)練，逐漸增加坐起時(shí)間。監(jiān)測(cè)下肢血管超聲，排除深靜脈血栓形成，患者雙下肢無(wú)腫脹、疼痛，血管超聲未見異常。（三）康復(fù)期護(hù)理干預(yù)（入院8-14天）1.脫機(jī)拔管與呼吸功能維護(hù)入院第8天，患者成功脫機(jī)，改為鼻導(dǎo)管吸氧3L/min，SpO?維持在97%以上。觀察患者自主呼吸情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸訓(xùn)練，每日3次，每次15-20分鐘，增強(qiáng)呼吸肌力量?；颊邿o(wú)呼吸困難、氣促等不適，復(fù)查血?dú)夥治稣！Ｈ朐旱?0天，停用鼻導(dǎo)管吸氧，患者自主呼吸平穩(wěn)，呼吸頻率16-18次/分。2.肢體功能康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者肢體活動(dòng)情況，制定個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃。入院第8天，協(xié)助患者床邊站立，初始站立時(shí)間5分鐘，逐漸增加至15分鐘，每日2次。入院第10天，患者能獨(dú)立站立，并在協(xié)助下行走5-10米。入院第12天，患者能獨(dú)立行走20-30米，肢體活動(dòng)能力明顯恢復(fù)。同時(shí)進(jìn)行手部精細(xì)動(dòng)作訓(xùn)練，如抓握皮球、撿豆子等，提高手部功能。3.心理護(hù)理與家屬健康指導(dǎo)患者清醒后因擔(dān)心病情預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通，耐心傾聽其訴求，向其講解疾病恢復(fù)過(guò)程及成功案例，增強(qiáng)患者康復(fù)信心。同時(shí)加強(qiáng)與家屬的溝通，每日告知患者病情變化及康復(fù)x，指導(dǎo)家屬參與患者康復(fù)訓(xùn)練，如協(xié)助患者行走、進(jìn)行肢體按摩等。出院前給予家屬健康指導(dǎo)，包括患者飲食營(yíng)養(yǎng)、肢體功能鍛煉方法、定期復(fù)查項(xiàng)目等，告知家屬若患者出現(xiàn)意識(shí)障礙、呼吸困難、肢體活動(dòng)異常等情況，及時(shí)就醫(yī)。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.早期實(shí)施亞低溫治療：患者入院后立即啟動(dòng)亞低溫治療，嚴(yán)格控制體溫在目標(biāo)范圍，有效降低腦耗氧量，減輕腦缺氧損傷，促進(jìn)意識(shí)恢復(fù)?；颊咭庾R(shí)狀態(tài)從淺昏迷逐漸轉(zhuǎn)為清醒，GCS評(píng)分在1周內(nèi)恢復(fù)至15分，腦功能保護(hù)效果顯著。2.精細(xì)化呼吸功能管理：根據(jù)患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)氣道濕化、吸痰等護(hù)理措施，有效控制肺部感染，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)?；颊咴谌朐旱?天成功脫機(jī)拔管，無(wú)呼吸衰竭復(fù)發(fā)。3.個(gè)性化康復(fù)訓(xùn)練：根據(jù)患者病情恢復(fù)階段，制定不同的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從被動(dòng)肢體活動(dòng)到主動(dòng)行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，促進(jìn)患者肢體功能