腫瘤患者免疫檢查點抑制劑相關(guān)腸炎營養(yǎng)方案演講人01腫瘤患者免疫檢查點抑制劑相關(guān)腸炎營養(yǎng)方案腫瘤患者免疫檢查點抑制劑相關(guān)腸炎營養(yǎng)方案引言免疫檢查點抑制劑（ImmuneCheckpointInhibitors,ICIs）通過解除腫瘤免疫逃逸機制，已成為多種惡性腫瘤（如黑色素瘤、肺癌、消化道腫瘤等）的核心治療手段。然而，ICIs激活的免疫反應可能攻擊正常組織，引發(fā)免疫相關(guān)不良反應（immune-relatedadverseevents,irAEs）。其中，ICIs相關(guān)腸炎作為常見的irAEs之一，發(fā)生率為5%-20%，嚴重者（3-4級）可出現(xiàn)腸穿孔、大出血、感染性休克，甚至危及生命。臨床觀察顯示，腸炎患者常伴隨營養(yǎng)不良——一方面，腸道黏膜屏障破壞導致營養(yǎng)吸收障礙；另一方面，炎癥反應與治療應激增加能量消耗，形成“惡性循環(huán)”。營養(yǎng)不良不僅降低患者生活質(zhì)量，還會削弱免疫功能，影響ICIs治療的連續(xù)性和療效。腫瘤患者免疫檢查點抑制劑相關(guān)腸炎營養(yǎng)方案因此，建立科學、系統(tǒng)的營養(yǎng)支持方案，是ICIs相關(guān)腸炎綜合管理中不可或缺的環(huán)節(jié)。作為臨床營養(yǎng)師，我在實踐中深刻體會到：早期、個體化的營養(yǎng)干預，能顯著改善腸炎患者預后，幫助患者“渡過難關(guān)”，繼續(xù)抗腫瘤治療。本文將從病理生理機制、營養(yǎng)評估、方案制定到動態(tài)管理，全面闡述ICIs相關(guān)腸炎的營養(yǎng)支持策略。02ICIs相關(guān)腸炎的病理生理機制與營養(yǎng)代謝特點ICIs相關(guān)腸炎的發(fā)病機制ICIs（如抗PD-1/PD-L1抗體、抗CTLA-4抗體）通過阻斷免疫檢查點分子，解除T細胞對腫瘤的免疫抑制。然而，這種“非特異性”免疫激活可能打破免疫耐受，導致腸道黏膜內(nèi)活化的T細胞（尤其是CD8+T細胞）浸潤，釋放大量炎癥因子（如TNF-α、IFN-γ、IL-6等），引發(fā)腸道炎癥級聯(lián)反應。病理學表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、糜爛，甚至潰瘍形成，杯狀細胞減少、隱窩結(jié)構(gòu)破壞，腸道屏障功能受損。此外，腸道菌群失調(diào)（如益生菌減少、致病菌增殖）也參與疾病進展，進一步加劇黏膜損傷。營養(yǎng)代謝紊亂的核心表現(xiàn)腸道黏膜屏障破壞與炎癥反應共同導致復雜的營養(yǎng)代謝紊亂，具體表現(xiàn)為：1.營養(yǎng)素吸收障礙：小腸黏膜表面積減少、消化酶活性下降，導致脂肪、蛋白質(zhì)、碳水化合物及多種微量營養(yǎng)素（如維生素D、維生素B12、鐵、鋅）吸收不良。臨床可見脂肪瀉（糞便呈油脂狀或泡沫狀）、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉、低鈣）等。2.高分解代謝狀態(tài)：炎癥因子（如TNF-α、IL-1β）激活下丘腦-垂體-腎上腺軸，促進糖異生與蛋白質(zhì)分解，肌肉分解加速，出現(xiàn)“惡液質(zhì)前狀態(tài)”——體重快速下降（6個月內(nèi)下降>5%）、握力減退、疲乏無力。3.腸道菌群-腸軸失衡：益生菌減少（如雙歧桿菌、乳酸桿菌）導致短鏈脂肪酸（SCFAs，如丁酸鹽）生成不足，而SCFAs是結(jié)腸黏膜細胞的主要能源物質(zhì)，其缺乏進一步削弱黏膜修復能力；致病菌過度增殖可能引發(fā)“細菌移位”，增加繼發(fā)感染風險。營養(yǎng)不良對預后的雙重影響1營養(yǎng)不良不僅直接降低患者生活質(zhì)量（如乏力、厭食、活動耐力下降），更通過多重途徑影響ICIs治療結(jié)局：2-削弱免疫功能：蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM）導致T細胞增殖減少、NK細胞活性下降，可能抵消ICIs的免疫激活作用；3-增加治療毒性：低蛋白血癥影響藥物代謝，升高ICIs相關(guān)腸炎的嚴重程度；電解質(zhì)紊亂（如低鉀）可誘發(fā)心律失常，增加治療風險；4-中斷抗腫瘤治療：嚴重腸炎導致的營養(yǎng)不良可能迫使患者延遲或終止ICIs治療，影響腫瘤控制效果。03ICIs相關(guān)腸炎的營養(yǎng)評估：個體化方案的基礎ICIs相關(guān)腸炎的營養(yǎng)評估：個體化方案的基礎營養(yǎng)評估是制定營養(yǎng)支持方案的“起點”，需全面、動態(tài)評估患者的營養(yǎng)狀態(tài)、腸道功能及代謝需求。臨床實踐中，我常采用“主觀+客觀+功能+腸道”四維評估體系，結(jié)合實驗室指標與臨床癥狀，綜合判斷營養(yǎng)不良風險與支持指征。主觀評估：捕捉早期營養(yǎng)不良信號1.病史采集：重點關(guān)注近6個月體重變化（下降>5%提示中度營養(yǎng)不良，>10%提示重度）、飲食變化（如食欲減退、進食量減少>50%）、消化道癥狀（腹瀉次數(shù)、性狀、腹痛程度、里急后重）。例如，一位肺癌患者接受PD-1抑制劑治療3周后，出現(xiàn)每日6-7次水樣瀉，伴腹痛、食欲下降，近2周體重減輕3kg（原體重60kg，現(xiàn)57kg），已提示中度營養(yǎng)不良風險。2.主觀全面評定法（SGA）：通過體重變化、飲食攝入、消化道癥狀、功能狀態(tài)、皮下脂肪消耗、肌肉消耗、應激反應、體液平衡8個維度，將患者分為A（營養(yǎng)良好）、B（可疑營養(yǎng)不良）、C（確定營養(yǎng)不良）。ICIs相關(guān)腸炎患者多快速進展至B或C級，需立即啟動營養(yǎng)支持?？陀^評估：量化營養(yǎng)與代謝狀態(tài)1.人體測量學指標：-體重與BMI：體重是反映營養(yǎng)狀況最直觀的指標，需計算理想體重（IBW）與實際體重百分比（<90%提示營養(yǎng)不良）；BMI<18.5kg/m2提示蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（PEM），但需注意腹水、腫瘤負荷對體重的影響。-握力：通過握力計測量優(yōu)勢手握力，男性<27kg、女性<20kg提示肌少癥，與不良預后相關(guān)。-三頭肌皮褶厚度（TSF）與上臂圍（AC）：TSF反映脂肪儲備，AC反映肌肉與脂肪總量，低于正常值80%提示營養(yǎng)不良。客觀評估：量化營養(yǎng)與代謝狀態(tài)2.實驗室指標：-蛋白質(zhì)指標：血清白蛋白（ALB，<35g/L提示營養(yǎng)不良）、前白蛋白（PA，<0.15g/L提示重度營養(yǎng)不良，半衰期2-3天，反映近期營養(yǎng)狀態(tài)）、轉(zhuǎn)鐵蛋白（TF，<2.0g/L提示PEM）。-炎癥指標：C反應蛋白（CRP）、白細胞介素-6（IL-6）等，若CRP>10mg/L，提示存在炎癥性營養(yǎng)不良，需調(diào)整營養(yǎng)支持策略（如增加蛋白質(zhì)供給）。-微量營養(yǎng)素：檢測維生素D（<20ng/ml提示缺乏）、維生素B12、葉酸、鐵蛋白、鋅等，缺乏者需針對性補充。功能評估：量化生活質(zhì)量與活動能力采用歐洲癌癥研究與治療組織生活質(zhì)量問卷（EORTCQLQ-C30）或腫瘤患者生活質(zhì)量量表（FACT-G），評估疲乏、疼痛、情緒功能、社會功能等維度；通過6分鐘步行試驗（6MWT）評估活動耐力，步行距離<300米提示功能受限，需加強營養(yǎng)支持。腸道功能評估：判斷營養(yǎng)支持途徑1.腹瀉與排便功能：記錄每日排便次數(shù)、性狀（Bristol分級1-7級，水樣便為6-7級）、有無黏液/膿血；動態(tài)監(jiān)測腹圍（>每日增加1.5cm提示腸梗阻或腸擴張）。2.腸道通透性檢測：尿乳果糖/甘露醇比值（>0.05提示腸道屏障功能受損），可評估黏膜損傷程度，指導免疫營養(yǎng)素的選擇。營養(yǎng)不良風險分層與評估時機基于上述評估，可將ICIs相關(guān)腸炎患者分為低風險、中風險、高風險（表1），并制定動態(tài)評估計劃：01-中風險（2級腸炎，體重下降5%-10%）：每3天評估1次，調(diào)整營養(yǎng)方案；03表1ICIs相關(guān)腸炎患者營養(yǎng)不良風險分層05-低風險（1級腸炎，無體重下降）：每周評估1次營養(yǎng)狀態(tài)；02-高風險（3-4級腸炎，體重下降>10%）：每日評估，多學科協(xié)作（腫瘤科、消化科、營養(yǎng)科）制定支持策略。04|風險等級|腸炎分級（CTCAEv5.0）|營養(yǎng)表現(xiàn)|評估頻率|06營養(yǎng)不良風險分層與評估時機STEP4STEP3STEP2STEP1|----------|-------------------------|----------|----------||低風險|1級（腹瀉2-4次/天）|體重穩(wěn)定，ALB≥35g/L|每周1次||中風險|2級（腹瀉5-6次/天）|體重下降5%-10%，ALB28-34g/L|每3天1次||高風險|3-4級（腹瀉≥7次/天）|體重下降>10%，ALB<28g/L|每日1次|04ICIs相關(guān)腸炎營養(yǎng)支持的核心原則ICIs相關(guān)腸炎營養(yǎng)支持的核心原則基于病理生理特點與營養(yǎng)評估結(jié)果，ICIs相關(guān)腸炎的營養(yǎng)支持需遵循“早期介入、個體化、階梯化、優(yōu)先腸內(nèi)、兼顧免疫”五大原則，以“修復黏膜、糾正代謝、改善癥狀”為核心目標。早期介入：阻斷“惡性循環(huán)”臨床實踐發(fā)現(xiàn)，腸炎患者一旦出現(xiàn)腹瀉、體重下降，往往已存在隱性營養(yǎng)不良。因此，建議在確診腸炎（即使1級）時即啟動營養(yǎng)評估，對中高風險患者（2級及以上）24小時內(nèi)開始營養(yǎng)支持，避免因延遲干預導致營養(yǎng)不良加重。例如，我曾接診一位結(jié)腸癌術(shù)后患者，使用PD-1抑制劑后出現(xiàn)2級腸炎（每日5次水樣瀉），未及時干預，1周內(nèi)體重下降6kg，ALB降至28g/L，被迫暫?？鼓[瘤治療；而另一例相似患者在確診2級腸炎后立即開始腸內(nèi)營養(yǎng)，3天后腹瀉次數(shù)減少至3次/天，體重趨于穩(wěn)定，未影響治療連續(xù)性。個體化：因“人”而異的營養(yǎng)方案個體化需綜合考慮以下因素：-年齡：老年患者（>65歲）消化功能減退，蛋白質(zhì)需求量需增加（1.2-1.5g/kgd），但需避免過量加重腸道負擔；-基礎疾?。汉喜⑻悄虿≌咝杩刂铺妓衔锕┠鼙龋?0%-55%），選用低GI食物；合并慢性腎病者需限制蛋白質(zhì)（0.6-0.8g/kgd）與磷、鉀攝入；-腸炎嚴重程度：1級以口服飲食調(diào)整為主，2級需腸內(nèi)營養(yǎng)支持，3-4級可能需腸外營養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)；-營養(yǎng)狀態(tài)：重度營養(yǎng)不良（SGAC級）患者需“先糾正后支持”，逐步增加能量供給，避免再喂養(yǎng)綜合征（RFS）。階梯化：從“口服”到“腸外”的過渡根據(jù)腸道功能恢復情況，采用“口服飲食→口服補充營養(yǎng)制劑（ONS）→腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）→腸內(nèi)+腸外營養(yǎng)（PN）”的階梯式支持策略（圖1），優(yōu)先恢復腸道功能，減少對腸外營養(yǎng)的依賴。-1級腸炎：口服飲食+ONS，無需EN/PN；-2級腸炎：短期禁食（12-24小時）后啟動EN，避免經(jīng)口進食刺激腸道；-3級腸炎：EN不足（<60%目標需求）時聯(lián)合PN；-4級腸炎：初始全腸外營養(yǎng)（TPN），待炎癥控制、腸道功能部分恢復后，逐步過渡至EN。圖1ICIs相關(guān)腸炎營養(yǎng)支持階梯化策略（此處可插入流程圖：1級腸炎→口服飲食+ONS；2級腸炎→短期禁食→EN；3級腸炎→EN+PN；4級腸炎→TPN→逐步過渡EN）優(yōu)先腸內(nèi)營養(yǎng)：保護“腸道屏障”腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是腸炎患者的首選支持途徑，其核心優(yōu)勢在于：-減少細菌移位：EN刺激腸道蠕動與消化液分泌，維持腸道免疫屏障，降低繼發(fā)感染風險。-提供黏膜營養(yǎng)：EN中的谷氨酰胺、短鏈脂肪酸（SCFAs）是腸道黏膜細胞的直接能源，促進黏膜修復；-維持腸道菌群：EN可促進益生菌定植，抑制致病菌過度增殖，改善菌群-腸軸功能；當EN禁忌（如腸梗阻、腸穿孔）或不足（>7天）時，才考慮腸外營養(yǎng)（PN）。0102030405兼顧免疫：添加“免疫營養(yǎng)素”ICIs相關(guān)腸炎的本質(zhì)是免疫失衡，因此營養(yǎng)支持需“基礎營養(yǎng)+免疫營養(yǎng)”雙管齊下。免疫營養(yǎng)素是指在常規(guī)營養(yǎng)配方中添加的、能調(diào)節(jié)免疫功能的物質(zhì)，包括：-谷氨酰胺：黏膜修復的“關(guān)鍵燃料”，劑量0.3-0.5g/kgd，可通過EN或PN補充；-ω-3多不飽和脂肪酸（PUFAs）：抑制促炎因子（如TNF-α、IL-6）合成，促進抗炎因子（如IL-10）釋放，劑量0.1-0.2g/kgd（EPA+DHA）；-益生菌：如布拉氏酵母菌（Saccharomycesboulardii）、雙歧桿菌三聯(lián)活菌，調(diào)節(jié)腸道菌群，減少腹瀉發(fā)生率，需注意避免使用含乳酸桿菌的制劑（可能加重炎癥）；兼顧免疫：添加“免疫營養(yǎng)素”-精氨酸：促進T細胞增殖，增強免疫功能，劑量0.2-0.3g/kgd，但嚴重感染患者需慎用（可能過度激活免疫）。05不同嚴重程度腸炎的營養(yǎng)方案制定1級腸炎（CTCAEv5.0）：口服飲食調(diào)整+ONS1.飲食原則：-低渣飲食：避免高纖維食物（如芹菜、韭菜、全麥面包），減少機械刺激；-低脂飲食：限制脂肪攝入（<30g/d），采用中鏈甘油三酯（MCT）替代部分長鏈甘油三酯（LCT），減輕脂肪瀉；-低乳糖飲食：因腸炎患者乳糖酶活性下降，避免牛奶、冰激凌等，選用無乳糖奶或酸奶；-少食多餐：每日6-8餐，每次200-300ml，避免一次性進食過多加重腸道負擔。1級腸炎（CTCAEv5.0）：口服飲食調(diào)整+ONS2.ONS選擇：-選用短肽型或整蛋白型配方（如安素、全安素），每日補充400-600kcal（占目標需求的30%-50%）；-添加可溶性膳食纖維（如低聚果糖，10-15g/d），促進益生菌增殖，但需觀察是否加重腹脹。3.監(jiān)測指標：每日排便次數(shù)、性狀，每周體重、ALB。2級腸炎：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）為主1.EN啟動時機：確診后24小時內(nèi)，短期禁食（12-24小時）讓腸道休息，之后立即開始EN。2.EN配方選擇：-優(yōu)先短肽型配方（如百普力、百普素），無需消化即可直接吸收，減輕腸道負擔；-添加免疫營養(yǎng)素：每1000mlEN中含谷氨酰胺20g、EPA+DHA3g、益生菌（布拉氏酵母菌250mg）；-調(diào)整滲透壓：選用等滲或低滲配方（滲透壓<300mOsm/L），避免高滲透壓性腹瀉。2級腸炎：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）為主3.EN輸注方式：-途徑：首選鼻腸管（避免鼻胃管喂養(yǎng)導致的胃潴留與誤吸風險）；-輸注速度：初始速率20-30ml/h，若無腹脹、腹瀉，每6-12小時增加10-20ml/h，目標速率80-100ml/h；-溫度控制：使用加熱器將營養(yǎng)液維持在37℃左右，避免低溫刺激腸道。4.目標能量供給：25-30kcal/kgd，蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kgd（占總能量15%-20%）。5.監(jiān)測指標：每日出入量、腹脹/腹痛程度、腹瀉次數(shù)，每2天電解質(zhì)（鉀、鈉、氯）、血糖，每周ALB、前白蛋白。3-4級腸炎：EN+PN聯(lián)合支持1.EN與PN的聯(lián)合策略：-3級腸炎：EN提供50%-60%目標需求，PN補充剩余部分；-4級腸炎：初始全腸外營養(yǎng)（TPN），待腸道功能部分恢復（腹瀉次數(shù)<4次/天、腹痛緩解）后，逐步增加EN輸注量，減少PN劑量。2.PN配方設計：-能量供給：20-25kcal/kgd（應激狀態(tài)早期，避免過度喂養(yǎng)），糖脂比6:4（脂肪乳選用中/長鏈混合型，如力文）；-蛋白質(zhì)供給：1.0-1.2g/kgd，選用高支鏈氨基酸（HBCAA）配方（如肝安），減少肝臟代謝負擔；3-4級腸炎：EN+PN聯(lián)合支持-電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素：每日補充鉀（3-4g）、鈉（5-7g）、鎂（2-3g）、鈣（1-2g），以及水溶性維生素（維生素B族、維生素C）與脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）；-添加谷氨酰胺：通過PN補充0.3-0.5g/kgd（需注意：谷氨酰胺在酸性環(huán)境中不穩(wěn)定，需與氨基酸溶液混合后輸注）。3.并發(fā)癥預防：-導管相關(guān)性感染：采用中心靜脈導管（如PICC），嚴格無菌操作，每3天更換敷料；-代謝并發(fā)癥：監(jiān)測血糖（目標4.4-10mmol/L），使用胰島素持續(xù)泵注；定期監(jiān)測電解質(zhì)，避免紊亂；-肝功能損害：減少脂肪乳用量（<1g/kgd），補充膽堿（500mg/d）。3-4級腸炎：EN+PN聯(lián)合支持4.腸道功能恢復后的過渡：當EN耐受良好（連續(xù)48小時無腹脹、腹瀉，輸注速率>60ml/h），可逐步減少PN劑量，每日減少20%-30%，直至完全過渡至EN。特殊情況：短腸綜合征（SBS）的營養(yǎng)管理少數(shù)嚴重腸炎患者可因腸壞死、穿孔需手術(shù)切除部分腸道，導致短腸綜合征（SBS）。其營養(yǎng)支持需根據(jù)剩余腸道長度與部位調(diào)整：-剩余小腸<100cm：需長期依賴PN，補充水、電解質(zhì)與微量營養(yǎng)素；-剩余小腸>100cm但回盲瓣缺失：易發(fā)生細菌過度生長，需周期性使用抗生素（如環(huán)丙沙星），補充膽酸結(jié)合劑（如考來烯胺）；-保留部分結(jié)腸：可利用結(jié)腸吸收水分與短鏈脂肪酸，EN中增加可溶性膳食纖維（15-20g/d）。06營養(yǎng)支持過程中的并發(fā)癥監(jiān)測與管理腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥及處理1.腹瀉：-原因：EN滲透壓過高、輸注速度過快、乳糖不耐受、菌群失調(diào)；-處理：降低滲透壓（選用短肽型配方）、減慢輸注速度（<50ml/h）、添加蒙脫石散（3g/次，3次/日）吸附毒素、補充益生菌（布拉氏酵母菌）。2.腹脹：-原因：EN中脂肪含量過高、腸道動力減退；-處理：減少脂肪供能比（<20%）、添加促胃腸動力藥（如莫沙必利5mg，3次/日）、腹部按摩（順時針方向，每日3次，每次10分鐘）。腸內(nèi)營養(yǎng)常見并發(fā)癥及處理3.誤吸：-原因：鼻胃管喂養(yǎng)、意識障礙、胃排空延遲；-預防：優(yōu)先選擇鼻腸管、喂養(yǎng)時抬高床頭30-45、監(jiān)測胃殘余量（每4小時1次，>200ml暫停EN）；-處理：立即停止EN、吸痰、預防性使用抗生素（如頭孢曲松）。腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥及處理1.導管相關(guān)性血流感染（CRBSI）：-預防：嚴格無菌操作、避免導管多用途使用（不用于輸血、抽血）；-處理：立即拔管、尖端培養(yǎng)、經(jīng)驗性使用抗生素（如萬古霉素+美羅培南）。2.再喂養(yǎng)綜合征（RFS）：-高危人群：長期禁食（>7天）、重度營養(yǎng)不良（ALB<25g/L）；-預防：起始能量需求為目標的50%，逐步增加（每日增加250-500kcal），補充維生素B1（100mg/日，靜脈注射）、磷、鎂；-處理：立即停止營養(yǎng)支持、糾正電解質(zhì)紊亂（補磷0.08-0.16mmol/kgd）、監(jiān)測心電圖（避免QT間期延長）。腸外營養(yǎng)常見并發(fā)癥及處理3.肝功能損害：-表現(xiàn)：ALT、AST升高（>2倍正常值）、膽汁淤積（GGT升高）；-處理：減少脂肪乳用量（<0.8g/kgd）、補充ω-3PUFAs（減少肝臟脂肪沉積）、停用PN，過渡至EN。長期營養(yǎng)支持的隨訪計劃對于需要長期營養(yǎng)支持（>4周）的患者，需制定個體化隨訪計劃：1-出院后1周：門診復查營養(yǎng)指標（ALB、前白蛋白）、電解質(zhì)、腸道功能（排便次數(shù)）；2-出院后1個月：評估生活質(zhì)量（EORTCQLQ-C30）、握力、6MWT，調(diào)整營養(yǎng)方案；3-出院后3個月：復查腸鏡（評估黏膜愈合情況）、腸道通透性（尿乳果糖/甘露醇比值），判斷是否可完全經(jīng)口進食。407特殊人群的營養(yǎng)考量老年患者A老年患者（>65歲）常合并多種基礎疾病、消化功能減退，營養(yǎng)支持需注意：B-蛋白質(zhì)供給：1.2-1.5g/kgd，選用乳清蛋白（易吸收，促進肌肉合成）；C-微量營養(yǎng)素：補充維生素D（800-1000IU/日，預防跌倒）、鈣（500-600mg/日，預防骨質(zhì)疏松）；D-避免過度喂養(yǎng)：能量20-25kcal/kgd，避免加重心肺負擔。兒童與青少年患者STEP1STEP2STEP3STEP4兒童與青少年處于生長發(fā)育關(guān)鍵期，營養(yǎng)支持需兼顧生長需求：-能量供給：基礎代謝率（BMR）+活動系數(shù)+疾病應激系數(shù)（1.3-1.5），總能量120-150%同齡推薦攝入量；-蛋白質(zhì)：1.5-2.0g/kgd，選用乳清蛋白、雞蛋等優(yōu)質(zhì)蛋白；-生長發(fā)育相關(guān)營養(yǎng)素：補充鐵（1-2mg/kgd）、鋅（0.5-1mg/kgd）、維生素D（400-800IU/日）。合并糖尿病的患者糖尿病患者的營養(yǎng)支持需“控糖”與“營養(yǎng)”平衡：-碳水化合物：供能比50%-55%，選用低GI食物（如燕麥、糙米），EN選用糖尿病專用配方（如益力佳）；-血糖監(jiān)測：每4小時測1次血糖，目標4.4-10mmol/L，使用胰島素持續(xù)泵注；-膳食纖維：每日補充25-30g可溶性膳食纖維（延緩糖吸收）。合并慢性腎病的患者STEP4STEP3STEP2STEP1慢性腎?。–KD）患者需限制蛋白質(zhì)與電解質(zhì)：-蛋白質(zhì)：0.6-0.8g/kgd（非透析患者）、1.0-1.2g/kgd（透析患者），選用必需氨基酸α-酮酸制劑；-電解質(zhì)：限制鉀（<2g/日）、磷（<800mg/日）、鈉（<2g/日），避免高鉀食物（如香蕉、橙子