2025年養(yǎng)老護(hù)理員護(hù)理文書書寫培訓(xùn)測(cè)試卷（附答案）一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20分）1.下列哪項(xiàng)不屬于養(yǎng)老機(jī)構(gòu)護(hù)理文書的核心類別？A.老年人入院評(píng)估表B.日常照護(hù)記錄單C.家屬探視登記表D.壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估記錄表2.養(yǎng)老護(hù)理文書書寫時(shí)，若需修改已記錄內(nèi)容，正確的做法是？A.用修正液覆蓋后重寫B(tài).在錯(cuò)誤內(nèi)容上劃單橫線，簽名并注明修改時(shí)間C.直接涂黑錯(cuò)誤部分D.撕毀該頁重新書寫3.老年人2025年3月15日14:30突發(fā)頭暈，護(hù)理員小張記錄為“3月15日2:30頭暈”，此記錄違反了文書書寫的哪項(xiàng)原則？A.客觀真實(shí)B.準(zhǔn)確規(guī)范C.及時(shí)完整D.清晰易懂4.關(guān)于體溫單繪制，正確的操作是？A.口腔溫度以“○”表示，腋溫以“×”表示B.脈搏以“●”表示，心率以“○”表示C.大便次數(shù)“0”表示無排便，“/E”表示灌腸后排便D.血壓記錄為“收縮壓/舒張壓”，單位為kPa5.交班報(bào)告中需重點(diǎn)記錄的內(nèi)容不包括？A.當(dāng)日新入院老年人的基本情況B.昨日已出院老年人的家屬聯(lián)系方式C.夜間突發(fā)跌倒的老年人的處置過程D.壓瘡Ⅲ期老年人的創(chuàng)面變化6.老年人王某（82歲，認(rèn)知障礙）于10:00自行離開房間，10:15被找回，護(hù)理記錄應(yīng)重點(diǎn)描述？A.王某“不聽話”擅自外出B.王某10:00自行離開房間，方向?yàn)樽呃葨|側(cè)，10:15在樓梯間被護(hù)理員李某找回，未受傷C.王某“走失”后被找到D.王某因“認(rèn)知問題”外出7.護(hù)理文書中“SPICES”評(píng)估記錄的“E”代表？A.跌倒風(fēng)險(xiǎn)（FallRisk）B.皮膚完整性（SkinIntegrity）C.排泄問題（Elimination）D.情感狀態(tài)（EmotionalStatus）8.關(guān)于護(hù)理記錄簽名規(guī)范，正確的是？A.實(shí)習(xí)護(hù)理員可單獨(dú)簽名B.主班護(hù)理員代夜班護(hù)理員簽名C.簽名需手寫全名，清晰可辨D.電子記錄可使用電子印章代替手寫簽名9.老年人張某（糖尿?。?6:00血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果為2.8mmol/L，護(hù)理記錄應(yīng)首先記錄？A.“張某血糖偏低”B.“張某16:00指尖血糖2.8mmol/L（儀器型號(hào)：XX），立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑喂食50%葡萄糖20ml，16:30復(fù)測(cè)血糖4.2mmol/L”C.“張某低血糖，已處理”D.“張某血糖異?！?0.護(hù)理文書保存年限的正確規(guī)定是？A.自老年人離院之日起至少保存5年B.自老年人入院之日起保存3年C.自最后一次記錄之日起保存2年D.無明確年限要求二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共15分，少選、錯(cuò)選均不得分）1.養(yǎng)老護(hù)理文書的法律意義包括？A.作為醫(yī)療糾紛的證據(jù)B.反映照護(hù)服務(wù)質(zhì)量C.體現(xiàn)護(hù)理員專業(yè)能力D.僅用于內(nèi)部管理2.下列屬于“護(hù)理記錄五要素”的是？A.時(shí)間（When）B.地點(diǎn)（Where）C.人物（Who）D.措施（What）3.體溫單中需記錄的內(nèi)容包括？A.每日體重B.出入液量C.血壓值D.藥物過敏史4.書寫認(rèn)知障礙老年人護(hù)理記錄時(shí)，應(yīng)避免的表述有？A.“患者今天又亂發(fā)脾氣”B.“10:00患者因需求未滿足，出現(xiàn)拍桌、喊叫行為，持續(xù)5分鐘，護(hù)理員通過轉(zhuǎn)移注意力安撫”C.“患者不聽話，拒絕服藥”D.“14:30患者拒絕口服降壓藥，解釋后仍拒絕，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑調(diào)整給藥方式”5.電子護(hù)理文書的優(yōu)勢(shì)包括？A.減少重復(fù)書寫B(tài).便于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析C.降低涂改風(fēng)險(xiǎn)D.完全替代手寫記錄三、判斷題（每題2分，共10分，正確打“√”，錯(cuò)誤打“×”）1.護(hù)理文書中可使用“約”“大概”等模糊詞匯描述時(shí)間或量值。（）2.壓瘡觀察記錄需包括部位、大小、深度、滲出液性質(zhì)及周圍皮膚情況。（）3.交班報(bào)告中“重點(diǎn)照護(hù)對(duì)象”僅指當(dāng)日新入院老年人。（）4.老年人拒絕配合照護(hù)時(shí)，護(hù)理記錄應(yīng)描述拒絕的具體行為和溝通經(jīng)過。（）5.電子護(hù)理文書需設(shè)置操作日志，記錄修改人、修改時(shí)間及修改內(nèi)容。（）四、簡(jiǎn)答題（每題8分，共32分）1.簡(jiǎn)述養(yǎng)老護(hù)理文書書寫的“六性原則”及其具體要求。2.列舉3種常見的護(hù)理記錄單類型，并說明其核心記錄內(nèi)容。3.說明“PIO記錄法”的含義及在養(yǎng)老護(hù)理中的應(yīng)用示例。4.壓瘡高危老年人的護(hù)理記錄應(yīng)包含哪些關(guān)鍵信息？五、案例分析題（共23分）案例1（10分）：85歲老年人李奶奶，因“腦梗死恢復(fù)期、左側(cè)肢體偏癱”入住某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，2025年5月10日19:30，護(hù)理員小王發(fā)現(xiàn)李奶奶骶尾部皮膚發(fā)紅，壓之不褪色，未破損。小王立即報(bào)告醫(yī)生，并給予氣墊床減壓、每2小時(shí)翻身1次等措施。5月11日8:00交班時(shí)，需在護(hù)理記錄中如何規(guī)范書寫該過程？案例2（13分）：72歲老年人張爺爺（阿爾茨海默?。?025年6月5日15:00在走廊行走時(shí)自行摔倒，左側(cè)膝蓋擦傷，無其他外傷。護(hù)理員小劉立即上前攙扶，檢查傷口后用生理鹽水清潔，碘伏消毒，無菌紗布覆蓋。15:30報(bào)告醫(yī)生，醫(yī)生查看后確認(rèn)無需進(jìn)一步處理。請(qǐng)結(jié)合護(hù)理文書書寫規(guī)范，完成以下內(nèi)容：（1）跌倒事件的護(hù)理記錄應(yīng)包含哪些要素？（5分）（2）請(qǐng)模擬書寫該事件的完整護(hù)理記錄（8分）。答案一、單項(xiàng)選擇題1.C2.B3.B4.C5.B6.B7.C8.C9.B10.A二、多項(xiàng)選擇題1.ABC2.ACD3.ABC4.AC5.ABC三、判斷題1.×2.√3.×4.√5.√四、簡(jiǎn)答題1.養(yǎng)老護(hù)理文書書寫的“六性原則”及要求：（1）客觀真實(shí)性：記錄內(nèi)容需基于實(shí)際觀察，避免主觀判斷（如“患者煩躁”應(yīng)改為“患者頻繁翻身、皺眉，詢問后表示‘心里發(fā)慌’”）；（2）準(zhǔn)確規(guī)范性：時(shí)間精確到分鐘（如“14:30”而非“下午2點(diǎn)”），量值使用標(biāo)準(zhǔn)單位（如“血糖5.2mmol/L”）；（3）及時(shí)完整性：護(hù)理措施實(shí)施后30分鐘內(nèi)記錄，不得漏記、補(bǔ)記（如“10:00協(xié)助如廁”需在10:30前完成記錄）；（4）清晰邏輯性：按事件發(fā)展順序記錄（如“主訴→觀察→措施→效果”）；（5）法律嚴(yán)謹(jǐn)性：避免使用“可能”“大概”等模糊詞匯，修改時(shí)注明修改人及時(shí)間；（6）動(dòng)態(tài)連續(xù)性：記錄需反映老年人狀態(tài)變化（如“壓瘡創(chuàng)面由5cm×4cm縮小至3cm×2cm”）。2.常見護(hù)理記錄單類型及核心內(nèi)容：（1）日常照護(hù)記錄單：記錄每日生活照護(hù)內(nèi)容（如進(jìn)食量、如廁情況、活動(dòng)時(shí)間）、生命體征（體溫、血壓）及特殊事件（如拒食、跌倒）；（2）?？谱o(hù)理記錄單：針對(duì)慢性病或特殊問題（如糖尿病血糖監(jiān)測(cè)、壓瘡護(hù)理），記錄評(píng)估結(jié)果（如血糖值、壓瘡分期）、干預(yù)措施（如胰島素注射、創(chuàng)面換藥）及效果（如血糖控制情況、創(chuàng)面愈合進(jìn)度）；（3）交接班記錄單：記錄重點(diǎn)照護(hù)對(duì)象（如病危、跌倒高危）的狀態(tài)變化、未完成事項(xiàng)（如待取藥、待溝通家屬）及注意事項(xiàng)（如“夜間需每1小時(shí)巡視”）。3.“PIO記錄法”含義及應(yīng)用：PIO即問題（Problem）、措施（Intervention）、結(jié)果（Outcome）。在養(yǎng)老護(hù)理中，用于針對(duì)性記錄某一健康問題的處理過程。示例：P：10:00觀察到王爺爺（80歲，便秘3天）主訴“肚子脹”，觸診下腹部可觸及包塊；I：10:15報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予開塞露20ml納肛，10:30協(xié)助如廁；O：11:00王爺爺排出軟便約150g，腹脹緩解，主訴“舒服了”。4.壓瘡高危老年人護(hù)理記錄關(guān)鍵信息：（1）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：Braden評(píng)分（如“Braden評(píng)分10分，壓瘡高?！保?；（2）皮膚狀態(tài)：具體部位（如“骶尾部”）、顏色（“發(fā)紅”）、壓之是否褪色（“壓之不褪色”）、是否破損（“未破損”）；（3）干預(yù)措施：使用氣墊床（“氣墊床壓力調(diào)節(jié)至中等檔”）、翻身頻率（“每2小時(shí)翻身1次，左側(cè)30°臥位”）、皮膚護(hù)理（“溫水清潔后涂抹保濕乳”）；（4）效果評(píng)價(jià)：次日觀察（“骶尾部皮膚顏色轉(zhuǎn)淡，壓之褪色”）、評(píng)分變化（“Braden評(píng)分升至12分”）；（5）家屬溝通：“19:40向家屬張女士說明壓瘡風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)防措施，家屬表示理解”。五、案例分析題案例1答案：2025年5月10日19:30護(hù)理記錄：巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)李奶奶（床號(hào)302）骶尾部皮膚發(fā)紅（范圍約4cm×3cm），壓之不褪色，未破損。立即報(bào)告值班醫(yī)生（姓名：陳某某），遵醫(yī)囑予氣墊床減壓（壓力檔：中），每2小時(shí)翻身1次（左側(cè)30°、平臥位交替），溫水清潔皮膚后涂抹賽膚潤(rùn)。19:45完成所有措施，李奶奶未訴不適。2025年5月11日08:00交班記錄：李奶奶（302床），骶尾部皮膚發(fā)紅（4cm×3cm，壓之不褪色），已采取氣墊床減壓、2小時(shí)翻身等措施，夜間共翻身4次（00:00、02:00、04:00、06:00），皮膚未進(jìn)一步惡化。今日重點(diǎn)觀察：骶尾部皮膚顏色變化、是否出現(xiàn)破損，繼續(xù)落實(shí)翻身及皮膚護(hù)理。案例2答案：（1）跌倒事件護(hù)理記錄要素：①時(shí)間（精確到分鐘）、地點(diǎn)（如“二樓走廊東側(cè)”）；②跌倒經(jīng)過（“自行行走時(shí)未扶扶手，突然邁步過快失衡”）；③觀察情況（“左側(cè)膝蓋皮膚擦傷約2cm×1cm，無活動(dòng)性出血，無肢體腫脹、畸形”）；④處置措施（“15:00立即攙扶至輪椅，15:05用生理鹽水清潔傷口，15:08碘伏消毒，15:10無菌紗布覆蓋”）；⑤報(bào)告對(duì)象（“15:30報(bào)告醫(yī)生李某某”）及醫(yī)生意見（“無需進(jìn)一步處理，觀察傷口變化”）；⑥老年人反應(yīng)（“主訴‘膝蓋有點(diǎn)疼’，未訴其他不適”）；⑦家屬溝通（“15:40電話告知家屬王某某，家屬表示知曉”）。（2）完整護(hù)理記錄模擬：2025年6月5日15:00護(hù)理記錄：巡視時(shí)發(fā)現(xiàn)張爺爺（床號(hào)205）在二樓走廊東側(cè)自行行走時(shí)未扶扶手，因邁步過快失衡跌倒，左側(cè)膝蓋著地。立即上前攙扶至輪椅，檢查見左側(cè)膝蓋皮膚擦傷約2cm×1cm，無活動(dòng)性出血，無肢體腫脹或畸形，張爺爺主訴“膝蓋有點(diǎn)疼”，未訴頭暈、胸痛等其他不適。15:05用生理鹽水清潔傷口，去除表面異物