大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后心律失常個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患兒李XX，男，3個月，于202X年X月X日因“大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后2個月，陣發(fā)性呼吸急促、面色發(fā)紺2天”入院?；純合底阍缕蕦m產(chǎn)，出生體重3.1kg，無窒息史，父母非近親結(jié)婚，家族中無先天性心臟病及心律失常病史，無藥物過敏史。（二）現(xiàn)病史患兒出生后1周因“呼吸急促（45次/分）、喂養(yǎng)困難（每次喂奶30ml，間隔1.5小時，每日總奶量約240ml）”于當?shù)蒯t(yī)院就診，心臟超聲提示“先天性心臟?。捍髣用}轉(zhuǎn)位（D型），室間隔缺損（膜周部，直徑4mm），動脈導(dǎo)管未閉（直徑2mm）”。出生后2周轉(zhuǎn)入我院，行“動脈導(dǎo)管未閉結(jié)扎術(shù)”，術(shù)后恢復(fù)良好，7天后出院。出生后1個月再次入院，行“大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)+室間隔缺損修補術(shù)”，術(shù)中順利，術(shù)后給予機械通氣3天、靜脈抗感染（頭孢曲松鈉，50mg/kg/d）及利尿（呋塞米，1mg/kg/次，每日2次）治療，術(shù)后10天復(fù)查心臟超聲提示“大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后，室間隔缺損修補術(shù)后，心內(nèi)未見明顯分流，左心室射血分數(shù)65%”，遂出院。出院后患兒每日奶量約600-700ml，體重增至5.0kg。入院前2天，患兒無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性哭鬧，伴呼吸急促（最高55次/分），偶有面色發(fā)紺，每次發(fā)作持續(xù)3-5分鐘，安靜后可自行緩解，每日發(fā)作5-6次。家屬遂帶患兒來我院門診，心電圖提示“陣發(fā)性室上性心動過速，心率230次/分”，為進一步治療收入兒科心臟監(jiān)護室。（三）體格檢查入院時體溫36.8℃，脈搏225次/分（陣發(fā)性），呼吸50次/分，血壓75/45mmHg，體重5.2kg，頭圍38cm，身長58cm。神志清楚，精神萎靡，面色稍發(fā)紺，皮膚彈性可，無黃染、皮疹及出血點。前囟平軟，直徑1.5cm×1.5cm，無張力增高。雙瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。鼻翼無扇動，口唇發(fā)紺，咽腔無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，未觸及腫大淋巴結(jié)。胸廓對稱，無畸形，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺呼吸音粗，可聞及少量濕性啰音（右肺底明顯）。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍1.5cm×1.5cm，心音有力，發(fā)作時心率220-240次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；間歇期心率130-140次/分，律齊。腹平軟，肝肋下1.5cm，質(zhì)軟，邊緣銳，脾未觸及，腸鳴音正常（4次/分）。四肢活動自如，四肢末梢稍涼，毛細血管充盈時間2秒，無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動對稱有力。（四）輔助檢查心電圖：入院時提示“陣發(fā)性室上性心動過速，心率235次/分，QRS波群時限0.08秒，ST-T段無偏移，未見病理性Q波”；間歇期心電圖示“竇性心律，心率138次/分，各導(dǎo)聯(lián)QRS波群形態(tài)正常，ST-T段無異?！薄Ｐ呐K超聲（入院后第1天）：大動脈調(diào)轉(zhuǎn)術(shù)后，室間隔缺損修補術(shù)后，心房水平未見分流，心室水平未見分流，主動脈瓣形態(tài)及活動正常，肺動脈瓣輕度反流（瞬時流速2.1m/s），左心房前后徑18mm（同齡兒正常參考值12-16mm），右心房前后徑16mm（同齡兒正常參考值12-15mm），左心室舒張末期內(nèi)徑25mm（同齡兒正常參考值20-24mm），左心室射血分數(shù)62%，短軸縮短率32%。實驗室檢查：血常規(guī)（入院時）：白細胞7.8×10?/L，中性粒細胞45%，淋巴細胞52%，單核細胞3%，血紅蛋白115g/L，血小板256×10?/L，C反應(yīng)蛋白3mg/L（正常＜8mg/L）。電解質(zhì)（入院時）：血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉135mmol/L（正常130-145mmol/L），血氯98mmol/L（正常95-110mmol/L），血鈣2.2mmol/L（正常2.0-2.75mmol/L），血鎂0.8mmol/L（正常0.75-1.0mmol/L）。心肌酶譜（入院時）：肌酸激酶180U/L（正常25-200U/L），肌酸激酶同工酶25U/L（正常0-25U/L），乳酸脫氫酶220U/L（正常109-245U/L），α-羥丁酸脫氫酶180U/L（正常72-182U/L）。肝腎功能（入院時）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L（正常0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L（正常0-40U/L），血肌酐35μmol/L（正常27-62μmol/L），尿素氮2.5mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），總膽紅素8.5μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L）。動脈血氣分析（入院時，鼻導(dǎo)管吸氧0.5L/min）：pH7.38，PaO?85mmHg，PaCO?40mmHg，HCO??22mmol/L，BE-1mmol/L，血氧飽和度95%。二、護理問題與診斷（一）心輸出量減少與陣發(fā)性室上性心動過速導(dǎo)致心率過快、心室舒張期縮短，心室充盈不足有關(guān)。依據(jù)：患兒發(fā)作時心率220-240次/分，面色發(fā)紺，四肢末梢稍涼，毛細血管充盈時間2秒（正常＜2秒）。（二）氣體交換受損與心律失常致肺循環(huán)淤血、肺順應(yīng)性下降有關(guān)。依據(jù)：患兒呼吸急促（50次/分，同齡兒正常30-40次/分），口唇發(fā)紺，雙肺聞及濕性啰音，動脈血氣分析PaO?85mmHg（正常80-100mmHg，處于正常下限）。（三）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）與術(shù)后利尿治療導(dǎo)致鉀離子丟失、奶量攝入不足有關(guān)。依據(jù)：入院時血鉀3.2mmol/L（低于正常范圍），患兒偶有煩躁不安。（四）焦慮（家長）與患兒病情反復(fù)、擔心預(yù)后及治療效果有關(guān)。依據(jù)：家長頻繁詢問醫(yī)護人員患兒病情，表現(xiàn)為坐立不安，夜間陪護時難以入睡，主動尋求其他患兒家長交流病情。（五）知識缺乏（家長）與家長對大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后護理要點、心律失常誘因及應(yīng)急處理方法不了解有關(guān)。依據(jù)：家長不知如何避免患兒哭鬧，不清楚患兒出現(xiàn)面色發(fā)紺時的正確處理方式，對出院后復(fù)查時間及項目不明確。三、護理計劃與目標（一）心輸出量減少的護理計劃與目標目標：入院48小時內(nèi)，患兒陣發(fā)性室上性心動過速發(fā)作次數(shù)減少至每日≤2次，發(fā)作時心率控制在160次/分以下；血壓維持在70-90/40-60mmHg，四肢末梢轉(zhuǎn)暖，毛細血管充盈時間≤1.5秒。計劃：①持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30分鐘記錄心率、心律、血壓；②遵醫(yī)囑給予抗心律失常藥物，觀察療效及不良反應(yīng)；③糾正電解質(zhì)紊亂，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；④減少患兒哭鬧，降低心臟負荷。（二）氣體交換受損的護理計劃與目標目標：入院24小時內(nèi)，患兒呼吸頻率降至40次/分以下，面色及口唇發(fā)紺緩解，雙肺濕性啰音消失；血氧飽和度維持在95%-100%，動脈血氣分析指標正常。計劃：①給予氧氣吸入，調(diào)整適宜氧濃度及給氧方式；②定時拍背、吸痰，保持呼吸道通暢；③監(jiān)測血氧飽和度及動脈血氣，評估呼吸功能；④遵醫(yī)囑使用改善肺循環(huán)藥物。（三）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）的護理計劃與目標目標：入院24小時內(nèi)，患兒血鉀恢復(fù)至3.5-5.5mmol/L，且維持穩(wěn)定；煩躁癥狀緩解，無高鉀血癥相關(guān)表現(xiàn)（如心率減慢、肌張力降低）。計劃：①遵醫(yī)囑靜脈補鉀，嚴格控制濃度及速度；②每2-4小時監(jiān)測血鉀水平，調(diào)整補鉀方案；③指導(dǎo)家長增加含鉀豐富食物攝入（如母乳、配方奶）。（四）焦慮（家長）的護理計劃與目標目標：入院3天內(nèi)，家長焦慮情緒緩解，能平靜描述患兒病情，主動配合護理操作；夜間睡眠質(zhì)量改善，無明顯坐立不安表現(xiàn)。計劃：①每日定時與家長溝通，解答疑問；②介紹治療成功案例，增強家長信心；③鼓勵家長參與患兒護理（如喂奶、安撫），增強參與感。（五）知識缺乏（家長）的護理計劃與目標目標：出院前，家長能準確說出術(shù)后護理要點（如避免哭鬧、合理喂養(yǎng)）、心律失常誘因（如感染、電解質(zhì)紊亂）及應(yīng)急處理方法（如安撫患兒、及時就醫(yī)）；明確復(fù)查時間及項目。計劃：①分階段開展健康教育（入院時、治療中、出院前）；②通過示范、視頻講解護理操作；③發(fā)放健康教育手冊，便于查閱。四、護理過程與干預(yù)措施（一）心輸出量減少的護理干預(yù)病情動態(tài)監(jiān)測：入院后立即連接多功能心電監(jiān)護儀，設(shè)置心率報警范圍100-180次/分，血壓報警范圍70-90/40-60mmHg。每15分鐘記錄心率、心律、血壓、呼吸及血氧飽和度，發(fā)作時加密至每5分鐘記錄1次，并詳細記錄發(fā)作時間、持續(xù)時長、伴隨癥狀（如面色、呼吸）。例如，入院當天14：00，患兒哭鬧后心率驟升至230次/分，面色發(fā)紺，呼吸55次/分，血氧飽和度降至90%，立即通知醫(yī)生，同時協(xié)助記錄心電圖，顯示陣發(fā)性室上性心動過速?？剐穆墒СＫ幬镒o理：遵醫(yī)囑首先嘗試刺激迷走神經(jīng)（用無菌紗布包裹冰袋敷面部，每次10秒，間隔5分鐘，共2次），患兒心率無明顯下降。隨后遵醫(yī)囑靜脈推注普羅帕酮（劑量1mg/kg，用5%葡萄糖注射液稀釋至5ml，推注時間＞5分鐘），推注期間每2分鐘監(jiān)測心率1次，推注后10分鐘心率降至160次/分，20分鐘后恢復(fù)至140次/分，面色轉(zhuǎn)紅潤。后續(xù)遵醫(yī)囑以5μg/kg/min的速度靜脈泵入普羅帕酮維持治療，每小時監(jiān)測血壓1次，防止血壓下降（最低血壓72/43mmHg，未低于報警下限）；每日復(fù)查心電圖，未見QRS波群時限延長及QT間期異常。減輕心臟負荷：保持病室安靜，溫度22-24℃，濕度55-65%，光線柔和，減少人員探視（每日≤2人，每次≤30分鐘）。護理操作（喂奶、換尿布、拍背）集中進行，每次操作不超過15分鐘，避免頻繁打擾?；純嚎摁[時，采用輕拍、哼唱兒歌、家長懷抱安撫等方式，必要時使用安撫奶嘴，每日哭鬧時間由入院時的120分鐘減少至出院前的30分鐘。（二）氣體交換受損的護理干預(yù)氧氣支持：入院后給予鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量0.5-1L/min，氧濃度30-35%，血氧飽和度維持在95%以上。發(fā)作時增至面罩吸氧，氧流量2-3L/min，氧濃度40-45%，待癥狀緩解后逐漸過渡至鼻導(dǎo)管吸氧。每日更換鼻導(dǎo)管/面罩，吸氧裝置專人專用，防止交叉感染。入院后第2天，患兒呼吸頻率降至38次/分，口唇發(fā)紺消失，雙肺濕性啰音減少，改為間斷吸氧（每次1小時，每日3次）。呼吸道管理：每2-3小時為患兒拍背1次，采用“由下向上、由外向內(nèi)”手法，力度以患兒胸廓輕微震動為宜，每次拍背5-10分鐘。呼吸道分泌物較多時，給予生理鹽水2ml霧化吸入（每日3次，每次10分鐘），霧化后30分鐘吸痰。吸痰前給予高濃度吸氧30秒，選用5Fr吸痰管，吸痰壓力80-100mmHg，插入深度4-5cm，每次吸痰時間＜15秒，吸痰后再次高濃度吸氧30秒。入院后第2天，吸痰吸出少量白色黏痰，雙肺濕性啰音消失；第3天停用霧化吸入。呼吸功能評估：每日監(jiān)測動脈血氣分析1次，入院當天PaO?85mmHg，第1天PaO?90mmHg，第2天PaO?95mmHg，均在正常范圍。密切觀察呼吸頻率、節(jié)律及胸廓起伏，無鼻翼扇動、三凹征等呼吸困難表現(xiàn)，入院后第3天呼吸頻率穩(wěn)定在35-40次/分。（三）電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥）的護理干預(yù)靜脈補鉀護理：遵醫(yī)囑給予10%氯化鉀注射液1.5ml加入5%葡萄糖注射液50ml中（鉀濃度0.3%），以5ml/h的速度靜脈輸注（鉀輸入速度0.3mmol/h，符合嬰兒＜0.5mmol/h的安全標準）。選擇頭皮靜脈穿刺，固定牢固，每小時觀察穿刺部位有無紅腫、滲液，防止藥液外滲（未出現(xiàn)外滲情況）。補鉀期間密切觀察患兒有無高鉀血癥表現(xiàn)，如心率減慢（低于100次/分）、肌張力降低、腹脹等，未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。血鉀監(jiān)測與方案調(diào)整：補鉀初期每2小時監(jiān)測血鉀1次，入院后8小時血鉀升至3.5mmol/L，16小時升至3.7mmol/L，遵醫(yī)囑調(diào)整為10%氯化鉀注射液1ml加入5%葡萄糖注射液50ml中，輸注速度不變，改為每4小時監(jiān)測血鉀1次。入院后24小時血鉀3.8mmol/L，停用靜脈補鉀，改為口服補鉀（10%氯化鉀口服液，每次0.5ml，每日3次，混入母乳中喂養(yǎng)），每日監(jiān)測血鉀1次，出院時血鉀4.0mmol/L。飲食指導(dǎo)：向家長強調(diào)母乳喂養(yǎng)的重要性（母乳含鉀約500mg/L），指導(dǎo)家長按需喂養(yǎng)，每次喂奶量由入院時的60ml增加至出院前的90ml，每日喂養(yǎng)8-10次，總奶量達720-900ml，保證鉀攝入充足。告知家長避免給患兒喂食甜食（如糖水），防止血糖升高導(dǎo)致鉀離子內(nèi)移。（四）焦慮（家長）的護理干預(yù)針對性溝通：入院當天，待患兒病情穩(wěn)定后（入院后2小時），責任護士與家長進行首次溝通，用通俗語言講解“陣發(fā)性室上性心動過速是術(shù)后常見心律失常，及時治療可控制，目前心功能正?！?，解答家長關(guān)于“是否影響未來生長發(fā)育”“治療周期多久”等疑問，溝通時長15分鐘。之后每日上午10點、下午4點各溝通1次，告知患兒當日病情（如心率、血鉀、呼吸情況）及治療進展，每次溝通10-15分鐘。心理支持：邀請1名大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后心律失常治愈出院的患兒家長與該家長交流，分享護理經(jīng)驗（如“如何安撫哭鬧患兒”“出院后注意事項”），緩解其對預(yù)后的擔憂。當家長表現(xiàn)出焦慮時，給予情感支持，如“我們會密切關(guān)注寶寶情況，有變化會及時處理，您有需求也可以隨時找我們”，增強家長信任感。參與護理：指導(dǎo)家長正確喂養(yǎng)（如喂奶姿勢、喂奶速度，避免患兒嗆咳）、更換衣物（動作輕柔，避免按壓胸部）、安撫患兒（輕拍背部、輕聲說話），讓家長參與到護理中。入院后第2天，家長可獨立完成喂奶，第3天能協(xié)助拍背，自信心明顯增強，夜間睡眠質(zhì)量改善。（五）知識缺乏（家長）的護理干預(yù)分階段健康教育：入院時：講解患兒當前病情、治療方案（如心電監(jiān)護、藥物治療）及護理重點（如避免哭鬧、保持呼吸道通暢），發(fā)放簡易版“病情告知單”。治療中（入院后第2-3天）：講解心律失常誘因（如感染、電解質(zhì)紊亂、過度喂養(yǎng)、劇烈哭鬧），指導(dǎo)家長識別早期癥狀（如面色發(fā)紺、呼吸加快、煩躁不安），告知出現(xiàn)癥狀時的處理步驟（先安撫患兒，若10分鐘無緩解立即呼叫醫(yī)護人員）。出院前：講解出院后護理要點（如合理喂養(yǎng)、規(guī)律作息、避免去人群密集場所）、復(fù)查時間（出院后1周、1個月、3個月返院復(fù)查，異常時隨時就診）及復(fù)查項目（心電圖、心臟超聲、電解質(zhì)），并進行提問反饋，確保家長掌握。操作示范與指導(dǎo)：通過現(xiàn)場示范，指導(dǎo)家長正確拍背（手法、力度）、喂養(yǎng)（避免患兒吞咽過快導(dǎo)致嗆咳），讓家長親自操作，護士在旁糾正錯誤（如初期家長拍背力度過大，指導(dǎo)后調(diào)整至適宜力度）。播放“大動脈轉(zhuǎn)位術(shù)后家庭護理”視頻，供家長反復(fù)觀看學(xué)習。資料發(fā)放與隨訪：發(fā)放圖文并茂的健康教育手冊，包含護理要點、應(yīng)急處理流程、復(fù)查時間表及科室咨詢電話。出院時告知家長，出院后1周內(nèi)會有護士電話隨訪，解答居家護理疑問，確保家長獲得持續(xù)指導(dǎo)。五、護理反思與改進（一）護理成功之處病情監(jiān)測精準高效：通過持續(xù)心電監(jiān)護與動態(tài)記錄，及時捕捉心律失常發(fā)作，為醫(yī)生制定治療方案提供了準確依據(jù)。抗心律失常藥物使用期間，嚴格監(jiān)測心率、血壓及心電圖，確保用藥安全，患兒入院48小時內(nèi)心律失常發(fā)作次數(shù)由每日5-6次減少至1次，發(fā)作時心率控制在150-160次/分，未出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。電解質(zhì)糾正及時：針對低鉀血癥，嚴格遵循“見尿補鉀、濃度適宜、速度緩慢”原則，動態(tài)調(diào)整補鉀方案，入院24小時內(nèi)血鉀恢復(fù)正常，且無高鉀血癥發(fā)生，避免了電解質(zhì)紊亂加重心律失常的風險。家長護理效果顯著：通過針對性心理護理與分階段健康教育，家長焦慮情緒明顯緩解，出院時滿意度達98%；且能準確掌握術(shù)后護理要點及應(yīng)急處理方法，為患兒居家護理奠定了基礎(chǔ)。并發(fā)癥預(yù)防有效：全程密切觀察呼吸、循環(huán)、電解質(zhì)情況，及時采取呼吸道管理、感染預(yù)防（如吸氧裝置專人專用、嚴格無菌操作）等措施，患兒住院期間未發(fā)生肺部感染、心力衰竭、高鉀血癥等并發(fā)癥，住院7天后順利出院。（二）護理不足之處入院初期溝通存在滯后：入院當天因患兒病情緊急，護士優(yōu)先處理緊急護理（如連接監(jiān)護、準備藥物），與家長首次溝通延遲至入院后2小時，導(dǎo)致家長初期因信息缺失產(chǎn)生明顯焦慮，影響護理配合度。血鉀監(jiān)測頻率可優(yōu)化：補鉀初期（血鉀3.2mmol/L），雖按計劃每2小時監(jiān)測血鉀，但患兒補鉀后2小時出現(xiàn)短暫煩躁，當時未立即復(fù)查血鉀（原計劃2小時后復(fù)查），雖后續(xù)復(fù)查血鉀升至3.5mmol/L，但存在潛在風險，提示補鉀初期需結(jié)合患兒臨床表現(xiàn)靈活調(diào)整監(jiān)測頻率。操作刺激控制不足：在為患兒吸痰時，因操作手法不夠輕柔，導(dǎo)致患兒吸痰期間心率短暫升至160次/分（正常130-140次/分），雖1分鐘內(nèi)恢復(fù)正常，但說明操作對患兒循環(huán)系統(tǒng)仍有一定刺激，需進一步改進手法。（三）護理改進措施優(yōu)化緊急情況下的溝通流程：制定“危重患兒入院初期溝通指引”，明確護士在患兒入院后30分鐘內(nèi)，需與家長進行首次簡短溝通（5-10分鐘），簡要告知病情、當前處理措施及后續(xù)溝通時間；入院后1小時內(nèi)進行第二次詳細溝通（15-20分鐘），解答疑問并了解家長需求，確保信息傳遞及時，緩解家長焦慮。細化血鉀