全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張桂蘭，女性，65歲，退休教師，因“右膝關(guān)節(jié)疼痛10年，加重伴活動(dòng)受限1年”于2025年3月10日入院?；颊咦允?0年前無明顯誘因出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，曾在外院診斷為“右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎”，長(zhǎng)期口服“塞來昔布膠囊”止痛治療，癥狀時(shí)好時(shí)壞。1年前患者右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯加重，行走距離不足500米即出現(xiàn)劇烈疼痛，上下樓梯困難，夜間常有靜息痛，嚴(yán)重影響睡眠及日常生活質(zhì)量。為求進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（晚期）”收入骨科病房?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，食欲正常，睡眠差（每晚睡眠約4小時(shí)），大小便正常，體重近1年下降約3kg。（二）既往史與個(gè)人史既往有“高血壓病”病史8年，最高血壓160/95mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律口服“纈沙坦氨氯地平片（80mg/5mg）”每日1次，血壓控制在130-140/80-85mmHg。否認(rèn)糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。10年前曾行“膽囊切除術(shù)”，無輸血史，無藥物及食物過敏史。個(gè)人史：生于本地，無煙酒嗜好，退休前從事教師工作，育有1子1女，均體健，家族中無類似疾病史。（三）體格檢查體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓135/82mmHg，身高158-，體重62kg，體重x24.8kg/m2。神志清楚，精神可，營(yíng)養(yǎng)中等，發(fā)育正常，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動(dòng)位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5-，未觸及震顫，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱生理曲度存在，無畸形及壓痛。?？茩z查：右膝關(guān)節(jié)明顯腫脹，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛（+），髕骨研磨試驗(yàn)（+），浮髕試驗(yàn)（±），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度：伸直0°，屈曲60°，內(nèi)翻畸形約5°，外翻活動(dòng)受限。左膝關(guān)節(jié)無明顯腫脹，壓痛（-），活動(dòng)度：伸直0°，屈曲120°。雙下肢感覺、運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血運(yùn)正常。（四）輔助檢查1.實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.8×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L；尿常規(guī)：尿蛋白（-），尿糖（-），白細(xì)胞（-）；生化檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶28U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶25U/L，總膽紅素15.6μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.6mmol/L，電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣）均在正常范圍；凝血功能：凝血酶原時(shí)間11.5秒，活化部分凝血活酶時(shí)間35秒，凝血酶時(shí)間16秒，纖維蛋白原3.2g/L；血沉25mm/h；C反應(yīng)蛋白18mg/L。2.影像學(xué)檢查：右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片（2025年3月10日）示：右膝關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，以內(nèi)側(cè)間隙為主，關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生明顯，髁間隆起變尖，軟骨下骨硬化，符合右膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎（Kellgren-LawrenceIV級(jí)）。胸部X線片示：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。心電圖示：竇性心律，大致正常心電圖。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者因長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛影響日常生活，對(duì)手術(shù)治療抱有較高期望，但同時(shí)擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后疼痛及康復(fù)效果，存在焦慮情緒。采用焦慮自評(píng)x（SAS）測(cè)評(píng)，得分為58分，屬于輕度焦慮?；颊呒覍賹?duì)其關(guān)心體貼，愿意積極配合治療及護(hù)理，但對(duì)術(shù)后康復(fù)知識(shí)了解較少?；颊咄诵萸盀榻處煟幕潭容^高，能夠理解并配合醫(yī)護(hù)人員的健康指導(dǎo)。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）術(shù)前護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.護(hù)理診斷（1）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后疼痛及康復(fù)效果有關(guān)。（2）知識(shí)缺乏：與對(duì)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后康復(fù)知識(shí)不了解有關(guān)。（3）睡眠形態(tài)紊亂：與膝關(guān)節(jié)疼痛有關(guān)。（4）有受傷的風(fēng)險(xiǎn)：與膝關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限有關(guān)。2.護(hù)理目標(biāo)（1）患者術(shù)前焦慮情緒緩解，SAS評(píng)分降至50分以下。（2）患者及家屬能夠掌握全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的相關(guān)知識(shí)，包括手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備事項(xiàng)及術(shù)后康復(fù)要點(diǎn)?；颊咚哔|(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-7小時(shí)。患者術(shù)前未發(fā)生跌倒、墜床等意外傷害。3.護(hù)理措施（1）心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽其顧慮，向患者介紹全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的先進(jìn)性、安全性及我院的成功案例，讓患者樹立手術(shù)信心。鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持。必要時(shí)請(qǐng)術(shù)后康復(fù)良好的患者現(xiàn)身說法，緩解患者焦慮情緒。（2）健康宣教：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊(cè)、觀看視頻等方式，向患者及家屬介紹手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)過程、術(shù)前準(zhǔn)備（如皮膚準(zhǔn)備、腸道準(zhǔn)備、禁食禁水時(shí)間等）、術(shù)后可能出現(xiàn)的情況及應(yīng)對(duì)措施、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性及方法。針對(duì)患者的高血壓病史，強(qiáng)調(diào)術(shù)前繼續(xù)規(guī)律服藥控制血壓的重要性。（3）疼痛護(hù)理：評(píng)估患者疼痛程度，遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛。指導(dǎo)患者采用聽音樂、深呼吸等放松療法，轉(zhuǎn)移注意力，減輕疼痛。保持病室環(huán)境安靜、舒適，調(diào)整床單位至患者舒適體位，促進(jìn)睡眠。（4）安全護(hù)理：病室地面保持干燥、整潔，無障礙物。床頭呼叫器放在患者隨手可及的位置。告知患者活動(dòng)時(shí)動(dòng)作緩慢，必要時(shí)使用助行器或由家屬攙扶。定期巡視病房，觀察患者活動(dòng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除安全隱患。（二）術(shù)后護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)1.術(shù)后急性期（術(shù)后1-3天）護(hù)理診斷（1）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。（2）有感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)切口、留置引流管有關(guān)。（3）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)失血、禁食禁水有關(guān)。（4）肢體活動(dòng)障礙：與手術(shù)創(chuàng)傷、疼痛、害怕活動(dòng)有關(guān)。（5）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與術(shù)后臥床、肢體活動(dòng)減少有關(guān)。2.術(shù)后急性期護(hù)理目標(biāo)（1）患者疼痛得到有效控制，疼痛評(píng)分（NRS）維持在3分以下。（2）手術(shù)切口無紅腫、滲液，體溫正常，血常規(guī)及炎癥指標(biāo)在正常范圍，無感染發(fā)生?；颊唧w液平衡，生命體征穩(wěn)定，尿量正常（每小時(shí)≥30ml）。患者能夠配合進(jìn)行床上被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度逐漸改善。患者雙下肢無腫脹、疼痛，下肢深靜脈超聲檢查無血栓形成。3.術(shù)后恢復(fù)期（術(shù)后4-14天）護(hù)理診斷（1）肢體活動(dòng)障礙：與術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練不足有關(guān)。（2）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與手術(shù)創(chuàng)傷、食欲不佳有關(guān)。（3）知識(shí)缺乏：與對(duì)術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的具體方法、出院后注意事項(xiàng)不了解有關(guān)。（4）有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)：與肢體活動(dòng)功能未完全恢復(fù)有關(guān)。4.術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理目標(biāo)（1）患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯改善，出院時(shí)屈曲達(dá)到90-100°，伸直0°?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀況改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平恢復(fù)正常?；颊呒凹覍僬莆招g(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的具體方法及出院后注意事項(xiàng)?；颊咝g(shù)后未發(fā)生跌倒等意外傷害。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理實(shí)施過程患者于2025年3月10日入院后，責(zé)任護(hù)士立即對(duì)其進(jìn)行全面評(píng)估，建立護(hù)理當(dāng)案。針對(duì)患者的焦慮情緒，責(zé)任護(hù)士每日與患者溝通交流不少于30分鐘，向其詳細(xì)介紹手術(shù)醫(yī)生的資歷、手術(shù)成功率及術(shù)后康復(fù)案例，患者焦慮情緒逐漸緩解，3月12日SAS評(píng)分降至45分。3月11日，責(zé)任護(hù)士向患者及家屬進(jìn)行術(shù)前健康宣教，發(fā)放全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)健康宣教手冊(cè)，觀看術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練視頻，并現(xiàn)場(chǎng)示范術(shù)前皮膚準(zhǔn)備（剃除右下肢汗毛，范圍自髂前上棘至足趾，清洗皮膚）、床上排便訓(xùn)練等?；颊呒凹覍僬J(rèn)真學(xué)習(xí)，能夠復(fù)述術(shù)前禁食禁水時(shí)間（術(shù)前12小時(shí)禁食，4小時(shí)禁水）及術(shù)前需要準(zhǔn)備的物品?；颊呷朐簳r(shí)睡眠質(zhì)量差，每晚睡眠約4小時(shí)。責(zé)任護(hù)士遵醫(yī)囑給予塞來昔布膠囊200mg口服，每日2次，同時(shí)指導(dǎo)患者每晚睡前聽舒緩音樂、進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練。3月11日晚，患者睡眠時(shí)長(zhǎng)達(dá)到6小時(shí)，睡眠質(zhì)量明顯改善。為預(yù)防患者術(shù)前受傷，責(zé)任護(hù)士將病室地面清理干凈，去除障礙物，床頭呼叫器放在患者右手邊。告知患者活動(dòng)時(shí)需家屬陪同，必要時(shí)使用助行器。住院期間患者未發(fā)生跌倒、墜床等意外。術(shù)前完善各項(xiàng)檢查，結(jié)果回報(bào)無明顯手術(shù)禁忌證。醫(yī)生于3月13日為患者行“右膝關(guān)節(jié)置換術(shù)”。（二）術(shù)后急性期護(hù)理實(shí)施過程1.生命體征監(jiān)測(cè)：患者術(shù)后于14:00返回病房，麻醉未醒，取平臥位，頭偏向一側(cè)，給予氧氣吸入（2L/min），心電監(jiān)護(hù)。責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測(cè)生命體征，每15分鐘測(cè)量一次血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度，直至患者麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定?；颊呗樽砬逍褧r(shí)間為15:30，生命體征：體溫36.7℃，脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓140/85mmHg，血氧飽和度98%。之后改為每小時(shí)測(cè)量一次，至術(shù)后6小時(shí)生命體征平穩(wěn)，改為每4小時(shí)測(cè)量一次。2.傷口及引流管護(hù)理：患者右膝關(guān)節(jié)處敷料整潔，留置一根引流管，引流通暢，引流液呈暗紅色。責(zé)任護(hù)士妥善固定引流管，防止扭曲、受壓、脫落，標(biāo)記引流管長(zhǎng)度，每小時(shí)觀察并記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量。術(shù)后24小時(shí)引流液量約200ml，術(shù)后48小時(shí)引流液量約50ml，于3月15日09:00遵醫(yī)囑拔除引流管，拔除后觀察傷口無滲血、滲液。3.疼痛護(hù)理：采用數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)估患者疼痛程度，術(shù)后返回病房時(shí)患者NRS評(píng)分為7分。遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100ml，背景劑量2ml/h，單次按壓劑量0.5ml，鎖定時(shí)間15分鐘。同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸、放松肌肉，減輕疼痛。術(shù)后2小時(shí)患者NRS評(píng)分降至4分，術(shù)后6小時(shí)降至3分，術(shù)后24小時(shí)降至2分，疼痛得到有效控制。4.體液管理：術(shù)后遵醫(yī)囑給予0.9%氯化鈉注射液500ml+頭孢呋辛鈉1.5g靜脈滴注，每日2次，預(yù)防感染；5%葡萄糖注射液500ml+維生素C2g靜脈滴注，補(bǔ)充能量及維生素。記錄24小時(shí)出入量，術(shù)后24小時(shí)入量1500ml，出量1200ml（尿量1000ml，引流液200ml），患者無口渴、皮膚彈性差等體液不足表現(xiàn)。術(shù)后6小時(shí)遵醫(yī)囑給予少量溫開水，患者無惡心、嘔吐等不適，逐漸過渡到流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食。5.體位與活動(dòng)護(hù)理：術(shù)后保持患肢外展中立位，墊軟枕抬高患肢，高于心臟水平20-30-，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。術(shù)后6小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈，每個(gè)動(dòng)作保持5秒，每組20次，每小時(shí)1組）；術(shù)后12小時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行g(shù)u四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練（膝關(guān)節(jié)伸直，gu四頭肌用力收縮，保持5-10秒，放松2秒，每組30次，每日3組）；術(shù)后24小時(shí)協(xié)助患者進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練（平臥，患肢伸直，緩慢抬高至30°，保持5秒，緩慢放下，每組20次，每日3組）?；颊吣軌蚍e極配合訓(xùn)練，訓(xùn)練過程中無明顯不適。6.深靜脈血栓預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4000IU皮下注射，每日1次，預(yù)防深靜脈血栓形成。每日觀察雙下肢皮膚溫度、顏色、腫脹情況，測(cè)量雙下肢腿圍（膝上15-、膝下10-）。術(shù)后第1天雙下肢膝上15-腿圍：右肢48-，左肢46-；膝下10-腿圍：右肢35-，左肢34-。術(shù)后第3天雙下肢腿圍無明顯變化，皮膚溫度正常，無腫脹、疼痛，未發(fā)生深靜脈血栓。（三）術(shù)后恢復(fù)期護(hù)理實(shí)施過程1.康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)：術(shù)后4天，患者膝關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，疼痛評(píng)分維持在2分以下。指導(dǎo)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸訓(xùn)練，使用CPM機(jī)輔助鍛煉，初始角度設(shè)置為0-30°，每次30分鐘，每日2次，根據(jù)患者耐受情況逐漸增加角度，每日增加10-15°。術(shù)后7天，患者膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲達(dá)到70°，伸直0°；術(shù)后10天，主動(dòng)屈曲達(dá)到85°；術(shù)后14天，主動(dòng)屈曲達(dá)到95°，伸直0°。同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行站立訓(xùn)練、行走訓(xùn)練，術(shù)后7天協(xié)助患者在床邊站立，雙手扶助行器，逐漸重心轉(zhuǎn)移；術(shù)后10天患者能夠借助助行器行走50米；術(shù)后14天能夠借助助行器行走150米，步態(tài)平穩(wěn)。2.營(yíng)養(yǎng)支持：術(shù)后患者食欲逐漸恢復(fù)，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的飲食喜好，指導(dǎo)其進(jìn)食高蛋白、高維生素、易消化的食物，如雞蛋、牛奶、魚肉、新鮮蔬菜和水果等，保證營(yíng)養(yǎng)攝入，促進(jìn)傷口愈合和身體恢復(fù)。術(shù)后10天復(fù)查生化指標(biāo)，白蛋白水平升至42g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。3.健康宣教：術(shù)后恢復(fù)期，責(zé)任護(hù)士每日向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練的重要性，指導(dǎo)其掌握正確的訓(xùn)練方法及注意事項(xiàng)，如訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作要緩慢、輕柔，避免過度用力；行走時(shí)要注意安全，避免摔倒等。同時(shí)向患者及家屬介紹出院后康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃、傷口護(hù)理方法、藥物服用方法及復(fù)診時(shí)間（術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)診）。4.安全護(hù)理：術(shù)后患者下床活動(dòng)時(shí)，責(zé)任護(hù)士始終在旁守護(hù)，協(xié)助其使用助行器，告知患者行走時(shí)要注意地面情況，避免在濕滑、不平坦的路面行走。病室及病房走廊設(shè)置扶手，方便患者行走?；颊咝g(shù)后恢復(fù)期未發(fā)生跌倒等意外。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.心理護(hù)理個(gè)性化：針對(duì)患者的焦慮情緒，采用多種心理干預(yù)方法，如溝通交流、案例分享、家屬支持等，使患者焦慮情緒得到有效緩解，積極配合治療及護(hù)理。術(shù)前SAS評(píng)分從58分降至45分，為手術(shù)的順利進(jìn)行奠定了良好的心理基礎(chǔ)。2.疼痛管理多模式：術(shù)后采用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合放松療法進(jìn)行疼痛管理，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，使患者疼痛評(píng)分維持在3分以下，有效減輕了患者的痛苦，為術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練創(chuàng)造了有利條件。3.康復(fù)訓(xùn)練循序漸進(jìn)：根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，制定了個(gè)性化的康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，從床上被動(dòng)訓(xùn)練到主動(dòng)訓(xùn)練，從關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練到站立行走訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，逐步增加訓(xùn)練強(qiáng)度和難度，患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，出院時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度達(dá)到95°，能夠借助助行器行走150米。（二）護(hù)理不足1.康復(fù)訓(xùn)練的個(gè)性化程度有待提高：雖然制定了康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，但在實(shí)施過程中，對(duì)患者個(gè)體差異的考慮還不夠充分，如患者在進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練時(shí)，由于肌肉力量較弱，訓(xùn)練效果不理想，未能及時(shí)調(diào)整訓(xùn)練方案。2.出院隨訪機(jī)制不夠完善：目前僅告知患者復(fù)診時(shí)間，但缺乏出院后的延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)，患者出院后可能會(huì)出現(xiàn)康復(fù)訓(xùn)練不規(guī)范、傷口護(hù)理不當(dāng)?shù)葐栴}，影響康復(fù)效果。3.患者及家屬的康復(fù)知識(shí)掌握程度有待進(jìn)一步加強(qiáng)：盡管進(jìn)行了多次健康宣教，但在出院前評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者