顴骨骨肉瘤亞型的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者李某，女性，48歲，農民，因“左側顴面部漸進性腫脹伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月15日入院?；颊呒韧w健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術外傷史，無藥物過敏史，無家族遺傳病史。入院時神志清楚，精神狀態(tài)尚可，營養(yǎng)中等，自動體位，查體合作。（二）主訴與現病史患者3個月前無明顯誘因出現左側顴面部輕微腫脹，伴間歇性脹痛，疼痛程度較輕，VAS評分3分，未引起重視，未行特殊治療。近1個月來，左側顴面部腫脹逐漸加重，疼痛頻率增加，呈持續(xù)性鈍痛，VAS評分升至5-6分，影響睡眠質量。1周前，腫脹及疼痛進一步加劇，左側眼瞼出現輕度下垂，視物略模糊，遂至當地醫(yī)院就診，行頭顱CT檢查提示：左側顴骨占位性病變，考慮骨肉瘤可能。為求進一步診治，轉診至我院，門診以“左側顴骨占位性病變（骨肉瘤？）”收入我科。自發(fā)病以來，患者食欲尚可，睡眠欠佳，二便正常，體重較前減輕約3kg。（三）身體評估1.一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸19次/分，血壓125/80mmHg，身高160-，體重55kg，BMI21.5kg/m2。2.?？茩z查：左側顴面部明顯隆起，可觸及一大小約4-×3-×2-的腫塊，質地堅硬，邊界不清，活動度差，壓痛明顯，表面皮膚溫度略高于對側，無紅腫、破潰及異常分泌物。左側眼瞼輕度下垂，瞼裂較右側縮小約2mm，眼球活動尚可，瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，視力粗測左眼0.8，右眼1.0。耳、鼻、口咽未見明顯異常，咬合關系正常，張口度約3指，無受限。3.其他系統評估：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，頸軟無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無畸形，活動自如，生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，血紅蛋白125g/L，血小板計數230×10?/L；血生化：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶22U/L，總膽紅素15μmol/L，白蛋白38g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血鈣2.3mmol/L，血磷1.1mmol/L，堿性磷酸酶（ALP）180U/L（參考值40-150U/L），乳酸脫氫酶（LDH）240U/L（參考值109-245U/L）；腫瘤標志物：癌胚抗原（CEA）1.2ng/mL，甲胎蛋白（AFP）2.5ng/mL，糖類抗原125（CA125）15U/mL，均在正常范圍。2.影像學檢查：頭顱CT（平掃+增強）：左側顴骨可見不規(guī)則骨質破壞，邊界不清，骨皮質不連續(xù)，內可見絮狀高密度腫瘤骨形成，軟組織腫塊明顯，大小約4.2-×3.3-×2.1-，增強掃描呈不均勻強化，鄰近左側眼眶外側壁、上頜竇后壁受侵，左側眼瞼軟組織腫脹，眼外肌未見明顯受侵，顱內未見明顯異常密度影。頭顱MRI（T1WI、T2WI及增強）：左側顴骨區(qū)見混雜信號腫塊，T1WI呈低信號，T2WI呈高低混雜信號，增強掃描實質部分明顯強化，腫塊侵犯左側顴弓、上頜竇后外側壁，左側顳下窩脂肪間隙消失，左側三叉神經上頜支走行區(qū)可見受壓。全身骨掃描：左側顴骨區(qū)可見異常放射性濃聚灶，其余骨骼未見明顯異常放射性分布。胸部CT：雙肺紋理清晰，未見明顯結節(jié)及腫塊影，縱隔淋巴結無腫大，心影大小形態(tài)正常。腹部超聲：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。3.病理檢查：在*局部麻醉下行左側顴骨腫塊穿刺活檢術，病理結果提示：（左側顴骨）骨肉瘤，亞型為成骨型骨肉瘤，腫瘤細胞呈梭形、多邊形，核大深染，可見核分裂象，胞質豐富，可見腫瘤性骨樣基質形成。免疫組化：Vimentin（+），Osteocalcin（+），Ki-67x約30%。（五）心理與社會評估患者得知自己患有骨肉瘤后，情緒焦慮、恐懼，擔心疾病預后及治療效果，對手術及化療存在恐懼心理，夜間睡眠差?；颊呒彝ソ洕鷹l件一般，丈夫在外務工，子女均在上學，主要由其妹妹照顧?；颊呶幕潭葹槌踔?，對疾病相關知識了解較少，渴望獲取疾病治療及護理的相關信息。家屬對患者病情較為擔憂，積極配合治療，但對治療過程中的護理要點了解不足。二、護理計劃與目標（一）護理問題1.疼痛：與腫瘤侵犯顴骨及周圍組織有關。2.焦慮與恐懼：與擔心疾病預后、手術及化療風險有關。3.有感染的風險：與手術創(chuàng)傷、化療后骨髓抑制導致白細胞減少有關。4.營養(yǎng)失調：低于機體需要量，與腫瘤消耗、疼痛影響食欲、化療后胃腸道反應有關。5.有皮膚完整性受損的風險：與手術切口、放療（若需）導致皮膚損傷有關。6.知識缺乏：與對顴骨骨肉瘤疾病知識、治療方案及護理要點不了解有關。7.潛在并發(fā)癥：出血、面癱、視力障礙加重、化療藥物不良反應（如惡心嘔吐、脫發(fā)、肝腎功能損害等）。（二）護理目標1.患者疼痛得到有效控制，VAS評分維持在3分以下，睡眠質量改善。2.患者焦慮、恐懼情緒得到緩解，能主動配合治療與護理。3.患者住院期間無感染發(fā)生，體溫、血常規(guī)等指標維持在正常范圍。4.患者營養(yǎng)狀況得到改善，體重穩(wěn)定或略有增加，白蛋白水平維持在正常范圍。5.患者手術切口愈合良好，無皮膚破損、感染等情況。6.患者及家屬掌握顴骨骨肉瘤疾病知識、治療方案及護理要點。7.患者潛在并發(fā)癥得到及時預防和處理，未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（三）護理措施制定1.疼痛護理：①評估疼痛：采用VAS評分法，每日定時評估患者疼痛程度，記錄疼痛部位、性質、持續(xù)時間及誘發(fā)因素。②疼痛干預：根據疼痛評分給予相應的鎮(zhèn)痛措施，疼痛評分3-4分給予非甾體類抗炎藥（如布洛芬緩釋膠囊0.3gpoq12h）；5-6分給予弱阿片類鎮(zhèn)痛藥（如可待因片30mgpoq6h）；7分及以上給予強阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡緩釋片10mgpoq12h），并觀察藥物療效及不良反應。③非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽舒緩音樂、冥想等，轉移注意力，減輕疼痛感受。④舒適護理：保持病室環(huán)境安靜、整潔，溫度適宜，協助患者采取舒適體位，避免壓迫疼痛部位。2.心理護理：①建立良好護患關系：主動與患者溝通交流，傾聽其內心感受，給予關心和安慰，尊重患者的知情權和選擇權。②信息支持：向患者及家屬詳細講解顴骨骨肉瘤的疾病知識、治療方案（如術前化療、手術切除、術后化療等）、治療效果及預后情況，發(fā)放疾病宣傳手冊，解答患者及家屬的疑問，減輕其對疾病的未知感和恐懼感。③情緒疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，對于焦慮、恐懼情緒明顯的患者，采用心理疏導、放松訓練等方法，幫助其緩解不良情緒。④家庭支持：鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持和經濟支持，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。3.感染預防護理：①環(huán)境管理：保持病室空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘，病室地面、床頭柜、床欄等每日用含氯消毒劑擦拭消毒1次。②口腔護理：指導患者每日早晚刷牙，飯后漱口，使用軟毛牙刷，避免口腔黏膜損傷，必要時給予口腔護理液（如復方氯己定含漱液）漱口，預防口腔感染。③皮膚護理：保持皮膚清潔干燥，避免皮膚破損，對于化療后白細胞減少的患者，加強皮膚護理，避免碰撞、摩擦皮膚。④病情觀察：密切監(jiān)測患者體溫變化，每日測量體溫4次，觀察有無咳嗽、咳痰、咽痛、腹瀉等感染癥狀，定期復查血常規(guī)，若白細胞計數低于3.0×10?/L，及時報告醫(yī)生給予升白細胞藥物治療，并采取保護性隔離措施。4.營養(yǎng)支持護理：①營養(yǎng)評估：采用主觀全面評定法（SGA）對患者營養(yǎng)狀況進行評估，定期監(jiān)測體重、白蛋白、血紅蛋白等營養(yǎng)指標。②飲食指導：根據患者口味和營養(yǎng)需求，制定個性化飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。避免辛辣、油膩、刺激性食物，少食多餐。③飲食協助：對于食欲差的患者，給予開胃食物，如山楂、陳皮等，必要時給予胃腸內營養(yǎng)制劑（如腸內營養(yǎng)乳劑）補充營養(yǎng)。④化療期間營養(yǎng)護理：化療前指導患者進食清淡易消化食物，化療后若出現惡心嘔吐，及時給予止吐藥物（如昂丹司瓊8mgivq8h），嘔吐停止后逐漸恢復正常飲食。5.皮膚完整性護理：①術前皮膚準備：術前1日協助患者清潔左側顴面部皮膚，剃除面部毛發(fā)，避免皮膚破損。②術后切口護理：術后密切觀察手術切口有無滲血、滲液、紅腫等情況，保持切口敷料清潔干燥，遵醫(yī)囑定期更換敷料。③放療皮膚護理（若需）：放療前向患者講解放療皮膚護理要點，放療期間保持放療區(qū)域皮膚清潔干燥，避免摩擦、抓撓皮膚，避免使用刺激性肥皂和化妝品，穿寬松柔軟的棉質衣物，若出現皮膚紅斑、瘙癢，遵醫(yī)囑給予爐甘石洗劑外涂，避免皮膚破損感染。6.知識宣教：①疾病知識宣教：向患者及家屬講解顴骨骨肉瘤的病因、臨床表現、診斷方法、治療原則及預后情況。②治療方案宣教：詳細介紹術前化療、手術切除、術后化療等治療環(huán)節(jié)的目的、方法、注意事項及可能出現的不良反應。③護理要點宣教：指導患者及家屬掌握疼痛護理、感染預防、營養(yǎng)支持、皮膚護理等護理要點，以及化療期間的自我護理方法，如惡心嘔吐的應對、脫發(fā)的護理等。④康復指導：告知患者術后康復訓練的重要性，指導患者進行面部功能鍛煉，如張口訓練、閉眼訓練等，促進面部功能恢復。7.潛在并發(fā)癥預防與護理：①出血預防與護理：術前監(jiān)測患者凝血功能，術后密切觀察手術切口滲血情況，若滲血較多，及時更換敷料，并報告醫(yī)生給予止血處理。②面癱預防與護理：手術中注意保護面神經，術后密切觀察患者面部表情肌活動情況，如有無口角歪斜、眼瞼閉合不全等，若出現面癱癥狀，及時報告醫(yī)生，給予營養(yǎng)神經藥物（如甲鈷胺片0.5mgpotid）治療，并指導患者進行面部功能鍛煉。③視力障礙加重預防與護理：術前術后密切監(jiān)測患者視力、眼壓變化，避免壓迫眼部，若出現視力下降、視物模糊加重等情況，及時報告醫(yī)生進行處理。④化療藥物不良反應護理：密切觀察化療藥物的不良反應，如惡心嘔吐、脫發(fā)、肝腎功能損害、骨髓抑制等，及時給予相應的處理措施，如止吐、保肝、升白細胞等治療。三、護理過程與干預措施（一）術前護理階段（入院至術前1日）患者入院后，責任護士首先對其進行全面評估，建立護理病歷，制定個性化護理計劃。針對患者左側顴面部疼痛，入院時VAS評分6分，遵醫(yī)囑給予可待因片30mgpoq6h，用藥后30分鐘評估疼痛程度，降至4分，繼續(xù)觀察藥物療效。每日定時評估疼痛，根據疼痛評分調整鎮(zhèn)痛方案，3日后患者疼痛控制穩(wěn)定，VAS評分維持在2-3分，睡眠質量明顯改善。在心理護理方面，患者入院初期情緒焦慮、恐懼，責任護士主動與患者溝通，耐心傾聽其內心感受，向患者及家屬詳細講解顴骨骨肉瘤的疾病知識、治療方案及預后情況，發(fā)放疾病宣傳手冊。邀請同病種康復患者與患者交流，分享治療經驗，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。經過多次心理疏導，患者焦慮、恐懼情緒逐漸緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通，積極配合治療。術前完善各項檢查，如血常規(guī)、血生化、凝血功能、心電圖、胸部CT等，協助患者完成左側顴骨腫塊穿刺活檢術，術后密切觀察穿刺部位有無出血、腫脹等情況，告知患者穿刺后注意事項?；颊叽┐滩课粺o明顯異常，病理結果回報為成骨型骨肉瘤后，醫(yī)生制定了術前化療方案（AP方案：阿霉素+順鉑），責任護士向患者及家屬講解術前化療的目的、方法、注意事項及可能出現的不良反應，患者及家屬表示理解并同意接受化療?；熐霸u估患者血常規(guī)、肝腎功能等指標，均在正常范圍，于入院第5日開始行第一次術前化療?；熎陂g，密切觀察患者有無惡心嘔吐、脫發(fā)等不良反應，化療前30分鐘遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mgiv，預防惡心嘔吐?；颊呋熀蟪霈F輕度惡心，無嘔吐，給予清淡易消化飲食后癥狀緩解?；煹?日復查血常規(guī)：白細胞計數5.2×10?/L，中性粒細胞比例58%，肝腎功能正常。化療結束后，患者無明顯不適，繼續(xù)給予營養(yǎng)支持、疼痛護理等措施。術前1日，協助患者完成皮膚準備，清潔左側顴面部皮膚，剃除面部毛發(fā)，告知患者術前禁食禁水時間（術前12小時禁食，4小時禁水），做好術前宣教，指導患者術前放松，保證充足睡眠。（二）手術護理階段（手術當日至術后3日）手術當日，患者于8:00接入手術室，行“左側顴骨骨肉瘤擴大切除術+左側顳肌瓣轉移修復術”。術前責任護士與手術室護士進行交接，核對患者信息、手術部位等。術后14:00患者返回病房，麻醉未清醒，給予去枕平臥位，頭偏向一側，保持呼吸道通暢，給予氧氣吸入（2L/min），心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征。術后密切觀察患者生命體征變化，每30分鐘測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，直至患者麻醉清醒、生命體征穩(wěn)定后改為每1小時測量一次。患者麻醉清醒后，生命體征平穩(wěn)，體溫36.9℃，脈搏85次/分，呼吸20次/分，血壓130/85mmHg。觀察手術切口敷料情況，切口敷料干燥，無明顯滲血滲液。左側眼瞼輕度腫脹，給予冰袋冷敷，減輕腫脹。術后患者出現疼痛，VAS評分5分，遵醫(yī)囑給予嗎啡緩釋片10mgpo，用藥后1小時疼痛緩解，VAS評分降至3分。術后6小時協助患者翻身，采取舒適體位，避免壓迫手術部位。指導患者進行深呼吸、有效咳嗽，預防肺部感染，患者能配合完成。術后給予靜脈補液、抗感染、止血、營養(yǎng)支持等治療，遵醫(yī)囑給予頭孢曲松鈉2.0givgttq12h抗感染，氨甲環(huán)酸0.5givgttq12h止血，復方氨基酸注射液250mlivgttqd營養(yǎng)支持。密切觀察患者有無惡心嘔吐、腹脹等胃腸道反應，有無頭痛、頭暈等不適，患者術后無明顯胃腸道反應，精神狀態(tài)尚可。術后第1日，患者生命體征平穩(wěn)，手術切口敷料干燥，左側眼瞼腫脹較前減輕。協助患者床上活動，指導患者進行張口訓練（如張口至最大程度，保持5秒后閉合，重復10-20次/組，每日3組），促進面部功能恢復。復查血常規(guī)：白細胞計數7.8×10?/L，中性粒細胞比例65%，血紅蛋白115g/L，血小板計數220×10?/L。術后第2日，更換手術切口敷料，切口愈合良好，無紅腫、滲液?；颊咛弁纯刂品€(wěn)定，VAS評分2分，停用地塞米松。指導患者進食流質飲食，如米湯、牛奶等，患者進食順利，無嗆咳。術后第3日，患者左側眼瞼腫脹基本消退，面部皮膚溫度正常。協助患者下床活動，活動量逐漸增加。復查血生化：白蛋白36g/L，谷丙轉氨酶23U/L，谷草轉氨酶20U/L，肝腎功能正常。（三）術后康復與化療護理階段（術后4日至出院）術后第4日，患者飲食改為半流質飲食，如粥、面條等，食欲尚可。繼續(xù)指導患者進行面部功能鍛煉，張口度較前改善，約3指。責任護士向患者及家屬講解術后康復注意事項，如避免面部受壓、保持切口清潔干燥等。術后第7日，患者手術切口拆線，切口愈合良好，無感染、裂開等情況。醫(yī)生評估患者病情后，決定于術后第10日行第二次術前化療（AP方案）?；熐皬筒檠Ｒ?guī)、肝腎功能等指標，白細胞計數6.0×10?/L，中性粒細胞比例60%，肝腎功能正常，符合化療條件?；熎陂g，繼續(xù)給予止吐、保肝等治療，密切觀察患者不良反應?；颊呋熀蟪霈F中度惡心嘔吐，遵醫(yī)囑給予昂丹司瓊8mgivq8h聯合地塞米松5mgivqd，嘔吐癥狀逐漸控制?；煹?日復查血常規(guī)：白細胞計數3.2×10?/L，中性粒細胞比例45%，遵醫(yī)囑給予重組人粒細胞集落刺激因子（G-CSF）300μg皮下注射qd，升白細胞治療?；煹?日復查血常規(guī)：白細胞計數5.5×10?/L，中性粒細胞比例55%，白細胞恢復正常?；熃Y束后，患者無明顯不適，精神狀態(tài)良好，營養(yǎng)狀況改善，體重較入院時增加1kg。責任護士對患者及家屬進行出院指導，包括：①飲食指導：繼續(xù)給予高熱量、高蛋白、高維生素飲食，避免辛辣刺激性食物。②休息與活動：保證充足睡眠，避免勞累，適當進行面部功能鍛煉，如張口訓練、閉眼訓練等，逐漸增加活動量。③用藥指導：遵醫(yī)囑按時服用甲鈷胺片等藥物，不可自行停藥或增減藥量。④復查指導：出院后1周復查血常規(guī)、肝腎功能，2周后返院進行下一次化療，定期復查頭顱CT、MRI等影像學檢查，監(jiān)測病情變化。⑤自我護理：注意保持面部清潔，避免碰撞、摩擦手術部位，若出現面部腫脹、疼痛加重、視力異常等情況，及時就醫(yī)。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理個體化：針對患者疼痛特點，采用VAS評分法動態(tài)評估疼痛，根據疼痛評分及時調整鎮(zhèn)痛方案，聯合非藥物鎮(zhèn)痛措施，有效控制了患者疼痛，提高了患者的舒適度和睡眠質量。2.心理護理多元化：通過建立良好護患關系、信息支持、情緒疏導、家庭支持及同伴教育等多元化心理護理措施，有效緩解了患者的焦慮、恐懼情緒，增強了患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高了患者的治療依從性。3.并發(fā)癥預防及時到位：術前術后密切觀察患者病情變化，針對潛在并發(fā)癥制定了有效的預防和護理措施，如出血、面癱、視力障礙加重、化療藥物不良反應等，患者住院期間未發(fā)生嚴重并發(fā)癥，手術切口愈合良好，化療不良反應得到及時處理。4.健康宣教系統化：從入院到出院，對患者及家屬進行系統化的健康宣教，包括疾病知識、治療方案、護理要點、康復指導等，采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、示范操作等多種方式，提高了患者及