一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)胸腔閉式引流管維護(hù)護(hù)理課件01前言前言我在胸外科工作的第十年，依然記得帶教時最常說的那句話：“胸腔閉式引流管不是一根普通的管子，它是連接患者與正常呼吸的‘生命通道’。”記得剛?cè)肼毮菚?，看著帶教老師熟練地更換引流瓶、觀察水柱波動，我總覺得這不過是“插管、看液、倒引流”的機(jī)械操作。直到有位年輕氣胸患者因引流管打折導(dǎo)致張力性氣胸，被推進(jìn)搶救室的瞬間，我才真正明白：這根管子的每一處細(xì)節(jié)，都可能關(guān)乎患者的生死。胸腔閉式引流術(shù)是胸外科最基礎(chǔ)卻最關(guān)鍵的治療手段之一，廣泛應(yīng)用于氣胸、血胸、膿胸及開胸術(shù)后的胸腔引流。其核心原理是利用重力和負(fù)壓吸引，將胸腔內(nèi)的氣體、液體引出，重建胸膜腔負(fù)壓，促進(jìn)肺復(fù)張。而作為護(hù)理人員，我們的職責(zé)遠(yuǎn)不止“看護(hù)管子”——從置管前的評估到拔管后的隨訪，從引流液的觀察到患者的心理支持，每一個環(huán)節(jié)都需要細(xì)致入微的專業(yè)判斷。前言今天，我將結(jié)合一例典型病例，帶大家從“看得到的管子”深入“看不到的護(hù)理邏輯”，一起理解胸腔閉式引流管維護(hù)的“道”與“術(shù)”。02病例介紹病例介紹去年春天，急診收了一位28歲的張姓患者，主因“突發(fā)左側(cè)胸痛伴呼吸困難3小時”入院?；颊呤墙∩斫叹?，事發(fā)前正做負(fù)重推舉，突然感覺左胸“像被刀扎了一下”，隨后呼吸越來越費(fèi)勁，說話都斷斷續(xù)續(xù)。查體：T36.8℃，P112次/分，R28次/分，BP135/85mmHg，SPO?90%（未吸氧）。左側(cè)胸廓飽滿，呼吸動度減弱，觸覺語顫消失，叩診鼓音，聽診左肺呼吸音消失，右肺呼吸音粗。胸片提示：左側(cè)肺壓縮約60%，可見明顯氣胸線。結(jié)合病史和檢查，醫(yī)生診斷為“左側(cè)自發(fā)性氣胸”，立即行胸腔閉式引流術(shù)。置管位置選擇在鎖骨中線第2肋間，置入16F硅膠引流管，外接水封瓶。術(shù)后患者主訴胸痛減輕，呼吸頻率降至24次/分，SPO?升至94%（鼻導(dǎo)管吸氧2L/min）。這個病例很典型：年輕、體健、因劇烈活動誘發(fā)氣胸，置管后需要系統(tǒng)的護(hù)理干預(yù)。接下來，我們就從護(hù)理評估開始，一步步拆解如何“維護(hù)”這根“生命管”。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對帶著胸腔閉式引流管的患者，我的習(xí)慣是“先看人，再看管子”。評估的核心是“患者整體狀態(tài)-引流管狀態(tài)-潛在風(fēng)險”的三維聯(lián)動?；颊哒w狀態(tài)評估首先看生命體征：張患者術(shù)后30分鐘，P98次/分（較前下降），R22次/分（仍偏快），SPO?95%（吸氧下達(dá)標(biāo)），BP128/80mmHg（平穩(wěn)）。這說明引流管初步發(fā)揮了作用，但肺復(fù)張可能尚未完全。01然后是癥狀評估：患者主訴左胸仍有隱痛（VAS評分3分），咳嗽時加重，無發(fā)熱、咯血，無胸悶、心悸。這提示需要關(guān)注疼痛管理，同時警惕咳嗽是否會影響引流管穩(wěn)定性。02再是呼吸功能評估：讓患者做深呼吸，觀察胸廓運(yùn)動是否對稱——左側(cè)胸廓起伏仍弱于右側(cè)；聽診雙肺呼吸音，左肺尖部可聞及微弱呼吸音（提示肺開始復(fù)張），中下野仍未聞及。03引流管狀態(tài)評估這是護(hù)理的核心環(huán)節(jié)。我俯身在床旁，首先檢查管道固定：敷料清潔干燥，無滲血滲液，管道用“高舉平臺法”固定于胸壁，膠布無卷邊，標(biāo)識清晰（注明置管時間、部位、責(zé)任人）。接著觀察引流瓶：水封瓶長管插入液面下3-4cm（符合規(guī)范），水柱隨呼吸上下波動2-4cm（提示管道通暢），無持續(xù)氣泡溢出（說明破口可能閉合或縮?。?。引流液量：術(shù)后2小時引出淡紅色液體約50ml（符合氣胸術(shù)后少量滲血的預(yù)期）。最后檢查管道走行：從胸壁到引流瓶全程無扭曲、打折，管道最低點(diǎn)低于胸壁引流口60-100cm（避免逆流），銜接處用雙股膠布固定（防止脫管）。心理與社會評估張患者是獨(dú)子，剛訂婚，突然生病讓他非常焦慮：“護(hù)士，這管子要插多久？會不會留疤？以后還能健身嗎？”說話時頻繁看手機(jī)，手機(jī)屏保是他舉鐵的照片。這提示我們需要重點(diǎn)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，同時解答他對康復(fù)的顧慮?？偨Y(jié)評估結(jié)果：患者生命體征平穩(wěn)，肺部分復(fù)張，引流管通暢，存在疼痛、焦慮，潛在風(fēng)險包括脫管、感染、肺復(fù)張不全。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷第二步第一步021.氣體交換受損與胸腔積氣壓迫肺組織、有效通氣面積減少有關(guān)依據(jù)：呼吸頻率22次/分（正常12-20），SPO?需吸氧維持，左肺呼吸音減弱。01基于評估，我們提煉出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先順序排列）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容急性疼痛與胸腔置管刺激、胸膜摩擦有關(guān)依據(jù)：VAS評分3分，咳嗽時加重。有脫管的危險與患者活動、管道固定不牢有關(guān)依據(jù)：患者年輕好動，曾因翻身時管道被牽拉（家屬回憶）。焦慮與疾病突發(fā)、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問置管時間、康復(fù)問題，睡眠質(zhì)量差（夜間覺醒2次）。有感染的危險與胸腔與外界相通、置管時間較長有關(guān)依據(jù)：置管部位為開放性傷口，引流液為潛在培養(yǎng)基。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：氣體交換受損是首要問題，疼痛和焦慮會影響呼吸深度，脫管和感染則可能加重病情。護(hù)理措施需要針對這些問題“精準(zhǔn)打擊”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施（一）氣體交換受損——目標(biāo)：24小時內(nèi)呼吸頻率≤20次/分，SPO?≥95%（不吸氧）措施：體位管理：協(xié)助患者取半坐臥位（床頭抬高30-45），利用重力作用促進(jìn)胸腔內(nèi)氣體/液體引流，同時減輕膈肌壓力，增加肺通氣量。張患者一開始覺得“躺著更舒服”，我解釋：“您看，半坐時呼吸是不是更順？就像咱們爬山時彎腰喘氣，直起身子會輕松些?！彼嚵嗽?，點(diǎn)頭說“確實(shí)沒那么憋了”。呼吸訓(xùn)練：指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后屏氣2秒，用力咳嗽2-3次），配合拍背（手掌呈杯狀，從下往上、由外向內(nèi)叩擊背部）。但要注意，咳嗽時用手按壓置管處（“咳嗽保護(hù)法”），避免牽拉管道。張患者第一次咳嗽時疼得皺眉，我教他用枕頭抵住胸部：“就像給傷口撐把小傘，能減輕震動?！弊o(hù)理目標(biāo)與措施氧療管理：根據(jù)SPO?調(diào)整氧流量，目標(biāo)維持SPO?≥95%。張患者術(shù)后2小時SPO?穩(wěn)定在96%（2L/min），逐步降低至1L/min，4小時后嘗試脫氧30分鐘，SPO?仍95%，說明肺復(fù)張良好。急性疼痛——目標(biāo)：48小時內(nèi)VAS評分≤2分措施：非藥物鎮(zhèn)痛：首先采用心理暗示和分散注意力法。張患者喜歡聽搖滾，我?guī)退B上藍(lán)牙音箱，播放他手機(jī)里的歌單；疼痛時指導(dǎo)緩慢深呼吸（吸氣4秒，呼氣6秒），配合輕音樂。藥物鎮(zhèn)痛：若VAS評分≥4分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。張患者術(shù)后6小時訴疼痛加重（VAS4分），口服后30分鐘緩解至2分。體位調(diào)整：避免患側(cè)臥位壓迫管道，可在背部墊軟枕，減輕胸壁張力。有脫管的危險——目標(biāo)：住院期間無脫管事件措施：雙重固定：除了胸壁的“高舉平臺法”固定，另用一根彈力繃帶繞過腰部，將引流瓶固定于床沿（避免患者翻身時瓶子被拽拉）。我特意讓張患者自己試試：“您現(xiàn)在左右翻身，看看管子會不會跟著動？”他試了幾次，說“確實(shí)穩(wěn)當(dāng)多了”。標(biāo)識警示：在床頭掛“防脫管”警示牌，家屬陪護(hù)時重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)：“阿姨，他上廁所您得跟著，別讓管子勾到床欄?！被顒又笇?dǎo)：允許床邊短距離活動（引流瓶低于腰部），但禁止舉高上肢（如拿水杯過頭頂）、突然轉(zhuǎn)身等動作。張患者想自己去接水，我攔住他：“您現(xiàn)在就像揣著個易碎的花瓶，慢一點(diǎn)、穩(wěn)一點(diǎn)?！庇忻摴艿奈ｋU——目標(biāo)：住院期間無脫管事件（四）焦慮——目標(biāo)：3天內(nèi)患者能復(fù)述主要注意事項(xiàng)，睡眠質(zhì)量改善措施：信息透明：用畫圖解釋氣胸原理（肺大泡破裂→氣體進(jìn)入胸膜腔→肺被壓縮），說明引流管的作用（把氣體“抽”出去，讓肺“鼓”起來）。張患者盯著我畫的示意圖說：“原來這管子是給肺‘松綁’??！”康復(fù)預(yù)期管理：告知“通常引流2-3天，胸片顯示肺復(fù)張良好就可以拔管”，并展示同類患者的康復(fù)案例（照片：拔管后1周健身的小伙子）。睡眠干預(yù)：夜間調(diào)暗病房燈光，指導(dǎo)睡前熱水泡腳，必要時遵醫(yī)囑予唑吡坦5mg助眠（張患者術(shù)后第一晚用了一次，第二晚自行入睡）。有脫管的危險——目標(biāo)：住院期間無脫管事件（五）有感染的危險——目標(biāo)：置管期間無發(fā)熱，血常規(guī)正常，局部無紅腫滲液措施：無菌操作：更換引流瓶時嚴(yán)格消毒接口（碘伏擦拭30秒），戴無菌手套；傾倒引流液時避免液體接觸瓶口。敷料管理：每日觀察置管處敷料，有滲血滲液及時更換（張患者術(shù)后第2天敷料少量滲血，立即消毒后更換，并用無菌敷貼覆蓋）。監(jiān)測指標(biāo)：每日測體溫3次，復(fù)查血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞百分比），張患者術(shù)后3天體溫均≤37.3℃，WBC7.2×10?/L（正常）。這些措施不是孤立的，比如體位管理既改善呼吸，又減少脫管風(fēng)險；疼痛管理緩解焦慮，間接促進(jìn)咳嗽排痰。護(hù)理的本質(zhì)，就是用“整體觀”串聯(lián)起每個細(xì)節(jié)。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理胸腔閉式引流看似簡單，卻暗藏“危機(jī)”。從業(yè)以來，我遇到過引流管堵塞導(dǎo)致肺復(fù)張延遲的，見過脫管后患者恐慌到呼吸衰竭的，也處理過復(fù)張性肺水腫的緊急情況。以下是最常見的4類并發(fā)癥及應(yīng)對：皮下氣腫表現(xiàn)：置管處周圍或胸壁、頸部皮膚腫脹，觸之有“握雪感”（像揉碎的雪粒），嚴(yán)重時可波及面部、上肢。原因：多因引流管不通暢（如被血塊、纖維素堵塞）、胸膜腔氣體經(jīng)皮膚切口漏出，或拔管后切口閉合不良。護(hù)理：立即檢查引流管是否通暢（擠壓管道，觀察水柱波動是否恢復(fù)）；若因切口漏氣，用凡士林紗布緊密覆蓋；同時告知患者避免用力咳嗽，必要時用腹帶加壓包扎。張患者術(shù)后第1天出現(xiàn)輕度皮下氣腫（頸部觸及少量握雪感），經(jīng)擠壓引流管（引出少量氣泡）后，次日緩解。引流管堵塞表現(xiàn)：水柱波動減弱或消失，引流液突然減少或無引出，患者出現(xiàn)胸悶、呼吸頻率增快。原因：引流管扭曲打折、被血塊/膿液堵塞，或肺復(fù)張后引流管貼壁。護(hù)理：首先檢查管道走行（解開固定膠布，拉直管道）；若懷疑堵塞，用手反復(fù)擠壓引流管（從近心端向遠(yuǎn)心端，像擠牙膏一樣）；若仍不通，報告醫(yī)生，必要時用無菌生理鹽水低壓沖洗（避免高壓導(dǎo)致氣體反流入胸腔）。復(fù)張性肺水腫表現(xiàn)：多見于肺長期受壓（如大量氣胸/胸腔積液）突然引流后，患者出現(xiàn)劇烈咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、呼吸困難、SPO?下降。原因：肺快速復(fù)張導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，液體滲入肺泡。護(hù)理：立即減慢引流速度（夾閉管道10-15分鐘，再緩慢開放）；取半坐臥位，高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑予利尿劑（如呋塞米20mg靜推）、激素（地塞米松10mg靜滴）；密切監(jiān)測CVP（中心靜脈壓），避免補(bǔ)液過多。我曾遇到一位70歲胸腔積液患者，引流1000ml后突發(fā)肺水腫，幸虧及時夾管并處理，3小時后癥狀緩解。感染表現(xiàn)：置管處紅腫、壓痛、滲液（膿性），引流液渾濁、有臭味，患者發(fā)熱（T＞38.5℃），血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高。01護(hù)理：加強(qiáng)局部換藥（用碘伏消毒后覆蓋含銀離子敷料）；留取引流液做細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏；遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛1.5gq8h靜滴）；指導(dǎo)患者加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白飲食，如魚、蛋、奶）。01這些并發(fā)癥的關(guān)鍵是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”。我常跟學(xué)生說：“你們要像養(yǎng)一盆花——每天觀察葉子是否蔫了、土壤是否干了，管子也一樣，水柱波動、引流液顏色、患者呼吸，都是‘葉子’和‘土壤’?！?107健康教育健康教育拔管不是護(hù)理的終點(diǎn)，而是康復(fù)的起點(diǎn)。張患者拔管前一天，我拿著“出院指導(dǎo)卡”，坐在他床旁逐條講解：短期（拔管后1周）活動：避免劇烈運(yùn)動（如跑步、舉重物）、用力排便（可口服乳果糖軟化大便），防止氣胸復(fù)發(fā)。張患者問：“那散步可以嗎？”我說：“慢走10分鐘沒問題，但別爬樓梯?！眰谧o(hù)理：保持敷料干燥（3天內(nèi)不洗澡，可用濕毛巾擦身），若出現(xiàn)紅腫、滲液、發(fā)熱（T＞38℃），立即返院。癥狀監(jiān)測：如再次出現(xiàn)胸痛、呼吸困難，立即坐下休息并吸氧（家中備氧的話），同時撥打120（氣胸復(fù)發(fā)可能在拔管后1個月內(nèi)發(fā)生）。長期（3個月內(nèi)）生活習(xí)慣：戒煙（張患者是“偶爾抽煙”，我嚴(yán)肅說：“您這肺就像氣球薄了一塊，抽煙會讓它更脆！”）；避免長時間待在高壓/低壓環(huán)境（如坐飛機(jī)、潛水）?？祻?fù)鍛煉：1個月后可逐步增加運(yùn)動量（從快走開始，3個月后復(fù)查胸片無異常再恢復(fù)健身）。復(fù)診計劃：術(shù)后1個月、3個月復(fù)查胸片，如有不適隨時就診。最后，我把他的手機(jī)屏保（舉鐵照片）翻出來：“等您3個月后回來復(fù)查，要是胸片沒問題，我給您拍張新的‘康復(fù)照’！”他笑著說：“一定！”健康教育的本質(zhì)，是把“被動護(hù)理”轉(zhuǎn)化為“主動健康”。我們教的不僅是“怎么做”，更是“為什么這么做”——只有患者理解了原理，才會真正配合。08總結(jié)總結(jié)從張患者的案