醫(yī)學生基礎(chǔ)醫(yī)學眼科急危重癥護理基礎(chǔ)護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言記得去年深秋的一個夜班，急診室的燈光格外刺眼。一位68歲的阿姨被家屬攙扶著沖進來，手捂右眼，額頭滿是冷汗：“護士，我眼睛疼得要炸了，頭疼、惡心，看燈都是彩虹圈……”那是我第一次直面急性閉角型青光眼急性發(fā)作的患者。當時我攥著血壓計的手微微發(fā)抖——我知道，眼科急危重癥的救治分秒必爭，多耽誤一分鐘，視神經(jīng)就多一分不可逆損傷的風險。從醫(yī)7年，我越發(fā)深刻地體會到：眼科急危重癥護理絕非“打打下手”這么簡單。它需要護理人員同時具備敏銳的病情觀察能力、精準的?？撇僮魉?，更要有“與時間賽跑”的急救意識。無論是急性青光眼、眼球穿通傷，還是視網(wǎng)膜動脈阻塞，這些疾病的共同特點是“起病急、進展快、致盲率高”，而護理環(huán)節(jié)往往是患者接觸醫(yī)療系統(tǒng)的第一站，也是貫穿救治全程的“生命線”。前言今天，我想以一個真實的急性閉角型青光眼急性發(fā)作病例為線索，和大家一起梳理眼科急危重癥護理的核心邏輯——從評估到干預，從急救到康復，每一步都藏著“護”與“救”的智慧。02病例介紹病例介紹先和大家分享我參與護理的典型病例：患者王女士，68歲，退休教師，既往有“遠視眼”病史（未規(guī)律配鏡），否認高血壓、糖尿病史。2023年10月15日晚21:00因“右眼劇烈脹痛伴頭痛、惡心4小時”急診入院。家屬補充：患者當天下午和女兒因瑣事爭吵，情緒激動；傍晚自覺右眼發(fā)脹，未在意；20:00癥狀加重，右眼痛放射至同側(cè)顳部，伴惡心、嘔吐1次（非噴射性，胃內(nèi)容物），自行滴用“潤眼液”無效，遂來院。入院時查體：T36.8℃，P92次/分（稍快），R20次/分，BP155/95mmHg（平素血壓120/80mmHg）；神清，痛苦面容，強迫坐位（因平臥時眼痛加?。挥已垡暳Γ菏謩?眼前（左眼1.0）；右眼結(jié)膜混合充血（+++），角膜霧狀水腫，前房極淺（裂隙燈無法看清虹膜紋理），瞳孔散大（約5mm）、對光反射消失；指測眼壓：右眼堅硬如石（后經(jīng)非接觸眼壓計測量為68mmHg，正常10-21mmHg）；左眼眼壓20mmHg，前房淺（靜態(tài)觀察）。病例介紹急診診斷：右眼急性閉角型青光眼急性發(fā)作期；左眼臨床前期（淺前房）。03護理評估護理評估面對這樣的患者，我們的護理評估必須“快而全”。我常和實習護士說：“眼科急危重癥的評估不是‘填空’，而是‘拼圖’——每一個細節(jié)都可能影響救治方向?！敝饔^資料評估癥狀評估：重點詢問疼痛性質(zhì)（脹痛/刺痛）、部位（單側(cè)/雙側(cè)）、放射范圍（是否伴頭痛、牙痛）；是否伴隨惡心、嘔吐（高眼壓刺激迷走神經(jīng)可引發(fā)）；視力下降的速度（急性青光眼是“數(shù)小時內(nèi)驟降”，而視網(wǎng)膜動脈阻塞可能是“瞬間黑蒙”）。王女士主訴“右眼脹痛像有東西往外頂，太陽穴一跳一跳地疼，惡心但吐完沒緩解”，這些都是典型的急性閉角型青光眼癥狀。誘因評估：情緒激動（本例患者因爭吵誘發(fā)）、暗環(huán)境停留（如看電影、夜間關(guān)燈玩手機）、散瞳藥物使用（如某些感冒藥含抗膽堿成分）都是常見誘因。王女士的情緒波動直接觸發(fā)了瞳孔散大，導致房角關(guān)閉，眼壓驟升。心理狀態(tài)：患者因劇烈疼痛和視力驟降，普遍存在焦慮甚至恐懼。王女士反復問：“護士，我會不會瞎？”家屬也攥著病歷本追問：“手術(shù)風險大嗎？”這種心理應激會進一步升高血壓，加重眼壓波動，必須重點評估?？陀^資料評估生命體征：高眼壓可反射性引起血壓升高（本例BP155/95mmHg）、心率加快（P92次/分），需與原發(fā)性高血壓鑒別；若患者出現(xiàn)意識改變（如嗜睡），需警惕眼壓過高導致的中樞神經(jīng)受壓。眼部專科體征：視力：是評估視功能損傷的核心指標。王女士右眼僅存手動視力，提示視神經(jīng)已嚴重受壓。眼壓：必須快速測量（本例68mmHg），這是判斷病情危急程度的“金指標”。眼前節(jié)：角膜水腫（霧狀）、前房深度（淺）、瞳孔狀態(tài)（散大固定）是急性閉角型青光眼的典型體征。輔助檢查：急診需完善裂隙燈（觀察房角關(guān)閉程度）、視野（評估視神經(jīng)損傷范圍）、超聲生物顯微鏡（UBM，明確房角結(jié)構(gòu)）。但急性期患者因角膜水腫，部分檢查可能無法立即完成，需結(jié)合癥狀和眼壓綜合判斷。04護理診斷護理診斷0102030405基于評估結(jié)果，我們提出以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.感知覺紊亂（視覺）——與高眼壓引起的角膜水腫、視神經(jīng)損傷有關(guān)依據(jù)：右眼視力僅存手動/眼前，瞳孔散大固定，眼壓68mmHg。4.潛在并發(fā)癥：視神經(jīng)萎縮、惡性青光眼、藥物副作用——與持續(xù)高眼壓、降眼壓藥物在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.急性疼痛（右眼）——與高眼壓導致的眼組織缺血、神經(jīng)受壓有關(guān)依據(jù)：患者主訴“右眼劇烈脹痛”，VAS疼痛評分8分（0-10分），強迫體位，伴惡心、血壓升高。3.焦慮——與視力驟降、疾病知識缺乏、環(huán)境陌生有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問“會不會失明”，家屬頻繁追問治療方案，睡眠紊亂（因疼痛無法入睡）。護理診斷不良反應有關(guān)依據(jù)：眼壓＞60mmHg持續(xù)超過6小時即可導致不可逆視神經(jīng)損傷；使用碳酸酐酶抑制劑（如乙酰唑胺）可能引發(fā)電解質(zhì)紊亂（低鉀）、胃腸道反應。05護理目標與措施護理目標與措施（一）首要目標：4小時內(nèi)將右眼眼壓降至≤30mmHg，緩解疼痛措施：藥物降眼壓護理（分秒必爭）：縮瞳劑：1%毛果蕓香堿滴眼液（匹羅卡品），每5分鐘1次，共4次（急性期瞳孔散大，需快速縮小瞳孔開放房角）。操作時需壓迫淚囊區(qū)2-3分鐘，避免藥物經(jīng)鼻淚管吸收引起全身反應（如流涎、多汗）。王女士滴眼后訴“嘴里發(fā)苦”，我解釋：“這是藥水流到喉嚨了，下次我?guī)湍鄩阂粫簻I囊。”高滲劑：20%甘露醇250ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)滴完）。需注意：心腎功能不全患者慎用；滴注時觀察是否有頭痛加重（血容量驟增可能誘發(fā)）；王女士滴注后訴“輕微頭暈”，監(jiān)測BP140/85mmHg（較前下降），屬正常反應。護理目標與措施碳酸酐酶抑制劑：口服乙酰唑胺250mg（首次加倍）。需告知患者可能出現(xiàn)“口周麻木、食欲下降”，并監(jiān)測血鉀（用藥后24小時查電解質(zhì)）。體位干預：協(xié)助患者取半臥位（抬高頭部15-30），利用重力作用減少眼部充血，促進房水回流。王女士起初因疼痛拒絕調(diào)整體位，我解釋：“阿姨，半躺著能讓眼睛里的‘水’流得順暢些，疼會輕一點?！彼囍{(diào)整后，10分鐘后說：“好像沒那么脹了。”疼痛管理：除降眼壓外，可冷敷前額（避免直接敷眼），分散注意力（如播放輕音樂）。王女士對疼痛敏感，我握著她的手說：“我們已經(jīng)用了最快的藥，眼壓正在降，您看鐘表，再過半小時，疼肯定能輕很多。”次要目標：48小時內(nèi)恢復部分視功能，減輕焦慮措施：視力監(jiān)測：每2小時評估一次視力（如從手動→指數(shù)/30cm），并記錄。王女士用藥2小時后，自述“能模模糊糊看到我女兒的手指數(shù)了”，這是眼壓下降的積極信號。心理護理：信息透明：用通俗語言解釋病情（“您的眼睛里‘排水口’被堵住了，藥水和甘露醇是幫著疏通，之后手術(shù)能徹底解決問題”）。情感支持：關(guān)注家屬情緒，指導其“多握著阿姨的手，少提吵架的事”。王女士女兒紅著眼說：“都怪我和她吵架……”我安慰：“現(xiàn)在最要緊的是配合治療，您的鼓勵對她很重要。”長期目標：預防并發(fā)癥，為手術(shù)創(chuàng)造條件措施：術(shù)前準備：眼壓控制至正常范圍（≤21mmHg）后，需完善房角鏡、視野等檢查，為激光或手術(shù)（如小梁切除術(shù)）做準備。護理上需指導患者“避免用力揉眼、咳嗽”（防止眼壓波動）。用藥觀察：記錄24小時尿量（甘露醇利尿作用），監(jiān)測血鉀（乙酰唑胺可能導致低鉀，表現(xiàn)為乏力、腹脹）。王女士用藥后第2天查電解質(zhì)：K?3.2mmol/L（正常3.5-5.5），及時遵醫(yī)囑補鉀（口服氯化鉀緩釋片），并指導多吃香蕉、菠菜。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理眼科急危重癥的并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，需要護理人員“眼觀六路”。以急性閉角型青光眼為例，常見并發(fā)癥及應對如下：惡性青光眼（睫狀環(huán)阻滯性青光眼）表現(xiàn)：眼壓控制后再次升高，前房極淺或消失，瞳孔散大，用縮瞳劑無效（反而加重）。護理：密切觀察眼壓和前房深度（每日裂隙燈檢查）；一旦發(fā)生，立即報告醫(yī)生（需用散瞳劑、激素，甚至玻璃體穿刺）；王女士眼壓降至22mmHg后，前房仍淺，我們每4小時用裂隙燈復查，3天后前房逐漸加深，排除了惡性青光眼。角膜內(nèi)皮失代償表現(xiàn)：角膜持續(xù)水腫（即使眼壓正常），視力無法恢復，出現(xiàn)“大泡性角膜病變”（角膜表面水皰，疼痛劇烈）。護理：避免揉眼（防止水皰破裂）；使用角膜保護劑（如玻璃酸鈉滴眼液）；王女士角膜水腫在眼壓控制后3天消退，未遺留損傷。藥物副作用表現(xiàn)：乙酰唑胺可能引起“磺胺類過敏反應”（皮疹、發(fā)熱）、代謝性酸中毒（呼吸深快）；甘露醇可能導致“急性腎損傷”（少尿、血肌酐升高）。護理：用藥前詢問過敏史（王女士否認磺胺過敏）；監(jiān)測尿量（＞400ml/8小時）；觀察有無皮疹、呼吸異常。07健康教育健康教育眼科急危重癥的復發(fā)率高（如急性閉角型青光眼患者對側(cè)眼5年內(nèi)發(fā)作風險＞50%），健康教育是“防盲于未然”的關(guān)鍵。我們分階段進行：急性期（住院3天內(nèi)）用藥指導：“毛果蕓香堿要按時滴，漏一次可能眼壓反彈；乙酰唑胺飯后吃，減少胃刺激；如果出現(xiàn)手麻、腿軟，及時告訴我們?！闭T因規(guī)避：“避免生氣、熬夜，不要在暗環(huán)境里看手機（比如關(guān)燈看電視），一次喝水別超過300ml（水分突然進入血液會升高眼壓）?！蓖跖坑洸蛔?，我就在她床頭貼了張?zhí)崾究ǎ骸叭唬翰簧鷼?、不暗室、不牛飲?！本徑馄冢ǔ鲈呵埃┦中g(shù)必要性：“您的右眼需要做‘小梁切除術(shù)’（或激光虹膜周切術(shù)），這是防止復發(fā)的關(guān)鍵，別覺得眼壓降了就沒事了?！睂?cè)眼監(jiān)測：“左眼雖然現(xiàn)在沒發(fā)作，但前房也淺，需要每3個月查一次眼壓，每年做UBM（超聲生物顯微鏡）?！奔本刃盘枺骸叭绻俅纬霈F(xiàn)眼脹、虹視（看燈有彩虹圈）、頭痛，哪怕半夜也要立即來醫(yī)院——黃金救治時間只有6小時！”隨訪期（出院后1個月）通過電話隨訪：“阿姨，最近眼睛還疼嗎？藥按時用了嗎？有沒有在暗室里待很久？”王女士出院2周后來復診，右眼視力恢復至0.3，拉著我的手說：“多虧你們那晚救得及時，現(xiàn)在我和女兒都學乖了，有話好好說?！?8總結(jié)總結(jié)從那個秋夜的急診室到王女士康復出院，我始終記得老師說過的一句話：“眼科急危重癥護理，是用‘護理的溫度’對抗‘疾病的殘酷’。”我們不僅要掌握降眼壓、觀察并發(fā)癥的“硬技能”，更要讀懂患者“疼得掉眼淚”時