一、前言演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“出院不是終點，是新的開始”08總結(jié)目錄醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)主動脈夾層護理課件01前言前言作為心內(nèi)科監(jiān)護室的護士，我常說：“主動脈夾層不是病，是顆‘不定時炸彈’?！边@句話聽起來殘酷，卻是臨床最真實的寫照。主動脈夾層（AorticDissection,AD）是因主動脈內(nèi)膜撕裂，血液滲入中膜形成假腔的急危重癥，起病急、進展快，24小時內(nèi)每小時死亡率遞增1%-2%，未經(jīng)治療48小時死亡率高達50%。在我近10年的護理生涯中，見過太多患者因誤診、延誤治療失去生命，也見證過團隊協(xié)作下患者轉(zhuǎn)危為安的奇跡。對醫(yī)學(xué)生而言，掌握主動脈夾層的護理不僅是臨床技能的要求，更是守護生命的責(zé)任。今天，我想以一個“親歷者”的視角，結(jié)合去年搶救的一位典型病例，從評估到護理全程拆解，帶大家走進這顆“炸彈”的護理戰(zhàn)場。02病例介紹病例介紹記得那天夜班，急診平車推進來一位52歲的王先生。他蜷著身子，面色蒼白，左手死死攥著胸口的病號服，額頭上的汗珠順著下頜滴在床單上?！白o士，我...我胸口疼得像被刀割，后背也燒得慌...”他聲音顫抖，呼吸急促。主訴：突發(fā)胸背部撕裂樣疼痛4小時，含服硝酸甘油無效。現(xiàn)病史：患者晨起排便后突感前胸部劇烈疼痛，向背部放射，伴惡心、大汗，無暈厥、呼吸困難。既往史：高血壓病史10年，最高血壓180/110mmHg，未規(guī)律服藥；吸煙20年，20支/日；否認糖尿病、冠心病史。病例介紹查體：T36.8℃，P112次/分，R24次/分，BP右上肢175/105mmHg，左上肢150/90mmHg（雙側(cè)壓差25mmHg）；痛苦面容，雙肺呼吸音清，心界不大，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及2/6級收縮期雜音；腹軟，無壓痛；雙下肢皮溫對稱，足背動脈搏動減弱（左側(cè)較右側(cè)弱）。輔助檢查：急診心電圖提示竇性心動過速，無ST-T段改變；心肌酶譜正常；主動脈CTA（計算機斷層血管造影）示：主動脈弓至降主動脈可見雙腔征，內(nèi)膜破口位于升主動脈遠端（StanfordA型）。這是一例典型的StanfordA型主動脈夾層——最兇險的類型，破口位于升主動脈，常累及主動脈瓣和冠狀動脈，需緊急外科手術(shù)。從接診到確診，我們用了40分鐘，但患者的每一秒都在與死神賽跑。03護理評估護理評估面對王先生這樣的患者，護理評估必須“快而全”，既要抓住關(guān)鍵指標，又要避免遺漏細節(jié)。我們的評估圍繞“一痛二壓三灌注”展開：疼痛評估——“炸彈”的“預(yù)警信號”疼痛是主動脈夾層最典型的首發(fā)癥狀（90%患者）。王先生描述為“撕裂樣”“刀割樣”，與心絞痛的“壓榨感”明顯不同。我們通過數(shù)字評分法（NRS）評估，他疼痛評分9分（0-10分），且疼痛部位從胸部向背部延伸，符合夾層沿主動脈走行擴展的特點。需重點觀察：疼痛性質(zhì)是否改變（如突然加劇可能提示夾層進展或破裂）、是否出現(xiàn)新的放射部位（如腹部痛提示累及腹主動脈）。血壓與心率評估——“控制炸彈的閥門”高血壓是主動脈夾層最主要的誘因（約70%患者有高血壓史），而持續(xù)的高壓力會加速夾層擴展。王先生入院時雙上肢血壓差25mmHg（正常＜10mmHg），這是夾層累及鎖骨下動脈導(dǎo)致的典型體征。我們立即予持續(xù)心電監(jiān)護，每5分鐘監(jiān)測雙側(cè)上下肢血壓（右側(cè)175/105mmHg→170/100mmHg→165/98mmHg；左側(cè)150/90mmHg→145/88mmHg→140/85mmHg），同時監(jiān)測心率（112→108→105次/分）。目標很明確：快速、平穩(wěn)地將血壓控制在100-120mmHg（收縮壓），心率60-70次/分，降低主動脈壁剪切力。器官灌注評估——“炸彈”的“連鎖反應(yīng)”夾層擴展可能壓迫或阻塞分支動脈，導(dǎo)致腦、腎、腸道、肢體等灌注不足。我們重點觀察：這三項評估環(huán)環(huán)相扣——疼痛提示夾層活動，血壓心率是關(guān)鍵干預(yù)靶點，器官灌注則決定了病情的嚴重程度和預(yù)后。腸道灌注：有無腹痛、腹脹、血便（王先生未訴腹痛，腸鳴音正常）。腎灌注：尿量（入院2小時尿量80ml，需維持≥0.5ml/kg/h）；腦灌注：意識（王先生始終清醒，但需警惕突然昏迷）、雙側(cè)瞳孔（等大等圓，對光反射靈敏）；肢體灌注：雙下肢皮溫（左側(cè)較右側(cè)涼2℃）、足背動脈搏動（左側(cè)弱于右側(cè)）、皮膚顏色（無發(fā)紺）；04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們團隊討論后明確了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與主動脈內(nèi)膜撕裂、夾層擴展有關(guān)依據(jù)：患者主訴胸背部撕裂樣疼痛，NRS評分9分，伴痛苦面容、大汗。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容2.潛在并發(fā)癥：夾層破裂/大出血，與主動脈壁持續(xù)高壓力、夾層進展有關(guān)依據(jù)：StanfordA型夾層，血壓未達標（入院時收縮壓＞170mmHg），疼痛未緩解。3.潛在并發(fā)癥：重要器官灌注不足（腎、肢體），與夾層累及分支動脈有關(guān)依據(jù)：雙下肢足背動脈搏動不對稱，左側(cè)皮溫低，尿量偏少（0.6ml/kg/h）。焦慮：與突發(fā)劇烈疼痛、疾病知識缺乏有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問“會不會死？”“什么時候手術(shù)？”，家屬緊握患者手部，表情緊張。知識缺乏：缺乏高血壓管理、疾病誘因相關(guān)知識依據(jù)：高血壓病史10年未規(guī)律服藥，吸煙史20年。這些診斷不是孤立的——疼痛會導(dǎo)致血壓升高，血壓升高又會加劇夾層進展和疼痛，形成惡性循環(huán)；而焦慮則可能通過交感神經(jīng)興奮進一步推高血壓和心率。護理時必須“多線作戰(zhàn)”，打斷這些負反饋。05護理目標與措施護理目標與措施針對診斷，我們制定了“鎮(zhèn)痛-控壓-監(jiān)測灌注-心理支持-健康指導(dǎo)”的全程護理方案，目標是：2小時內(nèi)疼痛評分降至≤4分，6小時內(nèi)血壓達標（收縮壓100-120mmHg，心率60-70次/分），24小時內(nèi)無新發(fā)器官灌注不足，患者焦慮緩解（SAS評分≤50分）。急性疼痛的護理——“先止痛，再控壓”藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予嗎啡3mg靜脈推注（緩慢，觀察呼吸抑制），15分鐘后患者自述“疼痛減輕，能忍住了”，NRS評分降至6分；30分鐘后追加2mg，評分降至4分。非藥物干預(yù)：保持環(huán)境安靜（監(jiān)護儀音量調(diào)至最低），協(xié)助取舒適體位（半臥位，避免用力翻身），指導(dǎo)緩慢深呼吸（“用鼻子深吸，嘴巴慢慢呼，像吹蠟燭一樣”），分散注意力（播放輕音樂，與患者簡短聊天“您平時喜歡什么運動？”）。血壓與心率控制——“穩(wěn)字當頭”藥物選擇：首選硝普鈉（起始劑量0.5μg/kg/min）聯(lián)合美托洛爾（2.5mg靜脈推注，后口服25mgq12h）。硝普鈉是強效血管擴張劑，需避光輸注，每4-6小時更換藥液；美托洛爾降低心肌收縮力和心率，從根源減少主動脈壁剪切力。滴定原則：每5分鐘監(jiān)測血壓，根據(jù)血壓調(diào)整硝普鈉泵速（目標收縮壓100-120mmHg），避免血壓驟降（可能導(dǎo)致腦、腎灌注不足）。王先生入院2小時血壓降至125/85mmHg（右）、115/80mmHg（左），心率72次/分，達標。用藥觀察：硝普鈉長期使用可能導(dǎo)致氰化物中毒（＞72小時需監(jiān)測血氰化物）；美托洛爾需警惕心動過緩（心率＜55次/分需停藥）。器官灌注監(jiān)測——“細節(jié)決定生死”每小時記錄尿量：予導(dǎo)尿（避免患者用力排尿增加腹壓），目標尿量≥0.5ml/kg/h（王先生體重70kg，目標≥35ml/h）。入院4小時尿量150ml（37.5ml/h），達標。01每2小時評估肢體灌注：觸摸雙下肢皮溫（用手背對比，左側(cè)較右側(cè)涼1℃→同溫），觀察足背動脈搏動（左側(cè)可觸及弱搏動→搏動增強），記錄皮膚顏色（無發(fā)紺）。01持續(xù)觀察意識與瞳孔：每30分鐘呼喚患者姓名（“王先生，能聽到我說話嗎？”），檢查雙側(cè)瞳孔（等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏）。01焦慮與心理支持——“讓患者感到被掌控”No.3信息透明：用簡單語言解釋病情（“您的主動脈內(nèi)膜破了個小口，血液沖進去形成了假腔，我們現(xiàn)在用藥物控制血壓，等外科醫(yī)生評估后手術(shù)修補”），避免說“風(fēng)險很高”“可能死亡”等加劇恐慌的詞。家屬教育：單獨與家屬溝通（“現(xiàn)在最關(guān)鍵的是控制血壓，他需要絕對安靜，你們不要在他面前哭，保持微笑，多握握他的手”），并安排1名家屬全程陪伴（減少患者孤獨感）。正向反饋：每當患者配合（如安靜臥床、按時服藥），及時鼓勵（“王先生，今天血壓控制得特別好，再堅持一下，手術(shù)很有希望！”）。No.2No.1基礎(chǔ)護理——“每一個動作都要輕”絕對臥床：禁止翻身、坐起、下床，大小便均使用便盆（男性用尿壺，女性用便盆，協(xié)助托起臀部，避免用力）。飲食管理：暫禁食（以防急診手術(shù)），待病情穩(wěn)定后予流質(zhì)飲食（米湯、藕粉），避免產(chǎn)氣食物（牛奶、豆?jié){），保持大便通暢（必要時予乳果糖10ml口服，防止用力排便）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理主動脈夾層的并發(fā)癥就像“連環(huán)雷”，一個處理不當可能引發(fā)多米諾效應(yīng)。我們重點監(jiān)測以下3類：夾層破裂——“最致命的并發(fā)癥”征兆：疼痛突然加?。∟RS評分從4分驟升至10分）、血壓驟降（收縮壓＜90mmHg）、意識模糊、面色蒼白、四肢濕冷（休克表現(xiàn)）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，開放2條靜脈通路（一條用于升壓藥，一條用于擴容），準備輸血（備紅細胞、血漿），配合醫(yī)生行床旁超聲（看心包積液、腹腔積液），必要時緊急送手術(shù)室。急性腎損傷——“最易被忽視的并發(fā)癥”征兆：尿量＜0.5ml/kg/h持續(xù)2小時，血肌酐升高（＞1.5倍基線值），尿色加深（茶色尿提示肌紅蛋白尿）。護理：嚴格記錄出入量，監(jiān)測血肌酐、尿素氮，避免使用腎毒性藥物（如氨基糖苷類抗生素），必要時聯(lián)系腎內(nèi)科會診（準備床旁血濾）。肢體缺血——“最直觀的并發(fā)癥”征兆：肢體皮溫降低（＞2℃）、皮膚蒼白或發(fā)紺、動脈搏動消失、患者主訴“腿麻、沒力氣”。護理：抬高肢體（15-30）促進血液回流，避免熱敷（可能加重組織缺氧），每2小時按摩肢體（從遠端向近端輕揉），必要時行動脈超聲（看假腔是否壓迫分支）。在王先生的護理中，我們曾在入院12小時發(fā)現(xiàn)他左側(cè)足背動脈搏動減弱（從“可觸及”到“未觸及”），立即通知醫(yī)生，復(fù)查CTA提示夾層假腔擴展至左髂總動脈。團隊緊急調(diào)整治療方案，提前至次日上午手術(shù)，避免了肢體壞死。07健康教育——“出院不是終點，是新的開始”健康教育——“出院不是終點，是新的開始”經(jīng)過72小時的藥物控制，王先生生命體征平穩(wěn)（血壓115/75mmHg，心率68次/分），順利接受了升主動脈置換+主動脈弓成形術(shù)（Bentall手術(shù)）。術(shù)后第10天，他坐在床沿準備出院，我拿著宣教單，像叮囑家人一樣交代：用藥指導(dǎo)——“一顆藥都不能漏”終身服用β受體阻滯劑（如美托洛爾）和降壓藥（如氨氯地平），目標血壓＜130/80mmHg，心率55-65次/分（過低可能頭暈，過高增加主動脈壓力）。避免突然停藥（可能導(dǎo)致反跳性高血壓，誘發(fā)夾層復(fù)發(fā)）。學(xué)會自測血壓（每天早晚各1次，記錄在本子上，復(fù)診時帶來）。生活方式——“把‘小心’變成習(xí)慣”21飲食：低鹽（＜5g/日）、低脂（少吃動物內(nèi)臟、肥肉）、高纖維（燕麥、芹菜、火龍果），保持大便通暢（可長期服用益生菌）。禁忌：戒煙（包括二手煙）、限酒（白酒＜50ml/日，紅酒＜100ml/日），避免情緒激動（看比賽別太激動，和家人說話慢點兒）。運動：術(shù)后3個月內(nèi)避免劇烈運動（如跑步、提重物），可散步（每次10-15分鐘，每日2-3次）；3個月后根據(jù)復(fù)查結(jié)果逐漸增加運動量（以不感疲勞為度）。3隨訪計劃——“定期復(fù)查是‘護身符’”術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年復(fù)查主動脈CTA（看吻合口有無狹窄、假腔有無血栓形成）。出現(xiàn)以下情況立即就診：胸背部再次劇烈疼痛、血壓持續(xù)＞150/95mmHg（調(diào)整藥物后仍高）、尿量減少（＜400ml/日）、肢體麻木發(fā)涼。王先生認真記著筆記，抬頭說：“護士，我以前總覺得高血壓是小毛病，現(xiàn)在才知道有多危險。以后我一定按時吃藥，聽你們的話?！彼脑捵屛蚁肫馃o數(shù)個類似的場景——疾病，有時是生命給的“警告信”，而我們的健康教育，就是幫患者讀懂這封信。08總結(jié)總結(jié)從急診接診到術(shù)后出院，王先生的護理全程像一場精密的“戰(zhàn)役”：我們既要用專業(yè)知識“排雷”（控制血壓、監(jiān)測并發(fā)癥），又要用溫度“療心”（緩解焦慮、健康指導(dǎo)）。作為醫(yī)護人員，我們深刻體會到：主動