一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)脊柱骨折查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我看著投影上那張腰椎正側(cè)位X線片——椎體呈楔形改變，棘突間隙增寬，骨皮質(zhì)連續(xù)性中斷。這是我上周管床的一位脊柱骨折患者的影像。作為帶教老師，我總習(xí)慣在查房前和學(xué)生們先聊聊“為什么要重視脊柱骨折”。脊柱，被稱為人體的“中軸”，由33塊椎骨借韌帶、關(guān)節(jié)及椎間盤連接而成，內(nèi)有脊髓走行，上承頭顱，下連骨盆，既是運(yùn)動的樞紐，更是神經(jīng)傳導(dǎo)的“高速路”。臨床中，脊柱骨折并不少見：高處墜落、交通事故、重物砸傷……每一次外力沖擊都可能讓這道“生命支柱”受損。更關(guān)鍵的是，約15%-30%的脊柱骨折會合并脊髓或神經(jīng)根損傷，輕者肢體麻木、活動受限，重者截癱甚至呼吸衰竭——這不僅關(guān)乎患者的活動能力，更直接影響其生存質(zhì)量和家庭負(fù)擔(dān)。前言記得去年收過一位28歲的建筑工人，從3米高腳手架墜落致胸12椎體壓縮性骨折，當(dāng)時他還能勉強(qiáng)行走，卻因未及時制動搬運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中加重了脊髓損傷，最終遺留雙下肢肌力2級。這個病例讓我深刻意識到：脊柱骨折的救治，“時間”和“規(guī)范”是兩條生命線，而護(hù)理作為貫穿全程的“守護(hù)者”，從急救搬運(yùn)到術(shù)后康復(fù)，每一步都可能改變患者的轉(zhuǎn)歸。今天，我們就以本科室近期收治的一例胸腰椎骨折患者為例，從病例到護(hù)理全程展開討論，希望能幫大家建立“全周期、多維度”的脊柱骨折護(hù)理思維。02病例介紹病例介紹先來看具體病例?；颊邚埬?，男，45歲，建筑工人，2024年3月10日14:00由120送入我院急診科。主訴：“從2米高腳手架墜落，腰背部疼痛伴活動受限2小時”。受傷經(jīng)過：患者工作時踩空跌落，臀部先著地，隨即感腰背部劇烈疼痛，無法站立，同伴予“攙扶”轉(zhuǎn)運(yùn)至附近診所，因疼痛加劇且出現(xiàn)雙下肢麻木，轉(zhuǎn)診我院。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP135/85mmHg；神志清，痛苦面容，被動體位；腰背部腫脹，胸12-腰1棘突壓痛（+++），叩擊痛（+++），局部可觸及骨擦感；腰椎活動度：前屈10（正常約90），后伸5（正常約30），左右側(cè)屈各5（正常約30）；雙下肢皮膚痛覺減退（以大腿前側(cè)至足背明顯），肌力：股四頭肌3級（正常5級），脛前肌3級，踇背伸肌3級；膝腱反射減弱，病理征未引出。病例介紹輔助檢查：急診腰椎X線示“胸12椎體壓縮約1/3，椎體后緣連線中斷”；腰椎CT三維重建提示“胸12椎體爆裂性骨折，骨折塊向椎管內(nèi)移位約0.8cm，硬膜囊受壓”；腰椎MRI顯示“胸12水平脊髓信號稍增高，未見明顯斷裂”。初步診斷：胸12椎體爆裂性骨折（AO分型A3型）；脊髓震蕩；雙下肢不完全性癱瘓（ASIA分級C級）。治療方案：入院后立即予硬板床平臥、軸線翻身，甘露醇脫水減輕脊髓水腫，甲強(qiáng)龍沖擊治療（30mg/kg首劑，隨后5.4mg/kg/h維持23小時）；完善術(shù)前準(zhǔn)備，于3月12日在全麻下行“胸12椎體骨折切開復(fù)位內(nèi)固定+椎板減壓術(shù)”，術(shù)后返回骨科病房，目前為術(shù)后第3天。03護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣一位患者，我們的護(hù)理評估必須“全面且細(xì)致”。我常和學(xué)生說：“評估不是機(jī)械地填表，而是用眼睛觀察、用手觸摸、用耳朵傾聽，把患者的‘不適’轉(zhuǎn)化為可干預(yù)的護(hù)理問題。”健康史評估現(xiàn)病史：重點(diǎn)追問受傷時的體位（臀部著地→軸向載荷傳導(dǎo)至胸腰段，是胸腰椎骨折的典型機(jī)制）、搬運(yùn)方式（同伴攙扶→未保持脊柱中立位，可能加重?fù)p傷）、疼痛演變（是否從局部擴(kuò)散、有無放射痛）、二便情況（患者訴“排尿費(fèi)力，無明顯失禁”→提示脊髓圓錐可能受累）。既往史：患者否認(rèn)高血壓、糖尿病、結(jié)核等病史，但長期吸煙（20年，10支/日）→吸煙會影響骨愈合，增加感染風(fēng)險；否認(rèn)藥物過敏史。身體評估生命體征：術(shù)后3天，T37.2℃（低熱，需警惕切口感染或肺部感染），P88次/分（較前下降，提示疼痛緩解），R18次/分（平穩(wěn)），BP128/80mmHg（正常）。局部情況：手術(shù)切口敷料干燥，無滲血滲液，周圍皮膚無紅腫；腰背部仍有壓痛（+），無明顯腫脹。神經(jīng)功能：雙下肢痛覺較前改善（大腿前側(cè)至足背痛覺恢復(fù)至“刺痛可感知”），肌力：股四頭肌4級，脛前肌4級，踇背伸肌4級；膝腱反射較前活躍；肛門括約肌張力正常（可自主收縮），導(dǎo)尿管在位，尿液澄清。心理社會評估患者情緒：“擔(dān)心以后不能工作”“害怕癱瘓”，夜間睡眠差（入睡后易驚醒）；01家屬支持：妻子陪床，文化程度不高，對“軸線翻身”“功能鍛煉”等操作不理解，曾試圖自行攙扶患者坐起；02經(jīng)濟(jì)狀況：家庭主要經(jīng)濟(jì)來源，子女在讀，醫(yī)療費(fèi)用部分自費(fèi)，存在經(jīng)濟(jì)壓力。0304護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們梳理出以下5項(xiàng)主要護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛與骨折創(chuàng)傷、手術(shù)切口及脊髓水腫有關(guān)依據(jù)：患者主訴“腰背部疼痛評分6分（NRS）”，活動時加重，皺眉、呻吟，睡眠受影響。軀體移動障礙與骨折限制、疼痛及神經(jīng)損傷有關(guān)依據(jù)：腰椎活動度顯著降低，雙下肢肌力4級，需協(xié)助翻身及床上活動。3.有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、局部受壓及營養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：患者術(shù)后需平臥，骨突處（骶尾部、足跟）皮膚發(fā)紅（Braden評分14分，屬于中度風(fēng)險）；BMI22（正常），但長期臥床會增加壓瘡風(fēng)險。4.潛在并發(fā)癥：脊髓損傷加重、深靜脈血栓（DVT）、肺部感染、尿路感染依據(jù)：患者術(shù)前存在脊髓震蕩，術(shù)后仍需警惕血腫壓迫；臥床制動、手術(shù)創(chuàng)傷是DVT高危因素（Caprini評分5分，極高危）；吸煙史增加肺部感染風(fēng)險；留置導(dǎo)尿增加尿路感染風(fēng)險。焦慮與擔(dān)心預(yù)后、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及角色改變有關(guān)依據(jù)：患者頻繁詢問“能不能恢復(fù)工作”“會不會癱瘓”，夜間入睡困難，家屬反復(fù)確認(rèn)“費(fèi)用能不能報銷”。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需要“可衡量、可操作”。我們?yōu)榛颊咧贫恕靶g(shù)后1周內(nèi)疼痛評分≤3分，雙下肢肌力≥4級，無壓瘡及DVT發(fā)生，焦慮情緒緩解”的短期目標(biāo)，以及“術(shù)后1月能佩戴支具坐起，3月恢復(fù)部分生活自理能力”的長期目標(biāo)。具體措施如下：疼痛管理（對應(yīng)診斷1）藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（非甾體抗炎藥），聯(lián)合氨酚羥考酮10mgprn（按需使用，避免成癮）；觀察用藥后30分鐘疼痛評分變化（目標(biāo)≤3分）。非藥物干預(yù)：指導(dǎo)患者使用“疼痛日記”記錄疼痛時間、誘因及緩解方式；采用經(jīng)皮電刺激（TENS）局部鎮(zhèn)痛；調(diào)整體位時動作輕柔（軸線翻身），避免牽拉傷口。軀體移動與功能鍛煉（對應(yīng)診斷2）體位護(hù)理：術(shù)后3天內(nèi)嚴(yán)格平臥，軸線翻身（2小時1次，3人協(xié)作：一人固定頭肩，一人固定腰臀，一人固定雙下肢，保持脊柱在同一平面）；3天后可逐步搖高床頭至30（佩戴胸腰支具），每次15分鐘，每日2次。功能鍛煉：早期（術(shù)后1-3天）：雙上肢抗阻訓(xùn)練（握力球）、雙下肢踝泵運(yùn)動（每小時10次，每次背伸-跖屈10秒）、股四頭肌等長收縮（收縮5秒，放松5秒，每組10次，每日3組）；中期（術(shù)后4-7天）：增加直腿抬高訓(xùn)練（抬高30，保持10秒，每組10次，每日3組），預(yù)防神經(jīng)根粘連；后期（術(shù)后2周）：在支具保護(hù)下坐起訓(xùn)練（從5分鐘/次逐漸增加至30分鐘/次），過渡到床邊站立（需家屬或護(hù)士攙扶）。皮膚護(hù)理（對應(yīng)診斷3）評估：每日用Braden量表評估皮膚風(fēng)險（目前14分，重點(diǎn)觀察骶尾部、足跟、髂前上棘）；預(yù)防：使用氣墊床（壓力30mmHg），翻身時避免拖、拉、拽；骨突處墊軟枕，每日溫水擦浴2次，保持皮膚清潔干燥；加強(qiáng)營養(yǎng)（高蛋白飲食：雞蛋、魚肉、乳清蛋白粉），改善皮膚營養(yǎng)狀態(tài)。并發(fā)癥預(yù)防（對應(yīng)診斷4）脊髓損傷加重：密切觀察雙下肢感覺、運(yùn)動及二便功能變化（每4小時評估1次）；若出現(xiàn)肌力下降、痛覺消失或二便失禁，立即通知醫(yī)生（可能提示血腫壓迫或內(nèi)固定移位）。肺部感染：鼓勵咳嗽咳痰（雙手按壓切口輔助排痰），每日霧化吸入（生理鹽水+布地奈德）2次；術(shù)后第2天開始吹氣球訓(xùn)練（每次10分鐘，每日3組），改善肺功能。DVT預(yù)防：術(shù)后6小時開始使用間歇性氣壓泵（IPCD），每日2次，每次30分鐘；皮下注射低分子肝素4000IUqd（監(jiān)測D-二聚體）；指導(dǎo)患者避免雙下肢交叉，避免腘窩受壓。尿路感染：保持會陰部清潔（每日碘伏消毒尿道口2次），夾閉導(dǎo)尿管（每3-4小時開放1次，訓(xùn)練膀胱功能），術(shù)后5天評估自主排尿能力，盡早拔管。心理護(hù)理（對應(yīng)診斷5）認(rèn)知干預(yù)：用模型講解骨折愈合過程（“骨頭就像斷了的樹枝，手術(shù)是用鋼板固定，3個月左右就能長牢”），展示同類患者康復(fù)案例（圖片+視頻）；情緒支持：每日與患者及家屬溝通15分鐘，傾聽其擔(dān)憂（“您最擔(dān)心的是不能工作，我們可以一起制定康復(fù)計劃”）；社會支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助辦理醫(yī)保報銷手續(xù)，減輕經(jīng)濟(jì)壓力。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理脊柱骨折患者的并發(fā)癥就像“隱形的敵人”，需要我們“眼觀六路，耳聽八方”。結(jié)合這個病例，我重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)4類并發(fā)癥的觀察要點(diǎn)：脊髓損傷加重信號：患者突然出現(xiàn)雙下肢肌力下降（如從4級降至3級）、痛覺減退范圍擴(kuò)大（從足背蔓延至大腿）、排尿費(fèi)力加重（需按壓腹部才能排尿）；應(yīng)對：立即報告醫(yī)生，復(fù)查MRI明確是否有血腫或內(nèi)固定移位，必要時二次手術(shù)。深靜脈血栓（DVT）信號：單側(cè)下肢腫脹（周徑差＞2cm）、皮膚溫度升高、腓腸肌壓痛（Homans征陽性）；應(yīng)對：禁止按摩患肢（避免血栓脫落），立即制動，查下肢血管超聲，確診后予抗凝治療（如低分子肝素），嚴(yán)重者需放置濾器。壓瘡信號：骶尾部皮膚發(fā)紅（壓之不褪色）、出現(xiàn)水皰或表皮破損；應(yīng)對：Ⅰ期壓瘡（紅斑期）：增加翻身頻率（1小時1次），使用水膠體敷料保護(hù)；Ⅱ期（水皰期）：無菌注射器抽吸水皰，覆蓋泡沫敷料；Ⅲ期及以上需請傷口造口?？谱o(hù)士會診。肺部感染信號：體溫＞38.5℃，咳嗽咳痰加重（痰量增多、變黃），聽診肺部濕啰音；應(yīng)對：留取痰培養(yǎng)+藥敏，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），加強(qiáng)霧化吸入和拍背排痰（從下往上，空心掌叩擊）。07健康教育健康教育健康教育不是“填鴨式”說教，而是“把專業(yè)知識翻譯成患者能聽懂的語言”。我們針對患者的“需求痛點(diǎn)”（康復(fù)、并發(fā)癥、生活）設(shè)計了以下內(nèi)容：疾病知識通俗解釋：“您的骨折就像腰椎被壓扁了一塊，手術(shù)用鋼板把它撐起來了，但骨頭完全長好需要3個月，這期間不能彎腰、提重物?！睆?fù)查計劃：術(shù)后1月、3月、6月復(fù)查X線（看骨愈合），術(shù)后1年復(fù)查CT（評估內(nèi)固定情況）。體位與活動STEP3STEP2STEP1臥床：繼續(xù)軸線翻身（家屬需參與練習(xí)，我們現(xiàn)場演示了3次，直到他們能獨(dú)立操作）；坐起/站立：必須佩戴胸腰支具（松緊以插入1指為宜），每次不超過30分鐘，避免久坐（會增加腰椎壓力）；3個月內(nèi)禁忌：彎腰系鞋帶、抱孩子、搬重物（＞5kg）。功能鍛煉居家訓(xùn)練：重點(diǎn)練習(xí)“五點(diǎn)支撐”（術(shù)后1月開始：仰臥，屈膝，用雙足、雙肘、頭部支撐，抬臀）和“小燕飛”（術(shù)后2月開始：俯臥，頭、胸、下肢同時抬離床面），每次10個，每日3組；目標(biāo)：術(shù)后3月能獨(dú)立行走500米，6月恢復(fù)輕體力勞動（如辦公室工作）。并發(fā)癥預(yù)防DVT：出院后繼續(xù)穿彈力襪（膝長型，壓力20-30mmHg），避免長時間坐車（每1小時活動下肢）；壓瘡：如果需要長期臥床，購買家用氣墊床（我們推薦了品牌和型號）；肺部健康：戒煙（送了戒煙手冊），冬季注意保暖，避免感冒。010302心理調(diào)適鼓勵患者加入“脊柱骨折康復(fù)群”（線上交流經(jīng)驗(yàn)），推薦《脊柱骨折康復(fù)指南》科普視頻；提醒家屬：多陪伴，少抱怨（“他現(xiàn)在最需要的是你們的支持”）。08總結(jié)總結(jié)站在患者床旁，看他今天能在支具保護(hù)下坐起10分鐘，雙下肢肌力又進(jìn)步了1級，我突然想起剛?cè)朐簳r他眼里的絕望。脊柱骨折的護(hù)理，從來不是“照護(hù)傷口”這么簡單——它是對解剖知識的精準(zhǔn)運(yùn)用（比如知道胸