一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)甲狀腺腺瘤查房課件01前言前言作為一名在普外科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我對甲狀腺疾病的關(guān)注始于第一次跟門診時——一位40歲的女性患者摸著頸前的腫塊說：“大夫，我這疙瘩長了半年，不疼不癢，就是最近說話多了嗓子發(fā)緊?！碑?dāng)時帶教老師用超聲探頭在她頸部移動時，屏幕上那個邊界清晰的低回聲結(jié)節(jié)讓我第一次直觀認(rèn)識了甲狀腺腺瘤。甲狀腺腺瘤是甲狀腺最常見的良性腫瘤，好發(fā)于20-50歲女性，發(fā)病率約占甲狀腺結(jié)節(jié)的60%。它雖為良性，但部分患者可能因瘤體增大出現(xiàn)壓迫癥狀，或存在10%-20%的惡變風(fēng)險，因此臨床多主張手術(shù)切除。而護(hù)理工作貫穿術(shù)前評估、術(shù)后康復(fù)全程，直接影響患者預(yù)后。今天，我們以本科室剛收治的一例甲狀腺腺瘤患者為例，展開本次查房，希望通過真實(shí)病例的剖析，幫助大家將書本上的“甲狀腺腺瘤護(hù)理”轉(zhuǎn)化為可操作的臨床思維。02病例介紹病例介紹3床患者王女士，45歲，小學(xué)教師，因“發(fā)現(xiàn)頸前腫塊2年，近1月增大伴吞咽不適”于2024年3月10日入院。主訴：頸前無痛性腫塊漸進(jìn)性增大2年，近1月自覺吞咽時頸部發(fā)緊，偶有干咳。現(xiàn)病史：患者2年前體檢時B超發(fā)現(xiàn)右側(cè)甲狀腺有一1.2cm×1.0cm結(jié)節(jié)，當(dāng)時無不適，未系統(tǒng)治療。近1月自覺腫塊“明顯鼓起來”，照鏡子可見頸部不對稱，吞咽時腫塊隨吞咽上下移動，說話多（因帶畢業(yè)班）后自覺喉嚨發(fā)緊，無聲音嘶啞、呼吸困難，無怕熱、多汗、手抖等甲亢癥狀。既往史：體健，無甲狀腺疾病家族史，無放射性暴露史。查體：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg；神清，頸軟，右側(cè)甲狀腺可觸及3.5cm×3.0cm腫塊，質(zhì)韌，表面光滑，邊界清，活動度好，無壓痛，隨吞咽上下移動；頸部未觸及腫大淋巴結(jié)；心肺腹未見異常。病例介紹輔助檢查：甲狀腺功能（FT3、FT4、TSH）均正常；甲狀腺超聲提示右側(cè)甲狀腺囊實(shí)性結(jié)節(jié)（TI-RADS3類），大小3.8cm×3.2cm，邊界清，血流信號不豐富；細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)（FNA）結(jié)果：符合甲狀腺腺瘤（BethesdaⅡ類）。入院后完善術(shù)前檢查（血常規(guī)、凝血、心電圖等）無異常，擬于3月13日在全麻下行右側(cè)甲狀腺腺葉切除術(shù)+峽部部分切除術(shù)。昨天晨間護(hù)理時，我看到王女士坐在床頭翻著手機(jī)里的手術(shù)示意圖，手指無意識地摩挲著頸部，問她：“王老師，昨晚睡得好嗎？”她嘆口氣：“翻來覆去想手術(shù)的事，怕留疤，更怕術(shù)后說不了話——我?guī)Я昙墸R上要小升初了。”這句話讓我意識到，護(hù)理不僅要關(guān)注疾病本身，更要關(guān)注患者作為“教師”“母親”“妻子”的多重身份需求。03護(hù)理評估護(hù)理評估基于王女士的病例，我們從生理、心理、社會三方面進(jìn)行系統(tǒng)評估：生理評估生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓均在正常范圍，提示無感染、甲亢危象等急癥。甲狀腺局部體征：腫塊大小3.8cm×3.2cm，質(zhì)韌，活動度好，無壓痛，無頸淋巴結(jié)腫大，符合甲狀腺腺瘤典型表現(xiàn)；但存在吞咽不適，提示瘤體已壓迫食管（輕度）。壓迫癥狀評估：患者主訴“吞咽發(fā)緊”“偶有干咳”，需警惕進(jìn)一步增大壓迫氣管的風(fēng)險（如出現(xiàn)氣促、喘鳴需立即處理）。甲狀腺功能：術(shù)前甲狀腺功能正常，無甲亢或甲減表現(xiàn)，降低了術(shù)后甲狀腺危象風(fēng)險。心理評估王女士為小學(xué)教師，職業(yè)依賴語言表達(dá)，對術(shù)后聲音質(zhì)量高度關(guān)注（“怕說不了話”）；同時作為母親（兒子初二），擔(dān)心手術(shù)影響家庭照護(hù)；對頸部切口瘢痕（“穿高領(lǐng)衣服能遮住嗎？”）存在美觀焦慮。入院后睡眠質(zhì)量下降（入睡困難、易醒），焦慮自評量表（SAS）得分52分（輕度焦慮）。社會支持評估家屬支持良好：丈夫?yàn)楣珓?wù)員，已請假全程陪護(hù)；兒子懂事，通過視頻安慰母親“手術(shù)很快，我會自己復(fù)習(xí)”。經(jīng)濟(jì)狀況穩(wěn)定，無醫(yī)療費(fèi)用顧慮。小結(jié)：王女士生理狀態(tài)適合手術(shù)，但存在因職業(yè)特性（教師）引發(fā)的特異性心理需求，需針對性干預(yù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷結(jié)合評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果、術(shù)后聲音及頸部瘢痕有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，睡眠障礙，反復(fù)詢問“聲音能恢復(fù)嗎？”“疤有多長？”）。潛在并發(fā)癥：術(shù)后出血、喉返/喉上神經(jīng)損傷、手足抽搐：與甲狀腺解剖位置復(fù)雜（鄰近血管、神經(jīng)、甲狀旁腺）及手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)（依據(jù)：甲狀腺血供豐富，喉返神經(jīng)緊貼甲狀腺后被膜走行，甲狀旁腺易被誤傷）。急性疼痛：與手術(shù)切口有關(guān)（預(yù)期：術(shù)后24-48小時最明顯）。知識缺乏（特定的）：缺乏甲狀腺腺瘤圍手術(shù)期護(hù)理知識（依據(jù)：詢問“術(shù)前能吃飯嗎？”“術(shù)后多久能上課？”）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)患者及家屬掌握圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)（如體位訓(xùn)練、術(shù)后活動、飲食注意事項(xiàng)）。術(shù)后48小時內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS數(shù)字評分法）。術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥（或并發(fā)癥得到及時發(fā)現(xiàn)與處理）。患者焦慮程度減輕（SAS評分降至50分以下），能配合完成術(shù)前準(zhǔn)備。CBAD護(hù)理措施焦慮緩解措施（貫穿圍手術(shù)期）認(rèn)知干預(yù)：術(shù)前1天，責(zé)任護(hù)士攜帶模型，用通俗語言講解手術(shù)過程（“切口在鎖骨上2指，約5cm，美容縫合，愈合后痕跡不明顯”）、神經(jīng)保護(hù)技術(shù)（“醫(yī)生會用神經(jīng)監(jiān)測儀，盡量避免損傷喉返神經(jīng)”）；播放本科室同類手術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)視頻（重點(diǎn)展示教師患者術(shù)后1周正常授課的場景）。情感支持：針對王女士的“教師身份”，安排術(shù)后2周已返崗的教師患者與其交流，用“過來人”經(jīng)驗(yàn)緩解擔(dān)憂；鼓勵家屬參與心理疏導(dǎo)（如丈夫承諾“術(shù)后我?guī)湍闩淖鳂I(yè)”）。放松訓(xùn)練：指導(dǎo)睡前聽輕音樂、進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（鼻吸4秒-屏息2秒-口呼6秒），夜班護(hù)士巡視時觀察睡眠情況，必要時遵醫(yī)囑短期使用助眠藥物（如唑吡坦）。護(hù)理措施并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測（重點(diǎn)在術(shù)后）術(shù)后出血：術(shù)后6小時內(nèi)每30分鐘監(jiān)測生命體征（尤其是心率、血壓），觀察切口敷料滲血情況及頸部是否腫脹（若頸部增粗、患者主訴“脖子發(fā)緊”，提示可能出血）。床頭備拆線包、吸引器，若發(fā)現(xiàn)大量滲血或血腫壓迫氣管（呼吸急促、三凹征），立即報告醫(yī)生，配合拆除縫線清除血腫。喉返/喉上神經(jīng)損傷：術(shù)后6小時開始評估聲音（“王老師，能說句話嗎？”），觀察是否嘶啞、飲水是否嗆咳（喉上神經(jīng)內(nèi)支損傷表現(xiàn)）。若出現(xiàn)聲音嘶啞，指導(dǎo)患者減少說話，用寫字板交流；配合針灸、神經(jīng)營養(yǎng)藥物（如甲鈷胺）；鼓勵患者進(jìn)行發(fā)聲訓(xùn)練（從單字到短句，逐步恢復(fù)）。護(hù)理措施并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)測（重點(diǎn)在術(shù)后）手足抽搐（甲狀旁腺損傷致低鈣）：術(shù)后觀察是否有口周、指尖麻木，嚴(yán)重時手足搐搦（呈“助產(chǎn)士手”）。術(shù)后第1天起監(jiān)測血鈣（正常2.1-2.5mmol/L），若血鈣＜2.0mmol/L，遵醫(yī)囑口服鈣劑（如碳酸鈣D3）；若出現(xiàn)抽搐，立即靜推10%葡萄糖酸鈣10-20ml。護(hù)理措施疼痛管理術(shù)后采用“階梯鎮(zhèn)痛”：切口疼痛較輕時（NRS≤3分），指導(dǎo)取半臥位（減少頸部張力）、冰敷切口（術(shù)后24小時內(nèi)）；疼痛明顯時（NRS≥4分），遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥（如帕瑞昔布），避免使用阿片類藥物（可能抑制呼吸）。分散注意力：播放患者喜歡的音樂（王女士偏好輕音樂），鼓勵家屬多陪伴聊天。護(hù)理措施知識宣教（分階段實(shí)施）術(shù)前：體位訓(xùn)練：指導(dǎo)患者取“頸過伸位”（去枕平臥，肩下墊軟枕，頭后仰），每日2次，每次15分鐘（模擬術(shù)中體位，預(yù)防術(shù)后頭痛）。禁食禁飲：術(shù)前8小時禁食、4小時禁飲，避免麻醉誤吸。術(shù)后：活動：術(shù)后6小時可床上翻身，24小時后可坐起，避免頸部劇烈活動（如突然轉(zhuǎn)頭）；術(shù)后3天可緩慢散步。飲食：術(shù)后6小時無嘔吐可進(jìn)溫涼流質(zhì)（如米湯），避免熱飲（促進(jìn)血管擴(kuò)張，增加出血風(fēng)險）；逐步過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條）、普食（忌辛辣、堅硬食物）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理甲狀腺手術(shù)并發(fā)癥雖發(fā)生率不高（出血約1%-2%，喉返神經(jīng)損傷約0.5%-2%），但后果嚴(yán)重，需護(hù)士具備“早發(fā)現(xiàn)、快反應(yīng)”的能力。結(jié)合王女士的手術(shù)類型（腺葉切除），重點(diǎn)觀察以下并發(fā)癥：術(shù)后出血（最危急）觀察要點(diǎn)：術(shù)后24-48小時是高發(fā)期，表現(xiàn)為切口滲血增多、頸部腫脹、呼吸困難、煩躁不安（因血腫壓迫氣管）。護(hù)理關(guān)鍵：每小時巡視病房，觸診頸部皮膚張力（正常柔軟，血腫時緊繃）；若發(fā)現(xiàn)異常，立即通知醫(yī)生，同時準(zhǔn)備拆線包（無菌環(huán)境下拆除部分縫線，清除積血）。喉返神經(jīng)損傷（最影響生活質(zhì)量）觀察要點(diǎn)：單側(cè)損傷表現(xiàn)為聲音嘶啞（可代償恢復(fù)），雙側(cè)損傷可致失聲、呼吸困難（需氣管切開）。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后首次發(fā)聲時注意傾聽（“王老師，說一聲‘啊’”），若發(fā)現(xiàn)嘶啞，及時安慰患者（“神經(jīng)水腫引起的，大部分3個月內(nèi)會恢復(fù)”），并聯(lián)系語言治療師制定訓(xùn)練計劃。手足抽搐（最易被忽視）觀察要點(diǎn)：多發(fā)生在術(shù)后1-3天，早期表現(xiàn)為口周麻木（患者可能描述“嘴唇像吃了花椒”），嚴(yán)重時出現(xiàn)手足搐搦。護(hù)理關(guān)鍵：術(shù)后常規(guī)補(bǔ)鈣（王女士已遵醫(yī)囑口服碳酸鈣D3），并告知患者：“如果感覺手指發(fā)麻，馬上按呼叫鈴?！?7健康教育健康教育健康教育需“始于入院，終于出院”，針對王女士的職業(yè)和家庭特點(diǎn)，我們制定了個性化方案：術(shù)前教育（解決“擔(dān)憂”）切口美觀：“我們用可吸收線皮內(nèi)縫合，拆線后涂祛疤膏（如硅酮凝膠），3個月后痕跡會很淡，高領(lǐng)衣服或絲巾完全能遮住?！甭曇舯Ｗo(hù)：“術(shù)后1周內(nèi)少說話，2周后可正常交流，但避免大聲喊叫（比如課堂上），3個月內(nèi)用擴(kuò)音器輔助授課?！毙g(shù)后教育（解決“怎么做”）切口護(hù)理：“保持敷料干燥，3天換藥1次，7天拆線；拆線前不要沾水，避免抓撓?！被顒又笇?dǎo)：“1個月內(nèi)避免提重物（如抱孩子）、劇烈運(yùn)動（如跳繩），但可以做頸部輕柔活動（低頭、仰頭，每天5次），防止瘢痕粘連。”出院教育（解決“長期管理”）隨訪計劃：“術(shù)后1個月復(fù)查甲狀腺功能（可能出現(xiàn)暫時性甲減，需短期服優(yōu)甲樂）、頸部超聲（看有無復(fù)發(fā)）；之后每6個月復(fù)查1次，持續(xù)2年?！鄙罘绞剑骸吧俪愿叩馐澄铮ㄈ绾А⒆喜耍?，但無需忌碘；保持心情舒暢（壓力大可能誘發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)），您帶畢業(yè)班壓力大，記得和家人多溝通?！弊蛱觳榉繒r，王女士笑著說：“護(hù)士姑娘，我現(xiàn)在不那么慌了，昨晚睡了整5個小時——比前幾天強(qiáng)多了！”這讓我真切感受到，健康教育不是機(jī)械的“說教”，而是針對患者需求的“共情式溝通”。08總結(jié)總結(jié)本次查房以王女士的病例為線索，從疾病認(rèn)知到護(hù)理實(shí)踐，我們梳理了甲狀腺腺瘤患者的全程護(hù)理要點(diǎn)。作為醫(yī)學(xué)生，我深刻體會到：01“細(xì)節(jié)決定預(yù)后”：術(shù)后出血可能在5分鐘內(nèi)從“滲血”發(fā)展為“窒息”，這要求我們必須掌握“每15分鐘觀察1次”的嚴(yán)謹(jǐn)；02