一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)老年性黃斑病變查房課件01前言前言站在示教室的白板前，我望著臺(tái)下二十多張年輕的醫(yī)學(xué)生面孔，指尖輕輕劃過"老年性黃斑病變（AMD）"幾個(gè)大字。這是我?guī)Ы潭陙碜畛Ｖv的課題之一，但每次提及仍會(huì)心頭一緊——我國60歲以上人群AMD患病率約15.5%，其中濕性AMD雖占比僅10%-15%，卻是70%以上患者失明的主因。上周門診，一位退休教師攥著病歷說"我現(xiàn)在連孫子的臉都看不清了"，那種無助的眼神讓我更深刻意識(shí)到：對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，掌握AMD的診療護(hù)理不僅是書本上的知識(shí)點(diǎn)，更是未來臨床中守護(hù)患者"光明"的武器。今天的查房，我們將從一例典型病例切入，結(jié)合護(hù)理評(píng)估、診斷、措施等環(huán)節(jié)，帶大家走進(jìn)AMD患者的真實(shí)世界。記住，醫(yī)學(xué)不僅是技術(shù)的疊加，更是對(duì)生命個(gè)體的共情與照護(hù)。02病例介紹病例介紹先給大家講個(gè)"張老師"的故事。72歲的張阿姨是我們科的老病號(hào)，退休前是小學(xué)語文老師，平時(shí)最愛的就是給孫子讀繪本、寫毛筆字。三個(gè)月前，她發(fā)現(xiàn)看報(bào)紙時(shí)字會(huì)"扭曲變形"，右眼看電視中心總有塊黑影，以為是老花眼加重，自己換了副眼鏡卻沒改善。兩周前，黑影突然變大，她慌了神，這才來就診。我們?yōu)樗隽嗽敿?xì)檢查：視力：右眼0.1（矯正后無提高），左眼0.8（矯正后1.0）；眼底檢查：右眼黃斑區(qū)可見黃白色玻璃膜疣，中心凹反光消失，隱約有片狀出血；OCT（光學(xué)相干斷層掃描）：黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下積液，視網(wǎng)膜色素上皮（RPE）脫離，符合濕性AMD特征；病例介紹FFA（眼底熒光血管造影）：動(dòng)脈期黃斑區(qū)出現(xiàn)邊界不清的強(qiáng)熒光，晚期滲漏明顯，確診為濕性AMD（CNV活躍期）；全身情況：有10年高血壓病史（規(guī)律服用氨氯地平，血壓控制在130/80mmHg左右），無糖尿病史，不吸煙，偶爾飲酒。入院后，我們?yōu)閺埌⒁讨贫?抗VEGF（雷珠單抗）玻璃體腔注射+激光光凝"的治療方案，目前已完成首次注射，今天正是查房觀察療效的關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。（轉(zhuǎn)向?qū)W生）大家注意，濕性AMD起病急、進(jìn)展快，像張老師這樣的"中心視力驟降+視物變形"是典型主訴，而干性AMD更多表現(xiàn)為緩慢的視力減退。記住，門診遇到老年患者主訴"看直線變彎"，一定要優(yōu)先考慮黃斑病變！03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估站在張阿姨床前，我習(xí)慣性先掃一眼她的床頭卡——72歲，退休教師，子女在外地工作，老伴陪住。她正扶著床頭柜摸索水杯，動(dòng)作比三天前更慢了些。生理評(píng)估STEP3STEP2STEP1眼部癥狀：右眼中心暗點(diǎn)未縮小，自述"看我老伴的臉還是有層霧"；眼壓16mmHg（注射后正常范圍），結(jié)膜無充血，角膜清；全身狀況：血壓132/85mmHg（稍偏高，需關(guān)注是否與焦慮有關(guān)），心率78次/分，無胸悶、頭暈；生活自理能力：因右眼視力差，進(jìn)食、如廁需老伴協(xié)助，獨(dú)立行走時(shí)需扶墻，有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。心理評(píng)估"護(hù)士，我這眼睛還能好嗎？"張阿姨拉著我的手問，聲音發(fā)顫。她床頭擺著孫子的照片，相框邊壓著半本沒寫完的毛筆字——"老來多健忘，唯不忘相思"。老伴說她最近總偷偷抹眼淚，夜里睡不著，怕拖累家人。這種"從教育者到被照顧者"的角色轉(zhuǎn)變，加上對(duì)失明的恐懼，讓她陷入明顯的焦慮狀態(tài)。社會(huì)支持評(píng)估子女在上海工作，每周視頻兩次，但無法長期陪伴；老伴68歲，有輕度膝關(guān)節(jié)炎，照顧能力有限；家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好（退休工資+子女補(bǔ)貼），但對(duì)"反復(fù)注射"的治療費(fèi)用存在擔(dān)憂（已購買醫(yī)保，自付部分約30%）。（對(duì)學(xué)生）護(hù)理評(píng)估不是填表格，是要"看見"患者背后的生活。張老師的毛筆字、孫子的照片，都是打開她心門的鑰匙。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理問題：有受傷的危險(xiǎn)：與右眼中心視力喪失、視野缺損有關(guān)（依據(jù)：獨(dú)立行走需扶墻，曾在病房走廊碰撞過床頭柜）；焦慮：與視力損害影響生活質(zhì)量、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（依據(jù)：睡眠差、情緒低落、反復(fù)詢問"能否恢復(fù)"）；知識(shí)缺乏：缺乏AMD疾病知識(shí)、抗VEGF治療注意事項(xiàng)及自我監(jiān)測(cè)方法（依據(jù)：認(rèn)為"點(diǎn)眼藥水就能好"，不了解需多次注射）；潛在并發(fā)癥：玻璃體腔注射后感染、眼壓升高、CNV再次出血（依據(jù)：侵入性操作的固有風(fēng)險(xiǎn)，濕性AMD易反復(fù)）。（強(qiáng)調(diào)）護(hù)理診斷要"以患者為中心"，比如"有受傷的危險(xiǎn)"不能只寫"視力下降"，要具體到"中心視力喪失"——這是AMD區(qū)別于白內(nèi)障（周邊視力保留）的關(guān)鍵。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)張老師的情況，我們制定了"短期+長期"結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的措施。目標(biāo)1：住院期間不發(fā)生跌倒、碰撞等意外（短期）措施：環(huán)境改造：病房地面保持干燥無雜物，床頭燈調(diào)至暖光（避免強(qiáng)光刺激），在床頭柜、衛(wèi)生間安裝扶手，將常用物品（水杯、手機(jī)）固定放置于左側(cè)（左眼視力好的一側(cè)）；陪伴支持：與家屬溝通，要求老伴24小時(shí)陪護(hù)，如廁、就餐時(shí)攙扶；輔助工具：教會(huì)張老師使用盲杖（短杖點(diǎn)地法），在病房內(nèi)練習(xí)"三步一停"行走；監(jiān)測(cè)提醒：每2小時(shí)巡視病房，夜間加掛床欄，睡前減少飲水（避免頻繁起夜）。（對(duì)學(xué)生示范）看，我現(xiàn)在教張老師用盲杖："阿姨，您手握這里，手臂自然下垂，杖尖離腳15厘米，左右小幅度擺動(dòng)，碰到障礙物就停。"她試了兩次，笑著說"像打節(jié)奏"——這就是護(hù)理的溫度。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量提高（短期）措施：心理疏導(dǎo)：每天晨間護(hù)理時(shí)陪她聊10分鐘，從孫子的視頻（她手機(jī)里存了20多個(gè)）聊到以前上課的趣事，"您教了30年書，現(xiàn)在只是換了種方式'看世界'，我們一起想辦法"；放松訓(xùn)練：指導(dǎo)正念呼吸（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒），睡前播放輕音樂（她選了《漁舟唱晚》）；家屬參與：教老伴按摩肩頸（她總說"心里堵得肩膀發(fā)緊"），鼓勵(lì)他多講"今天樓下李叔夸您毛筆字寫得好"這類正向信息；成功病例分享：請(qǐng)同病房已好轉(zhuǎn)的王奶奶（注射3次后視力恢復(fù)到0.3）現(xiàn)身說法，"我當(dāng)時(shí)比您還急，現(xiàn)在能看清孫女畫的畫了"。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量提高（短期）（三）目標(biāo)3：患者及家屬掌握AMD基本知識(shí)及自我管理方法（長期）措施：知識(shí)講解：用圖文手冊(cè)+口頭講解，重點(diǎn)講清"黃斑的位置（眼底中心）""濕性AMD的危害（出血會(huì)加速失明）""抗VEGF治療的原理（抑制異常血管生長）"，糾正"打一針就能好"的誤區(qū)（需3+PRN方案，即初始3月每月1次，之后按需注射）；用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)降血壓藥需按時(shí)服用（血壓波動(dòng)會(huì)增加CNV出血風(fēng)險(xiǎn)），眼部禁用含激素的眼藥水（可能誘發(fā)眼壓升高）；自我監(jiān)測(cè)：教會(huì)使用Amsler方格表（每天早飯后檢查，發(fā)現(xiàn)線條扭曲、缺損及時(shí)就診），記錄視力變化（用對(duì)數(shù)視力表在家自測(cè)）。目標(biāo)2：患者焦慮情緒緩解，睡眠質(zhì)量提高（短期）（舉著Amsler表演示）"阿姨，您遮住左眼，右眼離表30厘米，盯著中心黑點(diǎn)看，發(fā)現(xiàn)周圍線條變彎、斷開，馬上告訴我們，這比等黑影變大再就診要早得多！"她認(rèn)真點(diǎn)頭："我記著，明天就開始測(cè)。"06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理濕性AMD治療中最常見的并發(fā)癥是注射后感染（眼內(nèi)炎）、眼壓升高，以及CNV再次出血。這些并發(fā)癥若處理不及時(shí)，可能導(dǎo)致視力不可逆喪失，必須重點(diǎn)關(guān)注。眼內(nèi)炎（發(fā)生率約0.05%-0.1%，但后果嚴(yán)重）觀察要點(diǎn)：注射后24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)眼痛加劇、畏光、流淚、視力驟降（如從0.1降到指數(shù)/手動(dòng)），結(jié)膜充血水腫，前房積膿；護(hù)理措施：嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作（注射前碘伏消毒3次，鋪孔巾），術(shù)后囑患者24小時(shí)內(nèi)不揉眼、不沾水；一旦懷疑感染，立即報(bào)告醫(yī)生，配合抽取房水送檢，遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如萬古霉素+頭孢他啶玻璃體腔注射）。眼壓升高（約30%患者注射后短期出現(xiàn)）觀察要點(diǎn)：注射后1-2小時(shí)主訴"眼脹、頭痛"，測(cè)眼壓＞21mmHg（張阿姨注射后2小時(shí)眼壓25mmHg，屬輕度升高）；護(hù)理措施：術(shù)前預(yù)防性使用降眼壓藥（如布林佐胺滴眼液），術(shù)后30分鐘、1小時(shí)、2小時(shí)監(jiān)測(cè)眼壓；輕度升高可按摩眼球（食指輕壓上瞼，每秒1次，共10次），中重度升高需遵醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇（如眼壓＞30mmHg）。CNV再次出血觀察要點(diǎn)：治療后視力突然下降（如張阿姨若從0.1降到0.05），眼底檢查可見新的出血灶，OCT顯示視網(wǎng)膜下血腫增厚；護(hù)理措施：囑患者避免劇烈活動(dòng)（如彎腰搬重物、用力咳嗽），保持大便通暢（必要時(shí)用緩瀉劑）；出血后需靜臥休息，患眼遮蓋（減少眼球活動(dòng)），配合醫(yī)生調(diào)整治療方案（如再次注射或聯(lián)合光動(dòng)力療法）。（提醒學(xué)生）并發(fā)癥護(hù)理的關(guān)鍵是"早發(fā)現(xiàn)、早處理"。張阿姨昨天說"右眼有點(diǎn)脹"，我們立即測(cè)眼壓25mmHg，及時(shí)按摩后1小時(shí)降到20mmHg——這就是護(hù)理的價(jià)值。07健康教育健康教育出院前一天，張阿姨的老伴拿著筆記本記個(gè)不停："護(hù)士，您再說一遍吃魚油的事？""復(fù)查時(shí)間是每月一次對(duì)吧？"健康教育不是簡單的"發(fā)資料"，是要讓患者把"知識(shí)"變成"習(xí)慣"。疾病認(rèn)知教育重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)："AMD不是'老年正?，F(xiàn)象'，及時(shí)干預(yù)能延緩失明"；"濕性AMD必須規(guī)范治療（3+PRN），擅自停藥會(huì)導(dǎo)致血管復(fù)發(fā)，視力更差"；"高血壓、吸煙是危險(xiǎn)因素，您血壓要保持在140/90mmHg以下"。生活方式指導(dǎo)飲食：多吃富含葉黃素（菠菜、羽衣甘藍(lán)）、玉米黃質(zhì)（玉米、雞蛋）、Ω-3脂肪酸（深海魚、亞麻籽）的食物，減少高糖、高鹽飲食（張阿姨愛吃腌菜，我們特意和她老伴說"用香菇醬代替"）；護(hù)眼：外出戴防紫外線墨鏡（UV400以上），避免長時(shí)間盯著手機(jī)（每次不超過20分鐘，遠(yuǎn)眺1分鐘）；運(yùn)動(dòng)：選擇低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（太極拳、散步），避免倒立、蹦跳（增加眼內(nèi)壓）。隨訪計(jì)劃明確告知："首次注射后1個(gè)月復(fù)查OCT、FFA，評(píng)估是否需要第二次注射；即使視力穩(wěn)定，每3個(gè)月也要查一次Amsler表和視力，有變化隨時(shí)就診。"我們還幫張阿姨在手機(jī)設(shè)了"復(fù)查提醒"，老伴說"這下不會(huì)忘了"。（感慨）昨天張阿姨把寫了一半的毛筆字?jǐn)傞_："等我視力好點(diǎn)，要寫'醫(yī)者仁心'送你們。"這就是健康教育的意義——不僅教會(huì)他們"怎么做"，更讓他們看到"希望"。08總結(jié)總結(jié)站在張阿姨的病房門口，看她戴著墨鏡和老伴在走廊散步（今天眼壓正常，允許適度活動(dòng)），我想起查房開始時(shí)學(xué)生問的"護(hù)理AMD患者最難的是什么"?，F(xiàn)在我可以回答：是既要像"技術(shù)員"一樣精準(zhǔn)觀察并發(fā)癥，又要像"家人"一樣理解他們對(duì)"光明"的渴望；是在講解Amsler表時(shí)，注意到患