一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)急性胰腺炎查房課件01前言前言作為急診科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學(xué)生，我對急性胰腺炎的“兇名”早有耳聞。記得第一次跟著帶教老師查房時(shí)，他指著CT片上胰周滲出的低密度影說：“這病看著是消化科的問題，實(shí)則能要人命——輕的疼得滿地打滾，重的三天就能多器官衰竭?！边@句話像根針，扎進(jìn)了我對急性胰腺炎的認(rèn)知里。急性胰腺炎（AP）是消化內(nèi)科和急診科的常見急重癥，近年來隨著飲食結(jié)構(gòu)變化（高脂飲食、酒精攝入增加），發(fā)病率呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國AP年發(fā)病率約為4.8-24/10萬，其中重癥急性胰腺炎（SAP）占比約15%-20%，死亡率仍高達(dá)10%-30%。對于醫(yī)學(xué)生而言，掌握AP的診療與護(hù)理，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來臨床工作中“救命”的關(guān)鍵技能。前言今天要討論的這例患者，是我參與全程護(hù)理的典型病例。從他捂著上腹蜷在平車上被推進(jìn)搶救室，到14天后康復(fù)出院，每一步都讓我深刻體會(huì)到：急性胰腺炎的救治，是“醫(yī)療-護(hù)理-患者”三方的精密配合戰(zhàn)，而護(hù)理環(huán)節(jié)，往往是守住生命防線的重要一環(huán)。02病例介紹病例介紹那是個(gè)周六的夜班，急診綠色通道推進(jìn)來一位45歲男性患者，捂著肚子呻吟：“大夫，疼得受不了……”陪同的妻子抹著淚補(bǔ)充：“他昨晚和朋友聚餐，喝了半斤白酒，吃了好多燒烤，凌晨兩點(diǎn)突然說肚子疼，一開始以為是胃痙攣，吃了片胃藥不管用，后來疼得直冒冷汗，這才趕緊送來。”主訴：持續(xù)性上腹痛6小時(shí)，伴惡心、嘔吐2次?，F(xiàn)病史：患者6小時(shí)前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部持續(xù)性脹痛，向腰背部放射，彎腰抱膝稍緩解，無肩背部放射痛；嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射性，無咖啡樣物質(zhì)；未排便排氣，無發(fā)熱、黃疸。既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病史；否認(rèn)膽石癥病史（但后來追問發(fā)現(xiàn)，患者3年前體檢B超提示“膽囊壁毛糙”，未重視）；有飲酒史10年，平均每周2-3次，每次白酒約200ml；否認(rèn)藥物過敏史。病例介紹查體：T37.8℃，P110次/分，R22次/分，BP105/65mmHg；急性痛苦面容，皮膚濕冷；全腹壓痛（+），以上腹為著，反跳痛（±），肌緊張（+）；肝脾肋下未觸及，Murphy征（-）；腸鳴音減弱（1次/分）。輔助檢查：血淀粉酶：1280U/L（正常值30-110U/L）；脂肪酶：920U/L（正常值7-30U/L）；血常規(guī)：WBC14.2×10?/L，NEUT%89%；血生化：Glu8.9mmol/L（應(yīng)激性升高），ALT65U/L，AST58U/L（輕度升高），總膽紅素正常；病例介紹腹部增強(qiáng)CT：胰腺體積增大，輪廓模糊，胰周見條片狀滲出影，未見胰腺壞死灶（BalthazarB級）；腹部B超：膽囊壁毛糙，膽總管未見擴(kuò)張。初步診斷：急性胰腺炎（中度重癥，MSAP）；膽囊壁毛糙（潛在膽源性誘因）。02030103護(hù)理評估護(hù)理評估面對這樣的患者，護(hù)理評估必須“快而全”。我跟著帶教護(hù)士一邊記錄，一邊在腦海里過“護(hù)理評估清單”——這不僅是對患者當(dāng)前狀態(tài)的判斷，更是后續(xù)護(hù)理計(jì)劃的“地基”。健康史評估通過與患者及家屬溝通，梳理出關(guān)鍵誘因：飲食因素：發(fā)病前有明確高脂飲食（燒烤）+大量飲酒史（白酒約250ml），這是AP最常見的誘因（約50%的AP與酒精相關(guān)）；潛在膽系問題：既往B超提示膽囊壁毛糙，雖無典型膽絞痛史，但可能存在微小膽石或膽泥，飲酒后Oddi括約肌痙攣，誘發(fā)胰液反流；生活習(xí)慣：長期飲酒史（每周2-3次），酒精可直接損傷胰管上皮，促進(jìn)胰酶分泌，是AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。身體狀況評估1癥狀評估：腹痛是核心癥狀，需重點(diǎn)關(guān)注：部位（上腹正中）、性質(zhì)（持續(xù)性脹痛）、放射（腰背部）、緩解方式（彎腰抱膝）、加重因素（進(jìn)食后）；嘔吐為反射性，與胰液刺激胃腸道有關(guān)；2生命體征：體溫37.8℃（輕度發(fā)熱，提示炎癥反應(yīng)），心率增快（110次/分，可能與疼痛、血容量不足有關(guān)），血壓偏低（105/65mmHg），需警惕早期休克；3腹部體征：壓痛、肌緊張?zhí)崾靖鼓ご碳ふ?，腸鳴音減弱（1次/分）提示腸麻痹（AP常見的局部并發(fā)癥）；4其他系統(tǒng)：皮膚濕冷（提示外周灌注不足），暫無呼吸急促（R22次/分，在正常上限）、少尿等多器官功能障礙表現(xiàn)。心理社會(huì)評估患者是家庭主要經(jīng)濟(jì)來源（某公司部門經(jīng)理），發(fā)病突然，疼痛劇烈，加上對疾病認(rèn)知不足，反復(fù)問：“大夫，我這病是不是治不好了？會(huì)不會(huì)留后遺癥？”妻子在一旁抹淚，擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用和后續(xù)工作?？梢?，患者存在明顯的焦慮情緒，家庭支持系統(tǒng)雖積極，但缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與胰腺及周圍組織炎癥、水腫有關(guān)依據(jù)：患者主訴持續(xù)性上腹痛（VAS評分7分），伴痛苦面容、強(qiáng)迫體位（彎腰抱膝）。體液不足的危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食、炎癥滲出導(dǎo)致液體丟失有關(guān)依據(jù)：血壓偏低（105/65mmHg），心率增快（110次/分），皮膚濕冷，血生化提示HCT45%（正常值35%-45%，輕度升高，提示血液濃縮）。營養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與禁食、胃腸功能障礙、高代謝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病后未進(jìn)食，血前白蛋白180mg/L（正常值200-400mg/L），提示近期營養(yǎng)攝入不足。焦慮：與疼痛、疾病知識(shí)缺乏、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問病情，坐立不安，睡眠差（夜間僅睡2小時(shí)）。1潛在并發(fā)癥：感染、腹腔間隔室綜合征（ACS）、多器官功能障礙（MODS）2依據(jù)：AP患者因胰周滲出、腸屏障功能障礙易繼發(fā)感染；大量滲出可能導(dǎo)致腹腔壓力升高；炎癥因子風(fēng)暴可誘發(fā)肺、腎等器官損傷。305護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)的制定要“可量化、可操作”，措施則需緊扣診斷，兼顧“急”與“穩(wěn)”——既要快速緩解癥狀，又要預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目標(biāo)1：患者48小時(shí)內(nèi)腹痛緩解（VAS評分≤3分）措施：禁食+胃腸減壓：立即告知患者嚴(yán)格禁食水（減少胰液分泌），留置胃管（型號16F），保持負(fù)壓（-50mmHg），每日觀察記錄引流液量、顏色（正常為黃綠色，若出現(xiàn)血性需警惕消化道出血）；每2小時(shí)檢查胃管通暢性（回抽見胃液或生理鹽水沖洗），做好口腔護(hù)理（生理鹽水棉球擦拭，每日4次），預(yù)防口腔感染。鎮(zhèn)痛管理：遵醫(yī)囑使用哌替啶50mg肌注（禁用嗎啡，以免Oddi括約肌痙攣），用藥后30分鐘評估疼痛評分；配合非藥物鎮(zhèn)痛（播放輕音樂、指導(dǎo)深呼吸放松）。體位護(hù)理：協(xié)助患者取彎腰屈膝側(cè)臥位（減輕腹壁張力，緩解疼痛），避免平臥位（可能加重腹痛）。（二）目標(biāo)2：患者72小時(shí)內(nèi)體液平衡，表現(xiàn)為血壓≥110/70mmHg，心率≤9目標(biāo)1：患者48小時(shí)內(nèi)腹痛緩解（VAS評分≤3分）0次/分，尿量≥0.5ml/(kgh)（約30ml/h）措施：快速補(bǔ)液：建立2條靜脈通路（一條用于擴(kuò)容，一條用于藥物），首日補(bǔ)液量按“20-40ml/kg”計(jì)算（患者65kg，首日約需1300-2600ml），前6小時(shí)輸注1/3量（約800-1000ml），以林格液為主（維持電解質(zhì)平衡），監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）（目標(biāo)8-12cmH?O）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測：每小時(shí)記錄尿量（使用精密尿袋），每2小時(shí)測血壓、心率；觀察皮膚彈性、黏膜濕潤度（若口唇干裂、皮膚彈性差，提示仍有脫水）；復(fù)查血HCT（目標(biāo)降至35%-40%）。目標(biāo)1：患者48小時(shí)內(nèi)腹痛緩解（VAS評分≤3分）（三）目標(biāo)3：患者住院期間營養(yǎng)狀況改善，前白蛋白1周內(nèi)升至200mg/L以上措施：分階段營養(yǎng)支持：早期（前3-5天）完全腸外營養(yǎng)（TPN），補(bǔ)充葡萄糖（150-200g/d）、氨基酸（1.2-1.5g/kg/d）、脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d）；待腸鳴音恢復(fù)（≥2次/分）、腹痛緩解后，逐步過渡到腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）：先予生理鹽水50ml/h泵入（2小時(shí)），無不適后改為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代），從20ml/h起始，每6小時(shí)遞增10ml/h，目標(biāo)量50-60ml/h（總熱量約1500kcal/d）。監(jiān)測指標(biāo)：每日記錄出入量，每周測體重（晨起空腹），復(fù)查前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等營養(yǎng)指標(biāo)。目標(biāo)1：患者48小時(shí)內(nèi)腹痛緩解（VAS評分≤3分）（四）目標(biāo)4：患者焦慮情緒緩解，能配合治療（SAS評分下降≥10分）措施：健康宣教：用通俗語言解釋病情（“您的胰腺因?yàn)榫凭陀湍伿澄铩l(fā)炎’了，現(xiàn)在禁食、輸液是為了讓它‘休息’，CT顯示沒有壞死，屬于中度重癥，大部分能治好”），強(qiáng)調(diào)配合治療的重要性（如“胃腸減壓雖然難受，但能減少胰液分泌，加快恢復(fù)”）。情感支持：每日與患者溝通2次（晨間護(hù)理、晚間巡視），傾聽其顧慮（如“擔(dān)心工作”），鼓勵(lì)家屬陪伴（妻子每日陪床，帶患者喜歡的照片、手機(jī)聽音樂）；必要時(shí)聯(lián)系心理科會(huì)診（本例患者經(jīng)溝通后SAS評分從52分降至38分）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理急性胰腺炎的“兇險(xiǎn)”，很大程度體現(xiàn)在并發(fā)癥上。帶教老師常說：“護(hù)理AP患者，眼睛要‘長’在患者身上——每1小時(shí)的觀察，可能就能挽救一條命?！备腥居^察要點(diǎn)：體溫≥38.5℃持續(xù)不退或退而復(fù)升；血WBC持續(xù)升高（>15×10?/L）；C反應(yīng)蛋白（CRP）>150mg/L；胰周滲出液渾濁（若有腹腔引流管）。護(hù)理措施：嚴(yán)格無菌操作（如更換引流袋時(shí)戴無菌手套）；監(jiān)測體溫（每4小時(shí)1次），高熱時(shí)物理降溫（冰袋置于大血管處，避免腹部冰敷以免加重腹痛）；遵醫(yī)囑使用廣譜抗生素（如亞胺培南），觀察藥物反應(yīng)（如皮疹、腹瀉）。腹腔間隔室綜合征（ACS）觀察要點(diǎn)：腹脹進(jìn)行性加重（腹圍每日增加>2cm）；呼吸頻率>25次/分（膈肌上抬影響呼吸）；尿量<0.5ml/(kgh)（腹腔高壓壓迫腎血管）；腹腔內(nèi)壓（IAP）≥12mmHg（通過膀胱壓測量：患者平臥位，導(dǎo)尿管連接測壓管，注入生理鹽水25ml，測腋中線水平的壓力）。護(hù)理措施：每日測量腹圍（平臍水平），記錄腹脹程度；協(xié)助患者半臥位（減少膈肌壓力）；若IAP≥15mmHg，遵醫(yī)囑使用生長抑素（減少胃腸液分泌），必要時(shí)聯(lián)系外科行腹腔減壓。多器官功能障礙（MODS）觀察要點(diǎn)：肺：呼吸頻率>30次/分，氧飽和度<92%（ARDS早期表現(xiàn)）；腎：尿量<0.5ml/(kgh)持續(xù)2小時(shí)，血肌酐>176.8μmol/L；心：心率>130次/分或<50次/分，血壓持續(xù)下降（需血管活性藥物維持）。護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)（監(jiān)測HR、SPO?、BP）；每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音（若聞及濕啰音，警惕肺水腫）；記錄24小時(shí)尿量（必要時(shí)留置尿管）；遵醫(yī)囑使用呼吸機(jī)（若SPO?持續(xù)下降）或連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）（若血肌酐進(jìn)行性升高）。本例患者住院第3天出現(xiàn)低熱（38.2℃），CRP180mg/L，考慮胰周滲出繼發(fā)感染，予美羅培南抗感染后體溫3天內(nèi)降至正常；住院第5天腹圍較前增加3cm（88cm→91cm），IAP測量14mmHg（正常<12mmHg），予生長抑素+肛管排氣后腹脹緩解，IAP降至11mmHg。07健康教育健康教育出院前一天，患者坐在病床上收拾東西，妻子在一旁疊衣物，他突然抬頭問我：“護(hù)士，我以后還能喝酒嗎？”這讓我意識(shí)到，健康教育不是“發(fā)張傳單”，而是要讓患者“記住一輩子”。飲食指導(dǎo)急性期后1個(gè)月內(nèi)：嚴(yán)格低脂飲食（每日脂肪攝入<30g），以清淡流質(zhì)（米湯、藕粉）→半流質(zhì)（粥、軟面條）→軟食（蒸蛋、豆腐）逐步過渡，避免油膩（如紅燒肉）、產(chǎn)氣食物（如豆類）、刺激性食物（如辣椒）；長期：戒酒（包括啤酒、紅酒），減少高脂飲食（如燒烤、油炸食品），規(guī)律進(jìn)餐（避免暴飲暴食）；若合并膽囊結(jié)石（本例患者出院后復(fù)查腹部MRI提示“膽囊小結(jié)石”），建議擇期行膽囊切除術(shù)（預(yù)防膽源性胰腺炎復(fù)發(fā)）。生活方式避免勞累（發(fā)病后3個(gè)月內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，可適當(dāng)散步）。戒煙（吸煙可增加AP復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)）；控制體重（BMI目標(biāo)<24kg/m2，本例患者BMI27.5kg/m2，建議通過飲食+運(yùn)動(dòng)減重）；用藥與復(fù)診出院帶藥（胰酶腸溶膠囊，改善消化功能）：餐前整片吞服（不可嚼碎）；復(fù)診時(shí)間：出院后1周復(fù)查血淀粉酶、脂肪酶、腹部B超；若出現(xiàn)腹痛、嘔吐、發(fā)熱，立即就診；長期隨訪：每6個(gè)月復(fù)查腹部B超（監(jiān)測膽囊結(jié)石變化），每年體檢（關(guān)注血脂、血糖）。最后，我遞給患者一張“胰腺炎患者自我管理表”，上面畫著飲食紅綠燈（綠色：安全食物，黃色：謹(jǐn)慎食物，紅色：禁忌食物），他笑著說：“這比說明書好懂多了，我貼冰箱上！”08總結(jié)總結(jié)從第一次見患者疼得蜷縮成團(tuán)，到看他出院時(shí)步伐輕快地和我們道別，這14天像一場“生命保衛(wèi)戰(zhàn)”。作為參與其中的醫(yī)學(xué)生，我最深的體會(huì)是：急性胰腺炎的護(hù)理，不僅是執(zhí)行醫(yī)囑的“技術(shù)活”，更是“觀察-判斷-干預(yù)”的