一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)強(qiáng)直性脊柱炎查房課件01前言前言作為一名剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，第一次參與強(qiáng)直性脊柱炎（AS）的?？撇榉繒r(shí)，我握著病歷本的手還有些發(fā)顫。帶教老師指著病歷上“HLA-B27陽性”的檢查結(jié)果說：“這不是普通的腰背痛，是會(huì)‘凍結(jié)’人生的病?！蹦且豢?，我才真正意識到，強(qiáng)直性脊柱炎不僅是教科書中的一個(gè)章節(jié)，更是無數(shù)年輕人被疼痛和活動(dòng)受限困住的真實(shí)人生。強(qiáng)直性脊柱炎是一種主要侵犯中軸關(guān)節(jié)的慢性炎癥性風(fēng)濕免疫病，好發(fā)于15-35歲的青年男性，我國患病率約0.3%。它以骶髂關(guān)節(jié)炎為起點(diǎn)，逐漸向上累及脊柱，最終可能導(dǎo)致脊柱強(qiáng)直、關(guān)節(jié)融合，甚至喪失基本生活能力。更棘手的是，早期癥狀常被誤認(rèn)為“腰肌勞損”或“腰椎間盤突出”，患者從出現(xiàn)癥狀到確診平均需要6-8年——這段時(shí)間里，炎癥正悄悄侵蝕著他們的關(guān)節(jié)和生活。前言今天的查房對象是25歲的小陳，一名程序員。他因“反復(fù)腰背痛3年，加重伴頸部活動(dòng)受限1月”入院。跟著帶教老師走進(jìn)病房時(shí)，他正扶著腰慢慢坐起來，床頭擺著布洛芬緩釋膠囊的空盒?！搬t(yī)生，我這腰怎么越來越僵了？早上起來得扶著墻才能下床?！彼穆曇衾飵е贻p人不該有的疲憊。這一刻，我突然明白：查房不是機(jī)械地核對指標(biāo)，而是要透過數(shù)據(jù)看到患者的痛苦，用專業(yè)知識為他們點(diǎn)亮希望。02病例介紹病例介紹一般資料：小陳，男，25歲，程序員，無煙酒史，否認(rèn)家族性風(fēng)濕病史（但其舅舅曾有“不明原因腰背痛”，未系統(tǒng)診治）。主訴：反復(fù)腰背痛3年，加重伴頸部活動(dòng)受限1月?，F(xiàn)病史：3年前無明顯誘因出現(xiàn)下腰部疼痛，夜間及晨起時(shí)加重（“凌晨3點(diǎn)疼醒，翻個(gè)身都像有人用錘子砸腰”），活動(dòng)后稍緩解，未重視。近1年疼痛逐漸向上蔓延至胸背部，伴晨僵（持續(xù)約2小時(shí)），自行服用布洛芬可緩解。1月前因連續(xù)加班久坐后癥狀驟重，頸部后仰困難（“看電腦屏幕得整體轉(zhuǎn)身”），伴左髖關(guān)節(jié)隱痛，遂就診。既往史：體健，無手術(shù)及外傷史。病例介紹體格檢查：體溫36.8℃，心率78次/分；脊柱生理曲度變直，腰椎活動(dòng)度明顯受限（Schober試驗(yàn)：前屈僅增加2cm，正常＞4cm）；枕墻距4cm（正常≤0cm）；胸廓活動(dòng)度2cm（正常＞5cm）；左髖關(guān)節(jié)4字試驗(yàn)陽性；雙骶髂關(guān)節(jié)壓痛（+）。輔助檢查：血常規(guī)：WBC7.2×10?/L，Hb135g/L；炎癥指標(biāo)：ESR35mm/h（正常0-15），CRP18mg/L（正常0-3）；HLA-B27（+）；骶髂關(guān)節(jié)MRI：雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)面模糊，骨髓水腫（AS骶髂關(guān)節(jié)炎MRI分級Ⅲ級）；腰椎X線：“竹節(jié)樣”改變（椎旁韌帶鈣化）。初步診斷：強(qiáng)直性脊柱炎（活動(dòng)期）。03護(hù)理評估護(hù)理評估“護(hù)理評估是打開患者需求的第一把鑰匙?！睅Ы汤蠋熞贿吔o小陳做關(guān)節(jié)活動(dòng)度檢查，一邊低聲對我說。我們從生理、心理、社會(huì)三個(gè)維度展開評估：生理評估疼痛評估：采用VAS評分（視覺模擬評分法），小陳自述靜息時(shí)腰背痛4分，夜間翻身或晨起時(shí)7分，活動(dòng)后可降至3分；疼痛性質(zhì)為“深部鈍痛”，伴“脊柱發(fā)緊感”。關(guān)節(jié)功能：除腰椎、頸椎活動(dòng)受限外，左髖關(guān)節(jié)屈曲僅90（正常135），提示外周關(guān)節(jié)受累；胸廓活動(dòng)度降低可能影響肺功能（后續(xù)需完善肺功能檢查）。炎癥活動(dòng)：ESR、CRP升高，結(jié)合MRI骨髓水腫，提示疾病處于活動(dòng)期。心理評估小陳坦言：“一開始以為是久坐的問題，貼貼膏藥就行。現(xiàn)在脖子都動(dòng)不了，擔(dān)心以后能不能上班、結(jié)婚……”焦慮自評量表（SAS）評分52分（輕度焦慮），主要因“疾病預(yù)后不確定”“影響職業(yè)發(fā)展”引發(fā)。社會(huì)支持父母從老家趕來陪護(hù)，但“他們只知道讓我多休息，不知道怎么幫我鍛煉”；女友因擔(dān)心“遺傳病”提出暫時(shí)分開；公司雖批準(zhǔn)病假，但“項(xiàng)目進(jìn)度緊，怕長期請假丟工作”。社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱，加重了他的心理負(fù)擔(dān)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷軀體活動(dòng)障礙：與關(guān)節(jié)僵硬、粘連及肌肉萎縮有關(guān)（依據(jù)：Schober試驗(yàn)＜4cm，枕墻距＞0cm，髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限）。C潛在并發(fā)癥：脊柱骨折、虹膜炎、肺間質(zhì)病變（依據(jù)：脊柱強(qiáng)直、炎癥活動(dòng)期、AS常見并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)）。F慢性疼痛：與骶髂關(guān)節(jié)、脊柱及外周關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評分≥4分，夜間痛醒史）。B焦慮：與疾病預(yù)后不確定、社會(huì)功能受損有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，擔(dān)心職業(yè)及婚戀問題）。D知識缺乏：缺乏疾病認(rèn)知及自我管理技能（依據(jù)：自行服用NSAIDs但未規(guī)律復(fù)診，不知曉功能鍛煉的重要性）。E基于評估結(jié)果，我們梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷：A05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施帶教老師指著護(hù)理診斷列表說：“目標(biāo)要具體可衡量，措施要‘量身定制’?！蔽覀?yōu)樾￡愔贫藗€(gè)體化方案：1.慢性疼痛——目標(biāo)：1周內(nèi)VAS評分≤3分，夜間痛醒次數(shù)≤1次/周藥物護(hù)理：遵醫(yī)囑予塞來昔布200mgbid（餐后服用，監(jiān)測胃腸道反應(yīng)）；指導(dǎo)生物制劑（阿達(dá)木單抗）皮下注射的方法及注意事項(xiàng)（如冷藏保存、注射部位輪換）。物理干預(yù)：每日2次熱敷（40-45℃，腰背部及髖關(guān)節(jié)，每次15-20分鐘）；短波理療（每日1次，20分鐘，促進(jìn)炎癥吸收）。體位管理：指導(dǎo)“仰臥位時(shí)膝下墊軟枕”“側(cè)臥位時(shí)雙膝間夾枕”，避免脊柱扭曲；睡眠使用低枕（高度≤一拳）、硬板床。2.軀體活動(dòng)障礙——目標(biāo)：2周內(nèi)Schober試驗(yàn)增加至≥3cm，枕墻距≤2c護(hù)理目標(biāo)與措施m康復(fù)訓(xùn)練：主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：每日2-3次“脊柱伸展訓(xùn)練”（仰臥位，雙肘支撐上半身抬起，維持10秒，重復(fù)10次）；“擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)”（雙手交叉置于腦后，緩慢展開雙肩，維持5秒，重復(fù)15次）。被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：由康復(fù)治療師輔助進(jìn)行髖關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)（每日1次，注意動(dòng)作輕柔，避免暴力）。輔助工具：提供腰圍（硬質(zhì)，限制腰椎過度活動(dòng)）；建議日常使用“人體工學(xué)椅”，避免久坐（每30分鐘起身活動(dòng)5分鐘）。護(hù)理目標(biāo)與措施3.焦慮——目標(biāo)：2周內(nèi)SAS評分≤45分，能主動(dòng)表達(dá)對疾病的正向認(rèn)知心理疏導(dǎo)：每日15分鐘“敘事護(hù)理”，傾聽他對“疾病改變生活”的感受（如“不能打羽毛球”“怕拖累家人”），引導(dǎo)其關(guān)注“當(dāng)前可控制的事”（如規(guī)律用藥、堅(jiān)持鍛煉）。同伴支持：聯(lián)系本科室AS患者互助小組，安排一位“已控制病情的程序員”與他視頻交流（“我現(xiàn)在每天吃一片藥，堅(jiān)持游泳，還能加班改代碼”）。家庭參與：教會(huì)父母“背部按摩手法”（用掌根沿脊柱兩側(cè)由下向上輕推），讓家屬從“旁觀者”變?yōu)椤罢兆o(hù)者”。護(hù)理目標(biāo)與措施AB教育工具：制作“AS小手冊”（含疾病發(fā)展過程、藥物副作用識別、鍛煉動(dòng)作圖解）；用手機(jī)演示“疼痛日記”記錄方法（時(shí)間、部位、程度、緩解方式）。示范指導(dǎo)：護(hù)士現(xiàn)場演示“正確起床姿勢”（側(cè)臥位→用手肘撐床→緩慢坐起）；用模型講解“骶髂關(guān)節(jié)位置”及“炎癥如何導(dǎo)致疼痛”。4.知識缺乏——目標(biāo)：出院前掌握疾病知識、用藥及功能鍛煉要點(diǎn)06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理“AS的‘麻煩’不止于疼痛?！睅Ы汤蠋煼_小陳的病歷：“他現(xiàn)在脊柱強(qiáng)直明顯，稍有外傷就可能骨折；炎癥還可能‘跑’到眼睛或肺部。”我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：脊柱骨折觀察要點(diǎn)：突發(fā)劇烈腰痛、活動(dòng)后加重、下肢麻木/無力（提示神經(jīng)受壓）。護(hù)理措施：告知避免“突然轉(zhuǎn)身”“提重物”；外出佩戴頸托（頸部活動(dòng)受限時(shí)）；若跌倒后出現(xiàn)上述癥狀，立即制動(dòng)并聯(lián)系醫(yī)生。虹膜炎（前葡萄膜炎）觀察要點(diǎn)：眼紅、眼痛、畏光、視力模糊（AS患者約25%會(huì)出現(xiàn)，多為單側(cè)）。護(hù)理措施：指導(dǎo)每日觀察眼部癥狀；一旦出現(xiàn)，立即眼科會(huì)診（需局部用激素滴眼液，延誤可能致失明）。肺間質(zhì)病變觀察要點(diǎn)：活動(dòng)后氣促、干咳（晚期AS因胸廓活動(dòng)受限或長期炎癥累及肺部）。護(hù)理措施：指導(dǎo)“腹式呼吸訓(xùn)練”（吸氣時(shí)腹部鼓起，呼氣時(shí)收縮，每日3次，每次10分鐘）；每6個(gè)月復(fù)查胸部CT。心血管并發(fā)癥觀察要點(diǎn)：心悸、胸痛（偶見主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或傳導(dǎo)阻滯）。護(hù)理措施：定期監(jiān)測心電圖及心臟超聲（尤其長期使用NSAIDs患者）。07健康教育健康教育出院前一天，小陳握著“出院指導(dǎo)單”說：“原來這病不是‘治不好’，是要‘好好治’?！蔽覀儚摹岸唐谡兆o(hù)”到“長期管理”為他梳理重點(diǎn)：1.疾病知識：解釋“AS是慢性炎癥病，控制炎癥可阻止進(jìn)展”；強(qiáng)調(diào)“早期規(guī)范治療（生物制劑+康復(fù)）能顯著改善預(yù)后”。2.用藥指導(dǎo)：NSAIDs：餐后服用，避免空腹（防胃黏膜損傷）；若出現(xiàn)黑便、腹痛，立即停藥。生物制劑：冷藏保存（2-8℃），注射部位消毒后待干（避免酒精刺激）；用藥期間避免接種活疫苗（如流感疫苗需咨詢醫(yī)生）。健康教育3.功能鍛煉：日常：選擇游泳、瑜伽（避免脊柱負(fù)重）；避免跑步、深蹲（加重關(guān)節(jié)負(fù)擔(dān)）。關(guān)鍵動(dòng)作：“貓式伸展”（跪姿，吸氣塌腰抬頭，呼氣拱背低頭，重復(fù)10次）改善脊柱靈活性；“靠墻站立”（后腦勺、雙肩、臀部貼墻，維持5分鐘）糾正體態(tài)。4.生活方式：睡眠：硬板床+低枕（高度以一拳為宜）；避免蜷縮睡姿。工作：調(diào)整電腦高度（與視線平行），使用“站立式辦公桌”（每小時(shí)站立10分鐘）。5.復(fù)診隨訪：每3個(gè)月復(fù)查ESR、CRP、肝腎功能；每6個(gè)月復(fù)查骶髂關(guān)節(jié)MRI（評估炎癥控制）；出現(xiàn)眼紅、胸痛等癥狀立即就診。08總結(jié)總結(jié)查房結(jié)束時(shí)，小陳試著做了個(gè)擴(kuò)胸動(dòng)作，雖然還有些僵硬，但他笑著說：“比入院時(shí)好多了！”這次查房讓我深刻體會(huì)到：強(qiáng)直性脊柱炎的護(hù)理絕不是“打打針、發(fā)藥片”，而是需要“生理-心理-社會(huì)”的全維度干預(yù)。作為醫(yī)學(xué)生，我們不僅要掌握HLA-B27的意義、竹節(jié)樣脊柱的影像學(xué)特征，更要學(xué)會(huì)“用患者的眼睛看疾病”——理解他們因晨僵錯(cuò)過早餐的無奈，因不能彎腰系鞋帶的挫