一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結醫(yī)學生基礎醫(yī)學缺血性腸病查房課件01前言前言作為一名在消化內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的醫(yī)學生，我第一次真正接觸缺血性腸病，是在一個暴雨夜的急診。當時一位68歲的大爺捂著肚子蜷縮在平車上，家屬哭著說“他說肚子疼得像被刀絞，還拉了黑便”。值班醫(yī)生看了一眼血壓（85/50mmHg）和心電圖（提示房顫），立刻說了句“警惕缺血性腸病”——那一刻，我第一次意識到，這個在教科書上被歸類為“血管性腸病”的疾病，原來離臨床如此之近。缺血性腸病是因腸道血流灌注不足導致的腸壁缺血、壞死性疾病，好發(fā)于50歲以上人群，尤其合并高血壓、糖尿病、房顫等基礎疾病者。據(jù)統(tǒng)計，其發(fā)病率在急性腹痛患者中占1%-5%，但漏診率高達30%，重癥患者死亡率可超50%。對醫(yī)學生而言，掌握其診療與護理不僅是基礎醫(yī)學的延伸，更是臨床實踐中“救命”的關鍵技能。今天，我們就以本科室近期收治的一例典型病例為切入點，系統(tǒng)梳理缺血性腸病的護理要點。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，72歲，因“突發(fā)臍周持續(xù)性絞痛6小時，伴血便2次”于2023年8月15日10:00收入我科?，F(xiàn)病史：患者6小時前無明顯誘因出現(xiàn)臍周絞痛，呈進行性加重，伴惡心、嘔吐1次（為胃內(nèi)容物），無發(fā)熱。2小時前解暗紅色血便2次，總量約200ml，自覺頭暈、乏力。發(fā)病以來未進食，小便正常。既往史：高血壓病史10年（最高180/100mmHg，規(guī)律服用氨氯地平）；持續(xù)性房顫3年（未規(guī)律抗凝）；2型糖尿病5年（口服二甲雙胍，空腹血糖控制在7-8mmol/L）。入院查體：T36.8℃，P112次/分（房顫律），R20次/分，BP90/60mmHg；神清，面色蒼白，皮膚濕冷；腹軟，臍周壓痛（+），無反跳痛，腸鳴音減弱（1-2次/分）。病例介紹輔助檢查：血常規(guī)（急診）：WBC12.8×10?/L，Hb105g/L（入院前1月體檢Hb130g/L）；D-二聚體3.2mg/L（正常＜0.5mg/L）；便潛血（+++）；腹部CTA（CT血管造影）提示“腸系膜上動脈遠端分支多發(fā)充盈缺損，升結腸、橫結腸腸壁增厚，黏膜強化減弱”。初步診斷：急性缺血性腸病（非壞疽型）；持續(xù)性房顫；高血壓病3級（極高危）；2型糖尿病。03護理評估護理評估拿到病例后，我們護理團隊立即從“生理-心理-社會”三維度展開評估，這是制定護理計劃的第一步。健康史評估患者有房顫病史，且未規(guī)律抗凝（關鍵！房顫是腸系膜動脈栓塞的首要危險因素）；長期高血壓、糖尿病導致血管內(nèi)皮損傷，腸道小動脈易痙攣或血栓形成；發(fā)病前無劇烈運動、暴飲暴食等誘因，符合“低流量型”缺血（因心臟泵血不足或血管收縮導致腸灌注減少）。身體狀況評估生命體征：血壓偏低（90/60mmHg），心率快（112次/分），提示可能存在低血容量或休克早期；腹部體征：臍周壓痛與癥狀嚴重程度“不匹配”（患者自述劇痛，但腹部體征輕），這是缺血性腸病的典型表現(xiàn)（早期腸壁缺血但未穿孔，腹膜刺激征不明顯）；排便情況：血便提示黏膜層已受損（缺血超過12小時，黏膜壞死脫落）；其他：皮膚濕冷、面色蒼白，提示外周循環(huán)灌注不足。心理社會狀況評估患者因突發(fā)劇烈腹痛、血便產(chǎn)生明顯焦慮（反復問“我是不是得癌癥了？”）；家屬因不了解病情，對治療方案（如抗凝治療可能加重出血）存在顧慮；經(jīng)濟狀況良好，但缺乏慢性病管理知識（患者坦言“房顫藥太貴，偶爾漏服”）。04護理診斷護理診斷基于評估結果，我們梳理出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與腸壁缺血、組織缺氧有關022.體液不足：與血便、嘔吐導致體液丟失，及腸壁水腫滲出有關依據(jù)：Hb較前下降25g/L（提示顯性失血），BP90/60mmHg，皮膚彈性減退。033.潛在并發(fā)癥：腸壞死、感染性休克、消化道大出血依據(jù)：CTA提示腸壁強化減弱（提示全層缺血風險），D-二聚體顯著升高（高凝狀態(tài)），患者年齡大、基礎疾病多（易進展為重癥）。依據(jù)：患者主訴臍周持續(xù)性絞痛，NRS疼痛評分7分（0-10分）。在右側編輯區(qū)輸入內(nèi)容01焦慮：與疾病突發(fā)、擔心預后有關依據(jù)：患者反復詢問病情，睡眠差，家屬要求“盡快手術”。知識缺乏：缺乏缺血性腸病及房顫抗凝治療的相關知識依據(jù)：患者不了解房顫與腸缺血的關聯(lián)，曾自行停用抗凝藥。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我們制定了“緩解癥狀-控制進展-預防并發(fā)癥-心理支持”的階梯式目標，并細化為可操作的護理措施。目標1：24小時內(nèi)患者疼痛評分降至3分以下，主訴疼痛緩解措施：疼痛監(jiān)測：每2小時評估NRS評分，觀察疼痛部位、性質(zhì)變化（若疼痛突然加劇或范圍擴大，警惕腸壞死）；體位護理：協(xié)助取屈膝側臥位，減輕腹肌緊張；藥物干預：遵醫(yī)囑予山莨菪堿（解除血管痙攣）、哌替啶（緩解劇痛，注意呼吸抑制），觀察用藥后30分鐘疼痛是否緩解；護理目標與措施非藥物干預：播放輕音樂、指導深呼吸（患者喜歡聽京劇，我們便用手機播放《空城計》轉(zhuǎn)移注意力）。目標2：48小時內(nèi)患者體液平衡恢復，BP≥100/60mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h措施：液體管理：建立兩條靜脈通路（一條用于擴容，一條用于特殊用藥），根據(jù)CVP（中心靜脈壓）調(diào)整補液速度（目標CVP8-12cmH?O）；監(jiān)測指標：每小時記錄尿量、皮膚彈性、黏膜濕潤度；每日測體重（觀察有無水腫，警惕補液過量）；護理目標與措施輸血護理：患者Hb105g/L（未達輸血指征），但需動態(tài)監(jiān)測（若Hb＜70g/L或繼續(xù)下降，遵醫(yī)囑輸注紅細胞）。目標3：住院期間不發(fā)生腸壞死、感染性休克等并發(fā)癥措施：病情觀察：每4小時監(jiān)測腸鳴音（若腸鳴音消失，提示腸麻痹，可能全層壞死）；觀察腹部體征（如出現(xiàn)肌緊張、反跳痛，立即報告醫(yī)生）；抗凝/溶栓護理：患者入院后予低分子肝素抗凝（需監(jiān)測APTT、便潛血），若后續(xù)確認血栓，可能溶栓（需備血，警惕顱內(nèi)出血）；營養(yǎng)支持：急性期禁食（減少腸道負擔），予腸外營養(yǎng)（脂肪乳+氨基酸+葡萄糖）；待腸功能恢復（腸鳴音活躍、無血便）后，逐步過渡到流質(zhì)（米湯）、半流質(zhì)（粥）。護理目標與措施目標4：3天內(nèi)患者焦慮情緒緩解，能配合治療措施：心理疏導：每日與患者及家屬溝通2次，用通俗語言解釋病情（“您的腸子像莊稼地，血管堵了莊稼就缺水，現(xiàn)在我們在疏通水管”）；家屬參與：指導家屬陪伴患者，避免在其面前討論病情嚴重性；成功案例激勵：分享本科室類似患者康復的案例（如一位65歲房顫患者規(guī)范抗凝后未再復發(fā)）。目標5：出院前患者及家屬掌握房顫抗凝、飲食管理的要點措施：護理目標與措施一對一宣教：用圖文手冊講解房顫與腸缺血的關系（“房顫時心臟亂跳，容易長血栓，血栓掉下來可能堵在腸子的血管里”）；1用藥指導：示范低分子肝素注射方法（腹部皮下注射，避開臍周5cm），強調(diào)“即使沒癥狀也不能漏藥”；2飲食指導：發(fā)放“低鈉、低膽固醇、高纖維”食譜（如燕麥粥、清蒸魚、綠葉菜），避免生冷、辛辣刺激。306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理缺血性腸病的并發(fā)癥往往來勢洶洶，早期識別是關鍵。結合本例患者，我們重點關注以下3類并發(fā)癥：腸壞死觀察要點：疼痛性質(zhì)由絞痛轉(zhuǎn)為持續(xù)刀割樣痛，范圍擴大至全腹；出現(xiàn)高熱（T＞38.5℃）、腹膜刺激征（壓痛、反跳痛、肌緊張）；腸鳴音消失；血常規(guī)示W(wǎng)BC＞15×10?/L，中性粒細胞比例＞90%。護理措施：立即禁食水，胃腸減壓（降低腸腔內(nèi)壓力）；備皮、備血，做好急診手術準備（腸切除+吻合術）；安慰患者“我們已經(jīng)聯(lián)系外科，手術能解決問題”。感染性休克觀察要點：血壓進行性下降（＜90/60mmHg），心率＞130次/分，意識模糊（如嗜睡、反應遲鈍）；乳酸＞2mmol/L（提示組織缺氧）；尿量＜0.5ml/kg/h。護理措施：快速補液（首小時輸注晶體液1000-2000ml）；遵醫(yī)囑使用血管活性藥物（去甲腎上腺素維持血壓）；動態(tài)監(jiān)測血氣分析（糾正酸中毒）；物理降溫（冰袋置于腋窩、腹股溝）。消化道大出血觀察要點：血便次數(shù)增多（＞3次/日），顏色由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅（提示出血部位靠近肛門）；Hb＜70g/L，心率＞120次/分，頭暈、黑矇。護理措施：絕對臥床，頭偏向一側（防誤吸）；遵醫(yī)囑予生長抑素（減少內(nèi)臟血流）、質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑）；準備三腔二囊管（若藥物無效）；心理安撫（“我們在積極止血，您不要緊張”）。07健康教育健康教育患者住院10天后，腹痛消失，未再血便，復查CT提示腸壁水腫減輕，準備出院。此時的健康教育是“防復發(fā)”的最后一道防線，我們從“短期-長期”兩個維度展開：短期（出院1個月內(nèi)）03監(jiān)測：每日記錄大便顏色（若出現(xiàn)黑便或血便，立即就診）；每周測2次血壓、血糖（目標：血壓＜140/90mmHg，空腹血糖＜7mmol/L）。02活動：避免劇烈運動（如跑步、提重物），可散步（每日2次，每次10分鐘）；01飲食：繼續(xù)半流質(zhì)飲食（如軟面條、雞蛋羹），避免粗纖維（芹菜、韭菜）、易產(chǎn)氣（豆類）食物；長期（出院1個月后）抗凝治療：嚴格遵醫(yī)囑服用華法林（需定期監(jiān)測INR，目標值2.0-3.0），避免自行調(diào)整劑量；告知常見出血信號（牙齦出血、皮膚瘀斑）；基礎病管理：高血壓、糖尿病需終身服藥，不可因癥狀緩解停藥；定期隨訪：每3個月復查腹部超聲（觀察腸系膜血流），每年做1次腸鏡（篩查腸黏膜修復情況，警惕狹窄）。最后，我們給患者送了一張“健康聯(lián)系卡”，上面有科室電話和責任護士微信：“有任何問題，隨時找我們?！彼罩ㄆf：“這次真是撿回一條命，以后一定聽你們的?！?8總結總結回顧整個護理過程，我最深的體會是：缺血性腸病的護理，不僅是“照護癥狀”，更是“預防災難”。從急診的一聲“警惕缺血性腸病”，到護理評估時對房顫病史的追問；從疼痛評分的動態(tài)監(jiān)測，到抗凝治療的風險教育——每一個細節(jié)都可能改變患者的結局。作為醫(yī)學生，我們要記?。喝毖阅c病是“血管病”，更是“全身病”。