一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)念珠菌感染查房課件01前言前言作為剛進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，第一次在感染科跟著帶教老師查房時(shí)，我就被一種“會(huì)偽裝的敵人”震撼了——那是一位反復(fù)發(fā)熱、口腔潰爛的老年患者，最初被當(dāng)作普通細(xì)菌感染治療，用了兩周廣譜抗生素后病情反而加重。直到真菌涂片結(jié)果出來(lái)，看到成串的芽生孢子和假菌絲，我們才意識(shí)到：這是念珠菌感染在作怪。念珠菌，這個(gè)看似“溫和”的條件致病菌，其實(shí)是醫(yī)院感染中最常見(jiàn)的真菌之一。它廣泛存在于人體皮膚、口腔、腸道和陰道，正常情況下與宿主“和平共處”，但當(dāng)免疫力下降、菌群失調(diào)或黏膜屏障受損時(shí)，便會(huì)“翻臉”，從共生菌轉(zhuǎn)變?yōu)橹虏【l(fā)從皮膚黏膜到深部組織、甚至全身播散的感染。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，掌握念珠菌感染的識(shí)別、護(hù)理與預(yù)防，不僅是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的必修課，更是未來(lái)臨床實(shí)踐中守護(hù)患者健康的“必備武器”。今天的查房，我們將圍繞一例典型的念珠菌感染病例展開(kāi)，從病例觀察到護(hù)理全流程，一起抽絲剝繭，揭開(kāi)這個(gè)“機(jī)會(huì)主義者”的真面目。02病例介紹病例介紹記得上周三晨間查房時(shí)，12床的張阿姨讓我印象深刻。她68歲，退休教師，因“反復(fù)發(fā)熱10天，口腔疼痛、進(jìn)食困難3天”入院。主訴與現(xiàn)病史：患者10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.9℃，伴咳嗽、咳白色黏痰，外院診斷為“社區(qū)獲得性肺炎”，予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療7天，體溫一度降至37.5℃，但3天前口腔內(nèi)出現(xiàn)白色斑塊，疼痛明顯，進(jìn)食時(shí)加重，且發(fā)熱反復(fù)至38.5℃，痰量增多呈拉絲狀，遂轉(zhuǎn)至我院。既往史：2型糖尿病10年，平時(shí)口服二甲雙胍，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否認(rèn)高血壓、冠心病史；無(wú)煙酒嗜好；近1月無(wú)外出史。病例介紹查體：T38.5℃，P98次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；神志清，精神萎靡；口腔黏膜（頰部、舌面、上顎）可見(jiàn)散在白色凝乳狀斑塊，部分融合成片狀，邊界清楚，用棉簽輕拭可剝脫，基底黏膜充血潮紅；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及細(xì)濕啰音；腹軟無(wú)壓痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：血常規(guī)：WBC11.2×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），Hb110g/L；C反應(yīng)蛋白35mg/L；降鈣素原0.15ng/mL（輕度升高）；空腹血糖8.2mmol/L；痰真菌涂片：可見(jiàn)大量芽生孢子及假菌絲；痰培養(yǎng)：白色念珠菌（對(duì)氟康唑敏感）；胸部CT：右下肺斑片狀滲出影，符合肺炎表現(xiàn)。初步診斷：1.念珠菌性口腔炎；2.念珠菌性肺炎；3.2型糖尿?。ㄑ强刂撇患眩?。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張阿姨的病情，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)迅速展開(kāi)系統(tǒng)評(píng)估，從“人”的整體出發(fā)，而非僅關(guān)注疾病本身。健康史評(píng)估通過(guò)與患者及家屬溝通，我們梳理出關(guān)鍵誘因：①基礎(chǔ)疾?。禾悄虿∈?0年，長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)導(dǎo)致黏膜修復(fù)能力下降、局部免疫力降低；②抗生素使用：近2周使用廣譜頭孢類(lèi)藥物，破壞了口腔及呼吸道正常菌群平衡；③年齡因素：68歲，機(jī)體免疫功能隨年齡增長(zhǎng)逐漸衰退。身體狀況評(píng)估局部表現(xiàn)：口腔黏膜受損是最直觀的問(wèn)題，白色斑塊覆蓋區(qū)域疼痛明顯，直接影響進(jìn)食（患者自述“喝溫水都像吞沙子”）；呼吸道癥狀方面，咳嗽、痰拉絲（念珠菌感染典型的“黏液栓”表現(xiàn)）提示下呼吸道受累。全身表現(xiàn)：持續(xù)發(fā)熱（38.5℃）反映感染未控制；血糖升高（8.2mmol/L）不僅是基礎(chǔ)疾病，還會(huì)加重感染（高糖環(huán)境利于念珠菌繁殖）。心理社會(huì)評(píng)估張阿姨是退休教師，平時(shí)性格開(kāi)朗，但此次住院后明顯焦慮：“我怎么會(huì)得真菌感染？是不是治不好了？”她反復(fù)詢(xún)問(wèn)；家屬也很緊張，兒子每天陪床，多次向護(hù)士確認(rèn)“會(huì)不會(huì)傳染”“需要注意什么”。這提示我們，心理支持和健康宣教同樣重要。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出5個(gè)核心護(hù)理診斷：01口腔黏膜受損與念珠菌感染引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)（最直接的局部問(wèn)題，影響進(jìn)食和生活質(zhì)量）；02體溫過(guò)高與念珠菌感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)及糖尿病代謝紊亂有關(guān)（需控制感染和血糖雙重干預(yù)）；03營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與口腔疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少、糖尿病代謝異常有關(guān)（長(zhǎng)期可能影響免疫力恢復(fù)）；04焦慮與疾病反復(fù)、缺乏真菌感染相關(guān)知識(shí)有關(guān)（心理狀態(tài)影響治療依從性）；05潛在并發(fā)癥：真菌血癥、多器官功能障礙與免疫力低下、感染未控制有關(guān)（需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)）。0605護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)每個(gè)護(hù)理診斷，我們制定了具體目標(biāo)和分層護(hù)理措施，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”的個(gè)性化干預(yù)?？谇火つな軗p目標(biāo)：7日內(nèi)口腔白斑消退，疼痛評(píng)分（NRS）≤2分，能正常進(jìn)食軟食。措施：局部護(hù)理：每日3次口腔護(hù)理（生理鹽水50ml+制霉菌素50萬(wàn)U+2%碳酸氫鈉10ml配制成含漱液），操作時(shí)動(dòng)作輕柔，用棉簽螺旋式擦拭口腔各壁，避免用力刮擦導(dǎo)致黏膜出血；餐后用溫水漱口，保持口腔清潔。用藥指導(dǎo)：指導(dǎo)患者將氟康唑口腔凝膠均勻涂抹于白斑處，告知“涂藥后30分鐘內(nèi)不要喝水或進(jìn)食，讓藥物充分接觸黏膜”。飲食調(diào)整：建議溫涼軟食（如粥、蒸蛋），避免辛辣、過(guò)燙食物刺激；用吸管吸食液體，減少對(duì)口腔黏膜的摩擦。體溫過(guò)高目標(biāo)：48小時(shí)內(nèi)體溫降至37.5℃以下，3日內(nèi)恢復(fù)正常。措施：病情監(jiān)測(cè)：每4小時(shí)測(cè)量體溫并記錄，高熱時(shí)（＞38.5℃）予物理降溫（溫水擦浴、冰袋置于腋窩/腹股溝），避免酒精擦?。ù碳てつw）；抗感染治療配合：遵醫(yī)囑予氟康唑靜脈滴注（首劑400mg，維持200mg/日），注意觀察藥物不良反應(yīng)（如惡心、轉(zhuǎn)氨酶升高），定期復(fù)查肝功能；血糖控制：聯(lián)合內(nèi)分泌科調(diào)整降糖方案，改用胰島素皮下注射（三餐前短效+睡前中效），監(jiān)測(cè)空腹及餐后2小時(shí)血糖，目標(biāo)空腹≤7mmol/L，餐后≤10mmol/L（避免低血糖）。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：1周內(nèi)體重穩(wěn)定，血清白蛋白≥35g/L。措施：飲食計(jì)劃：與營(yíng)養(yǎng)科協(xié)作制定高蛋白質(zhì)、高維生素、低糖飲食（如魚(yú)、豆腐、蔬菜），每日熱量1800-2000kcal；進(jìn)食輔助：疼痛明顯時(shí)，餐前10分鐘用2%利多卡因噴霧局部麻醉，減輕進(jìn)食痛；營(yíng)養(yǎng)支持：若經(jīng)口攝入不足，遵醫(yī)囑予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（如瑞代）口服補(bǔ)充。焦慮目標(biāo)：3日內(nèi)患者焦慮評(píng)分（GAD-7）≤5分，能配合治療。措施：心理疏導(dǎo)：每日晨間護(hù)理時(shí)與患者聊天，傾聽(tīng)她的擔(dān)憂(yōu)（如“是不是癌癥？”“會(huì)不會(huì)傳染給孫子？”），用通俗語(yǔ)言解釋“念珠菌是體內(nèi)正常菌，免疫力好了就能控制”；家屬教育：?jiǎn)为?dú)與家屬溝通，說(shuō)明“念珠菌一般不傳染，注意餐具分開(kāi)清洗即可”，鼓勵(lì)家屬多陪伴、多肯定（如“阿姨今天精神好多了，您功不可沒(méi)”）；成功案例分享：經(jīng)患者同意，介紹同病房一位類(lèi)似病情已康復(fù)的大爺，讓“過(guò)來(lái)人”分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)信心。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理念珠菌感染若控制不佳，可能突破黏膜屏障進(jìn)入血液，引發(fā)真菌血癥，甚至累及肝、腎、腦等器官。我們重點(diǎn)關(guān)注以下并發(fā)癥：真菌血癥觀察要點(diǎn)：監(jiān)測(cè)體溫變化（是否出現(xiàn)弛張熱或稽留熱）、意識(shí)狀態(tài)（有無(wú)嗜睡、煩躁）、皮膚黏膜（有無(wú)瘀點(diǎn)、瘀斑）；每日復(fù)查血常規(guī)（尤其是中性粒細(xì)胞比例）、降鈣素原（若持續(xù)升高提示感染加重）；每3日復(fù)查血培養(yǎng)（警惕念珠菌入血）。護(hù)理措施：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作（如靜脈穿刺時(shí)碘伏消毒3遍，留置針每日換藥）；避免不必要的侵入性操作（如盡量減少導(dǎo)尿）；若血培養(yǎng)陽(yáng)性，遵醫(yī)囑升級(jí)抗真菌治療（如換用伏立康唑），并密切觀察藥物副作用。念珠菌性肺炎進(jìn)展觀察要點(diǎn)：呼吸頻率（＞24次/分提示呼吸困難）、血氧飽和度（＜95%需警惕缺氧）、痰液性狀（若出現(xiàn)血性痰或大量膠凍樣痰，可能提示肺組織損傷）；定期復(fù)查胸部CT（對(duì)比滲出影是否吸收）。護(hù)理措施：指導(dǎo)患者有效咳嗽（深吸氣后用力咳痰），協(xié)助翻身拍背（從下往上、由外向內(nèi)）；痰液黏稠時(shí)予霧化吸入（生理鹽水20ml+乙酰半胱氨酸300mg），稀釋痰液；氧療患者保持鼻導(dǎo)管清潔，每日更換。糖尿病酮癥酸中毒（DKA）觀察要點(diǎn)：糖尿病患者感染時(shí)易誘發(fā)DKA，需監(jiān)測(cè)有無(wú)惡心嘔吐、呼吸深快（爛蘋(píng)果味）、意識(shí)模糊；每6小時(shí)查隨機(jī)血糖及酮體（血酮＞0.6mmol/L需警惕）。護(hù)理措施：嚴(yán)格按胰島素泵醫(yī)囑給藥，避免漏打或過(guò)量；鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml），促進(jìn)酮體排出；若血酮＞3mmol/L，立即通知醫(yī)生處理。07健康教育健康教育出院前1天，我們針對(duì)張阿姨和家屬進(jìn)行了系統(tǒng)宣教，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“防復(fù)發(fā)”和“自我管理”。疾病知識(shí)用圖卡解釋念珠菌的“雙面性”：“它平時(shí)住在我們嘴里、腸道里，就像鄰居，不搗亂；但如果您血糖高、總用抗生素，鄰居就可能‘闖禍’?！庇盟幹笇?dǎo)抗真菌藥：出院后需繼續(xù)口服氟康唑200mg/日，共2周，“不能自行停藥，即使口腔不疼了，也要把藥吃完，否則容易復(fù)發(fā)”；1降糖藥：教會(huì)患者及家屬胰島素注射方法（部位輪換、捏皮進(jìn)針），強(qiáng)調(diào)“打胰島素后15分鐘必須吃飯，避免低血糖”；2口腔護(hù)理：回家后用2%碳酸氫鈉溶液（藥店可買(mǎi)）每日含漱2次，“就像給口腔‘消毒’，抑制念珠菌生長(zhǎng)”。3生活方式飲食：低鹽低脂糖尿病飲食，控制主食（每餐1-1.5兩），多吃蔬菜（如菠菜、西蘭花），避免含糖飲料（包括果汁）；口腔衛(wèi)生：飯后漱口，用軟毛牙刷刷牙（避免損傷黏膜），義齒（若有）每日浸泡在碳酸氫鈉溶液中消毒；運(yùn)動(dòng)：每日餐后30分鐘散步20-30分鐘（以微汗為宜），增強(qiáng)免疫力。預(yù)防復(fù)發(fā)1避免濫用抗生素：“以后如果感冒、咳嗽，別自己買(mǎi)抗生素吃，先查血常規(guī)，聽(tīng)醫(yī)生的”；2定期復(fù)查：出院后2周復(fù)查真菌涂片（口腔、痰）、空腹血糖及肝功能（氟康唑可能影響肝臟）；3及時(shí)就醫(yī)：若出現(xiàn)發(fā)熱、口腔再次白斑、呼吸急促，立即來(lái)院。08總結(jié)總結(jié)回顧張阿姨的護(hù)理過(guò)程，我深刻體會(huì)到：念珠菌感染的護(hù)理，不僅是“對(duì)抗真菌”，更是“修復(fù)宿主”——控制血糖、恢復(fù)菌群平衡、提升免疫力，每一步都環(huán)環(huán)相扣。作為醫(yī)學(xué)生，我們需要記?。耗钪榫恰皺C(jī)會(huì)菌”，識(shí)別高危因素（糖尿病、長(zhǎng)期抗生素、免疫低下