紫癜性腎炎合并血尿蛋白尿個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者姓名：小明（化名），性別：男，年齡：8歲，民族：漢族，籍貫：湖南省長沙市，入院日期：2025年3月10日，入院科室：兒科腎臟病區(qū)，住院號：2025031008，診斷：過敏性紫癜性腎炎（混合型）、血尿、蛋白尿?；純合祵W(xué)齡兒童，平素體健，按國家計劃免疫接種疫苗。否認食物、藥物過敏史，否認傳染病接觸史，父母體健，無家族遺傳性疾病史。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：雙下肢皮疹3天，肉眼血尿1天，伴眼瞼水腫?，F(xiàn)病史：患兒3天前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢對稱性紫紅色皮疹，高出皮面，壓之不褪色，無瘙癢、疼痛，當時未予重視。1天前患兒出現(xiàn)肉眼血尿，尿液呈洗肉水樣，同時伴有雙眼瞼水腫，無尿頻、尿急、尿痛，無發(fā)熱、咳嗽、腹痛、關(guān)節(jié)痛等不適。家長遂帶患兒至當?shù)蒯t(yī)院就診，查尿常規(guī)：尿蛋白（+++），紅細胞（+++），白細胞（-），尿比重1.025；血常規(guī)：白細胞11.2×10?/L，中性粒細胞65%，淋巴細胞30%，嗜酸性粒細胞3%，血紅蛋白125g/L，血小板250×10?/L；腎功能：血肌酐58μmol/L，尿素氮4.2mmol/L；凝血功能正常。當?shù)蒯t(yī)院考慮“過敏性紫癜性腎炎”，為求進一步診治轉(zhuǎn)入我院?；純鹤园l(fā)病以來，精神尚可，食欲稍差，睡眠可，大便正常，尿量較前略有減少，體重較前增加1.5kg。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、心臟病等慢性病史，否認手術(shù)、外傷史，否認輸血史。個人史：G1P1，足月順產(chǎn)，出生體重3.2kg，生長發(fā)育與同齡兒童相符，無特殊不良生活習慣，近期無特殊食物、藥物攝入史，無明確過敏原接觸史。（四）體格檢查T：36.8℃，P：92次/分，R：20次/分，BP：110/70mmHg，體重25kg，身高130cm。神志清楚，精神尚可，急性病容。雙眼瞼輕度水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。全身皮膚黏膜無黃染、出血點，雙下肢可見對稱性分布的紫紅色斑丘疹，高出皮面，壓之不褪色，部分融合成片，以膝關(guān)節(jié)以下為主，無破潰、滲液。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢輕度凹陷性水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.實驗室檢查（1）血常規(guī)：白細胞10.8×10?/L，中性粒細胞63%，淋巴細胞32%，嗜酸性粒細胞4%，血紅蛋白123g/L，血小板245×10?/L，C反應(yīng)蛋白8mg/L（正常0-10mg/L），血沉25mm/h（正常0-20mm/h）。（2）尿常規(guī)：尿色洗肉水色，尿蛋白（+++），紅細胞（+++），尿沉渣鏡檢紅細胞80-100個/HPF（正常0-5個/HPF），白細胞2-3個/HPF，尿比重1.026，尿隱血（++++），尿蛋白定量2.5g/24h（正常＜0.15g/24h）。（3）腎功能：血肌酐55μmol/L（兒童正常27-62μmol/L），尿素氮4.0mmol/L（正常2.5-6.4mmol/L），尿酸320μmol/L（兒童正常150-350μmol/L），估算腎小球濾過率120ml/（min·1.73m2）（正常＞90ml/（min·1.73m2））。（4）生化檢查：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），總蛋白65g/L，膽固醇5.8mmol/L（正常2.9-5.2mmol/L），甘油三酯1.8mmol/L（正常0.56-1.7mmol/L），血鉀4.2mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。（5）免疫學(xué)檢查：IgA3.5g/L（正常0.7-3.3g/L），IgG10.2g/L，IgM1.8g/L，補體C30.9g/L（正常0.7-1.2g/L），補體C40.25g/L（正常0.1-0.4g/L），抗核抗體（-），抗雙鏈DNA抗體（-），抗中性粒細胞胞漿抗體（-）。（6）凝血功能：凝血酶原時間11.5s，活化部分凝血活酶時間35s，纖維蛋白原2.5g/L，D-二聚體0.3mg/L，均在正常范圍。（7）過敏原檢測：對塵螨、牛奶、雞蛋弱陽性。2.影像學(xué)檢查（1）泌尿系超聲：雙腎大小正常，形態(tài)規(guī)則，包膜完整，實質(zhì)回聲均勻，集合系統(tǒng)無分離，雙側(cè)輸尿管無擴張，膀胱壁光滑，內(nèi)未見異?；芈?。（2）胸片：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）病情評估患兒目前診斷明確為過敏性紫癜性腎炎（混合型），存在肉眼血尿、大量蛋白尿（尿蛋白定量2.5g/24h），雙下肢皮疹及輕度水腫，白蛋白略低于正常，膽固醇及甘油三酯升高，提示存在腎病綜合征樣表現(xiàn)。腎功能目前正常，但需警惕病情進展導(dǎo)致腎功能損害?；純壕駹顟B(tài)尚可，但家長因患兒病情及血尿表現(xiàn)存在明顯焦慮情緒。同時，患兒對疾病相關(guān)知識及飲食、活動等注意事項缺乏了解，需加強健康指導(dǎo)。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與過敏性紫癜引起的皮膚黏膜血管炎癥有關(guān)依據(jù)：患兒雙下肢出現(xiàn)對稱性紫紅色斑丘疹，高出皮面，壓之不褪色，部分融合成片。（二）體液過多與腎小球濾過率下降導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：患兒雙眼瞼輕度水腫，雙下肢輕度凹陷性水腫，尿量較前減少，體重較前增加1.5kg。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白尿?qū)е碌鞍踪|(zhì)丟失、食欲下降有關(guān)依據(jù)：患兒尿蛋白定量2.5g/24h，白蛋白32g/L（低于正常），食欲稍差。（四）焦慮與患兒及家長對疾病認知不足、擔心病情預(yù)后有關(guān)依據(jù)：家長因患兒血尿、水腫表現(xiàn)情緒緊張，頻繁詢問病情；患兒因住院環(huán)境陌生、檢查治療操作存在恐懼心理。（五）知識缺乏：患兒及家長缺乏紫癜性腎炎的疾病知識、飲食及活動注意事項依據(jù)：患兒家長對疾病病因、發(fā)展過程、治療方案不了解，未掌握飲食中蛋白質(zhì)、鈉鹽攝入的具體要求，患兒不知如何避免皮膚損傷及適當活動。（六）潛在并發(fā)癥：腎功能損害、高血壓腦病、電解質(zhì)紊亂、感染依據(jù)：患兒存在大量蛋白尿、血尿，腎小球存在炎癥損傷，可能進一步發(fā)展為腎功能損害；腎病綜合征狀態(tài)下機體免疫力下降，易發(fā)生感染；水鈉潴留可能導(dǎo)致血壓升高，嚴重時引發(fā)高血壓腦??；大量蛋白尿及利尿劑使用可能導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂。三、護理計劃與目標（一）皮膚完整性受損護理目標住院期間患兒皮膚皮疹逐漸消退，無新發(fā)出血點，皮膚無破潰、感染發(fā)生。（二）體液過多護理目標1周內(nèi)患兒眼瞼及雙下肢水腫明顯減輕或消退，尿量恢復(fù)至正常范圍（每日1000-1500ml），體重恢復(fù)至發(fā)病前水平。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理目標住院期間患兒食欲逐漸恢復(fù)，白蛋白水平升至35g/L以上，營養(yǎng)狀況得到改善，體重維持在正常生長曲線范圍內(nèi)。（四）焦慮護理目標3天內(nèi)患兒及家長焦慮情緒得到緩解，能積極配合治療與護理，患兒適應(yīng)住院環(huán)境，情緒穩(wěn)定。（五）知識缺乏護理目標出院前患兒及家長能掌握紫癜性腎炎的疾病知識、飲食及活動注意事項，能正確識別病情變化的征象。（六）潛在并發(fā)癥護理目標住院期間患兒無腎功能損害加重、高血壓腦病、電解質(zhì)紊亂、感染等并發(fā)癥發(fā)生。四、護理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護理干預(yù)1.皮膚觀察與評估：每日定時觀察患兒皮膚皮疹的顏色、范圍、形態(tài)、數(shù)量變化，有無新發(fā)出血點及破潰情況，做好記錄。保持皮膚清潔干燥，每日用溫水擦浴，水溫控制在38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品。擦浴時動作輕柔，避免用力摩擦皮膚，尤其是皮疹部位。2.皮膚保護：給患兒穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)。勤剪指甲，避免患兒搔抓皮膚導(dǎo)致皮疹破損感染?；純号P床時，避免局部皮膚長期受壓，定時翻身，每2小時翻身一次，翻身時動作輕柔，防止摩擦皮疹。保持床單位整潔、干燥、平整，無碎屑、雜物。3.避免誘因：告知患兒及家長避免接觸已知的過敏原（塵螨、牛奶、雞蛋），保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，減少塵螨滋生。避免患兒食用辛辣、刺激性食物及可能引起過敏的食物。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予患兒口服氯雷他定糖漿5ml，每日一次抗過敏治療，觀察用藥后有無嗜睡、頭暈等不良反應(yīng)。局部皮疹未破潰時，可遵醫(yī)囑涂抹爐甘石洗劑緩解不適，告知家長涂抹時避免接觸黏膜及破損皮膚。（二）體液過多的護理干預(yù)1.液體入量控制：根據(jù)患兒尿量、水腫程度及腎功能情況，遵醫(yī)囑控制液體入量。每日液體入量=前一日尿量+500ml（不顯性失水）。向患兒及家長解釋液體控制的重要性，指導(dǎo)家長準確記錄患兒飲水量及進食中的液體量。2.飲食護理：給予低鹽飲食，每日食鹽攝入量控制在1-2g，避免食用咸菜、腌制品、罐頭食品等高鹽食物。向家長提供低鹽飲食食譜示例，如清蒸魚、炒時蔬、小米粥等，指導(dǎo)家長在烹飪時少放鹽及醬油等調(diào)味品。3.尿量及體重監(jiān)測：準確記錄患兒24小時出入量，包括尿量、糞便量、嘔吐量、飲水量及食物中的液體量。每日晨起空腹、穿相同衣物測量體重，記錄體重變化情況，體重是評估水腫消退與否的重要指標。若患兒尿量明顯減少（＜400ml/24h）或體重每日增加超過0.5kg，及時報告醫(yī)生。4.水腫護理：抬高患兒雙下肢，促進靜脈回流，減輕水腫。眼瞼水腫時，可適當抬高頭部。避免患兒長時間站立或行走，減少活動量。觀察水腫部位的皮膚彈性、溫度及顏色，有無皮膚破損。5.用藥護理：遵醫(yī)囑給予呋塞米片10mg口服，每日一次利尿消腫，觀察用藥后尿量變化及有無電解質(zhì)紊亂（如低鉀血癥）的癥狀，如乏力、腹脹、心律失常等。定期監(jiān)測血鉀、血鈉等電解質(zhì)水平。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護理干預(yù)1.飲食計劃制定：根據(jù)患兒的年齡、體重、病情及營養(yǎng)需求，與營養(yǎng)師共同制定個性化的飲食計劃。給予適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，蛋白質(zhì)攝入量為1.0-1.2g/（kg·d），如雞蛋、牛奶（患兒對牛奶弱陽性，可先少量嘗試，觀察無過敏反應(yīng)后逐漸增加）、瘦肉、魚肉等。保證足夠的熱量攝入，每日熱量120-150kcal/kg，以碳水化合物為主，如米飯、面條、饅頭等，避免蛋白質(zhì)過度分解。2.食欲改善：創(chuàng)造良好的進食環(huán)境，保持病室安靜、整潔，避免在患兒進食時進行治療操作。鼓勵患兒參與食物選擇，根據(jù)患兒口味調(diào)整食物種類和烹飪方式，如將食物做成卡通造型，提高患兒進食興趣。少食多餐，避免一次進食過多導(dǎo)致腹脹。3.營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患兒血常規(guī)、生化指標（白蛋白、總蛋白、膽固醇、甘油三酯等），評估營養(yǎng)狀況改善情況。每周測量體重2次，觀察體重變化。記錄患兒進食量，評估營養(yǎng)攝入是否滿足機體需求。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予患兒口服碳酸鈣D3片0.5g，每日一次，預(yù)防低鈣血癥。給予阿托伐他汀鈣片5mg，每晚一次，降低血脂，觀察用藥后有無肌肉疼痛、肝功能異常等不良反應(yīng)，定期監(jiān)測肝功能。（四）焦慮的護理干預(yù)1.溝通與心理支持：主動與患兒及家長溝通，耐心傾聽他們的顧慮和擔憂，用通俗易懂的語言解釋疾病的病因、治療方案、預(yù)后及護理措施，減輕他們對疾病的恐懼和不確定性。向家長介紹成功治愈的病例，增強他們對治療的信心。2.環(huán)境適應(yīng)：為患兒創(chuàng)造溫馨、舒適的住院環(huán)境，可允許家長陪伴，減少患兒的陌生感和孤獨感。鼓勵患兒攜帶自己喜歡的玩具、書籍等物品，轉(zhuǎn)移患兒的注意力，緩解焦慮情緒。3.患兒情緒安撫：采用鼓勵、表揚的方式與患兒交流，建立良好的護患關(guān)系。根據(jù)患兒的年齡特點，開展適合的游戲活動，如講故事、玩積木等，幫助患兒放松心情，適應(yīng)住院生活。在進行檢查治療操作前，向患兒做好解釋工作，操作時動作輕柔，減少患兒的痛苦和恐懼。4.家庭支持：指導(dǎo)家長調(diào)整自己的情緒，避免將焦慮情緒傳遞給患兒。鼓勵家長積極參與患兒的護理過程，如協(xié)助患兒進食、洗漱等，增強家長的參與感和責任感。（五）知識缺乏的護理干預(yù)1.疾病知識指導(dǎo)：采用口頭講解、發(fā)放宣傳手冊、觀看視頻等多種方式，向患兒及家長介紹紫癜性腎炎的病因、發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、治療原則及預(yù)后。重點講解血尿、蛋白尿的意義及與疾病的關(guān)系，告知患兒及家長疾病的療程較長，需要堅持治療和定期復(fù)查。2.飲食指導(dǎo)：詳細告知患兒及家長飲食的具體要求，包括低鹽、適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、避免過敏原食物等。列出常見的高鹽、高蛋白及易過敏食物清單，指導(dǎo)家長如何選擇食物和烹飪。告知家長飲食調(diào)整對疾病恢復(fù)的重要性，鼓勵家長嚴格遵守飲食計劃。3.活動指導(dǎo)：根據(jù)患兒的病情制定合理的活動計劃，急性期患兒應(yīng)臥床休息，避免劇烈活動，待水腫消退、血尿減輕后可逐漸增加活動量，如在病房內(nèi)散步、玩耍等，但避免奔跑、跳躍等劇烈運動。告知患兒及家長過度活動可能加重病情，指導(dǎo)他們正確掌握活動強度和時間。4.用藥指導(dǎo)：向患兒及家長詳細介紹所用藥物的名稱、劑量、用法、作用及不良反應(yīng)，指導(dǎo)他們正確服藥。如糖皮質(zhì)激素（若使用）需遵醫(yī)囑逐漸減量，不可自行停藥或增減劑量；利尿劑需觀察尿量變化等。告知家長出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)時及時報告醫(yī)護人員。5.病情觀察指導(dǎo)：指導(dǎo)患兒及家長學(xué)會觀察病情變化的征象，如皮疹的變化、尿量及顏色的改變、水腫情況、有無腹痛、關(guān)節(jié)痛等不適。告知他們出現(xiàn)異常情況時及時告知醫(yī)護人員。（六）潛在并發(fā)癥的護理干預(yù)1.腎功能損害監(jiān)測：定期監(jiān)測患兒腎功能指標（血肌酐、尿素氮、估算腎小球濾過率），觀察尿量、尿色變化，記錄24小時尿量。若患兒出現(xiàn)尿量明顯減少、血肌酐升高、尿色持續(xù)加深等情況，及時報告醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生進行進一步檢查和治療。2.高血壓監(jiān)測：每日定時測量患兒血壓，每日測量2-3次，記錄血壓變化情況。若患兒出現(xiàn)血壓升高（兒童血壓超過同年齡、同性別、同身高百分位95%），及時報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予降壓藥物治療，并觀察用藥后血壓變化及不良反應(yīng)。指導(dǎo)患兒避免情緒激動、劇烈活動等誘發(fā)血壓升高的因素。3.電解質(zhì)紊亂監(jiān)測：定期監(jiān)測患兒血鉀、血鈉、血氯等電解質(zhì)水平，觀察患兒有無乏力、腹脹、心律失常、精神萎靡等電解質(zhì)紊亂的癥狀。若出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，及時遵醫(yī)囑給予糾正，如低鉀血癥時給予口服補鉀或靜脈補鉀，補鉀時注意濃度和速度，避免高鉀血癥的發(fā)生。4.感染預(yù)防：保持病室環(huán)境清潔，定期開窗通風，每日空氣消毒2次，每次30分鐘。限制探視人員，避免交叉感染。加強患兒口腔護理，每日早晚刷牙，飯后漱口，保持口腔清潔。鼓勵患兒多飲水，保持尿路通暢，預(yù)防尿路感染。注意患兒皮膚護理，避免皮膚破損感染。監(jiān)測患兒體溫變化，每日測量體溫4次，若出現(xiàn)發(fā)熱，及時查找原因并報告醫(yī)生。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：針對患兒的年齡特點、病情嚴重程度及家庭情況，制定了個性化的護理方案，如在皮膚護理中選擇適合兒童的溫和護理用品，在飲食護理中制定符合兒童口味的低鹽優(yōu)質(zhì)蛋白食譜，提高了患兒及家長的配合度。2.多維度病情觀察：除了常規(guī)的生命體征、癥狀觀察外，重點關(guān)注了患兒的皮膚變化、尿量、體重、實驗室指標等，及時發(fā)現(xiàn)病情變化，為醫(yī)生調(diào)整治療方案提供了依據(jù)。例如，在患兒住院第3天，通過觀察發(fā)現(xiàn)尿量較前減少，及時報告醫(yī)生，醫(yī)生調(diào)整了利尿劑的劑量，避免了水腫加重。3.心理護理與健康指導(dǎo)相結(jié)合：在護理過程中，不僅關(guān)注患兒的生理需求，還重視患兒及家長的心理需求，通過有效的溝通和心理支持緩解了他們的焦慮情緒。同時，將健康指導(dǎo)貫穿于整個護理過程中，采用多種方式向患兒及家長傳授疾病知識和護理技能，提高了他們的自我護理能力。4.多學(xué)科協(xié)作：與營養(yǎng)師密切協(xié)作，為患兒制定了科學(xué)合理的飲食計劃，保證了患兒的營養(yǎng)需求；與醫(yī)生及時溝通患兒的病情變化，共同制定和調(diào)整治療護理方案，提高了護理質(zhì)量。（二）護理不足1.健康教育的深度和廣度有待加強：雖然對患兒及家長進行了健康指導(dǎo)，但在內(nèi)容的深度和廣度上還存在不足，如對疾病的長期預(yù)后、復(fù)查的具體時間和項目、如何預(yù)防疾病復(fù)發(fā)等方面的講解不夠詳細，導(dǎo)致部分家長對疾病的后續(xù)管理仍存在疑問。2.心理護理的持續(xù)性有待提高：在患兒住院初期，對患兒及家長的心理護理較為重視，但在住院后期，由于患兒病情逐漸穩(wěn)定，對心理護理的關(guān)注度有所下降，未能持續(xù)關(guān)注他們的情緒變化。3.皮膚護理的細節(jié)有待完善：在皮膚護理過程中，雖然采取了一系列保護措施，但在患兒翻身時，由于個別護理人員動作不夠輕柔，導(dǎo)致患兒一處皮疹出現(xiàn)輕微發(fā)紅，雖及時處理未造成嚴重后果，但提示皮膚護理的細節(jié)仍需進一步完善。4.并發(fā)癥預(yù)防的預(yù)見性不足：雖然對潛在并發(fā)癥進行了監(jiān)測和預(yù)防，但在預(yù)防感染方面，對患兒的呼吸道感染預(yù)防措施不夠全面，如未及時指