DRG成本管控策略與路徑優(yōu)化演講人2025-12-09

引言：DRG支付改革下醫(yī)院成本管控的時(shí)代命題01DRG成本管控路徑優(yōu)化：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)升級(jí)”02DRG成本管控的必要性與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)03總結(jié)與展望：DRG成本管控的“價(jià)值醫(yī)療”之路04目錄

DRG成本管控策略與路徑優(yōu)化01ONE引言：DRG支付改革下醫(yī)院成本管控的時(shí)代命題

引言：DRG支付改革下醫(yī)院成本管控的時(shí)代命題作為深耕醫(yī)療管理領(lǐng)域十余年的實(shí)踐者，我親歷了我國(guó)醫(yī)保支付方式從按項(xiàng)目付費(fèi)到DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費(fèi)的深刻變革。2021年《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》明確提出“到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開(kāi)展DRG/DIP付費(fèi)方式改革”，這標(biāo)志著DRG已從“試點(diǎn)探索”全面進(jìn)入“強(qiáng)制實(shí)施”階段。在此背景下，醫(yī)院收入邏輯發(fā)生根本性轉(zhuǎn)變：過(guò)去“多做項(xiàng)目多收入”的粗放模式被“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”的總額預(yù)算機(jī)制取代，成本管控不再是“選擇題”，而是關(guān)乎醫(yī)院生存與發(fā)展的“必答題”。DRG的核心是通過(guò)“打包付費(fèi)”引導(dǎo)醫(yī)院優(yōu)化資源配置，其本質(zhì)是“價(jià)值醫(yī)療”——用合理的成本獲得最佳的治療效果。然而，實(shí)踐中不少醫(yī)院陷入“為控本而降質(zhì)量”的誤區(qū)，或因成本數(shù)據(jù)“模糊賬”導(dǎo)致管控失效。

引言：DRG支付改革下醫(yī)院成本管控的時(shí)代命題如何平衡質(zhì)量與成本、如何將DRG規(guī)則內(nèi)化為管理動(dòng)作、如何通過(guò)路徑優(yōu)化實(shí)現(xiàn)“提質(zhì)降本”，成為行業(yè)亟待破解的難題。本文基于DRG支付原理與醫(yī)院管理實(shí)踐，從成本管控的底層邏輯出發(fā)，系統(tǒng)構(gòu)建策略體系與優(yōu)化路徑，為行業(yè)提供可落地的解決方案。02ONEDRG成本管控的必要性與現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)

DRG成本管控的核心必要性支付方式變革的“生存倒逼”DRG付費(fèi)通過(guò)“分組打包+付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”確定醫(yī)院收入，其公式為：醫(yī)院DRG收入=∑（各DRG組權(quán)重×該組病例數(shù)×費(fèi)率）。其中，“費(fèi)率”由醫(yī)?；鹂傤~、區(qū)域DRG總病例數(shù)等因素決定，短期內(nèi)相對(duì)固定。這意味著，若某病種實(shí)際成本高于DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院將承擔(dān)虧損風(fēng)險(xiǎn)；反之，則形成結(jié)余。據(jù)國(guó)家醫(yī)保局?jǐn)?shù)據(jù)，2023年DRG付費(fèi)試點(diǎn)醫(yī)院中，約30%的醫(yī)院出現(xiàn)部分病種虧損，主要源于成本核算滯后于DRG分組邏輯。因此，成本管控直接決定醫(yī)院在DRG體系下的“盈虧平衡線”。

DRG成本管控的核心必要性醫(yī)療資源優(yōu)化的“內(nèi)在要求”我國(guó)醫(yī)療資源長(zhǎng)期存在“三高一低”問(wèn)題：高成本、高消耗、高浪費(fèi)與低效率。DRG通過(guò)“同病同質(zhì)同價(jià)”的機(jī)制，倒逼醫(yī)院減少不必要檢查、藥品和耗材使用。例如，某三甲醫(yī)院在DRG實(shí)施后，通過(guò)優(yōu)化闌尾炎手術(shù)路徑，將平均住院日從8.5天縮短至6.2天，人均耗材成本下降23%，既降低了成本，又提升了床位周轉(zhuǎn)率。這印證了DRG成本管控的核心目標(biāo)——通過(guò)資源節(jié)約實(shí)現(xiàn)“價(jià)值最大化”。

DRG成本管控的核心必要性醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的“戰(zhàn)略基石”高質(zhì)量發(fā)展背景下，醫(yī)院需從“規(guī)模擴(kuò)張”轉(zhuǎn)向“內(nèi)涵建設(shè)”。成本管控是內(nèi)涵建設(shè)的重要抓手：一方面，通過(guò)成本結(jié)構(gòu)優(yōu)化，將資源向核心技術(shù)、重點(diǎn)學(xué)科傾斜；另一方面，通過(guò)精細(xì)化管理提升投入產(chǎn)出比。例如，北京某腫瘤醫(yī)院通過(guò)DRG成本分析，發(fā)現(xiàn)某化療方案藥品成本占比過(guò)高，通過(guò)引入國(guó)產(chǎn)仿制藥替代，單次治療成本降低18%，年節(jié)約醫(yī)?；鸪f(wàn)元，同時(shí)保證了治療效果。

當(dāng)前DRG成本管控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)盡管DRG成本管控的必要性已成共識(shí)，但實(shí)踐中仍面臨多重挑戰(zhàn)，需系統(tǒng)梳理以精準(zhǔn)施策。

當(dāng)前DRG成本管控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)成本核算體系與DRG分組邏輯脫節(jié)傳統(tǒng)成本核算多以“科室”或“項(xiàng)目”為維度，而DRG分組基于“疾病診斷+手術(shù)操作+并發(fā)癥/合并癥”。二者維度不匹配導(dǎo)致成本數(shù)據(jù)無(wú)法精準(zhǔn)映射到DRG組。例如，某醫(yī)院將“急性心肌梗死”患者的CCU床位成本攤銷至“心內(nèi)科”整體科室，但DRG分組中“伴有重要并發(fā)癥/合并癥的心肌梗死”（AM21組）與“不伴有并發(fā)癥/合并癥的心肌梗死”（AM19組）付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異達(dá)30%，傳統(tǒng)核算無(wú)法體現(xiàn)這種差異，導(dǎo)致成本管控“靶點(diǎn)不準(zhǔn)”。

當(dāng)前DRG成本管控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)臨床路徑與成本管控協(xié)同不足臨床路徑是規(guī)范診療行為的核心工具，但多數(shù)醫(yī)院的路徑設(shè)計(jì)仍以“醫(yī)療質(zhì)量”為單一導(dǎo)向，忽視成本指標(biāo)。例如，某醫(yī)院“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”路徑未規(guī)定耗材使用上限，導(dǎo)致部分醫(yī)生使用進(jìn)口可吸收夾（單價(jià)1200元/枚）而非國(guó)產(chǎn)夾（單價(jià)300元/枚），單例手術(shù)耗材成本差異達(dá)900元。同時(shí)，路徑缺乏動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，未能根據(jù)DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)化診療環(huán)節(jié)，形成“臨床管質(zhì)量、財(cái)務(wù)管成本”的“兩張皮”現(xiàn)象。

當(dāng)前DRG成本管控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)信息系統(tǒng)支撐能力薄弱DRG成本管控需“數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)”，但醫(yī)院信息系統(tǒng)普遍存在“孤島化”問(wèn)題：HIS（醫(yī)院信息系統(tǒng)）、EMR（電子病歷系統(tǒng)）、CIS（臨床信息系統(tǒng)）、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)不互通，無(wú)法實(shí)現(xiàn)“診療數(shù)據(jù)-成本數(shù)據(jù)-DRG分組”的實(shí)時(shí)聯(lián)動(dòng)。例如，某醫(yī)院需通過(guò)人工導(dǎo)出3個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)，再由財(cái)務(wù)人員手工匹配DRG編碼，耗時(shí)長(zhǎng)達(dá)3天，待成本分析結(jié)果反饋至臨床時(shí)，患者已出院，錯(cuò)失了成本管控的最佳時(shí)機(jī)。

當(dāng)前DRG成本管控的現(xiàn)實(shí)挑戰(zhàn)復(fù)合型人才隊(duì)伍短缺DRG成本管控需兼具“臨床醫(yī)學(xué)”“醫(yī)院管理”“成本會(huì)計(jì)”“數(shù)據(jù)分析”知識(shí)的復(fù)合型人才，但當(dāng)前醫(yī)院人才結(jié)構(gòu)中，臨床醫(yī)生重技術(shù)輕管理、財(cái)務(wù)人員不懂臨床術(shù)語(yǔ)、信息人員缺乏業(yè)務(wù)理解，導(dǎo)致“數(shù)據(jù)看不懂、問(wèn)題找不準(zhǔn)、措施落不下”。例如，某醫(yī)院財(cái)務(wù)部門分析“腦出血”病種虧損時(shí)，僅發(fā)現(xiàn)“藥品成本過(guò)高”，但臨床醫(yī)生指出“實(shí)際問(wèn)題是止血藥使用時(shí)機(jī)不當(dāng)，導(dǎo)致ICU住院日延長(zhǎng)”，因缺乏有效溝通，成本管控措施未能觸及核心問(wèn)題。三、DRG成本管控的核心策略：構(gòu)建“全要素、全流程、全層級(jí)”管控體系針對(duì)上述挑戰(zhàn)，DRG成本管控需突破“單點(diǎn)控制”思維，構(gòu)建“以病種成本為核心、以臨床路徑為載體、以數(shù)據(jù)治理為基礎(chǔ)、以機(jī)制創(chuàng)新為保障”的全要素、全流程、全層級(jí)管控體系。

策略一：成本核算精細(xì)化——實(shí)現(xiàn)DRG成本“精準(zhǔn)畫像”成本核算是DRG管控的“基石”，需從“粗放分?jǐn)偂鞭D(zhuǎn)向“精細(xì)歸集”，建立“DRG組-病種-診療環(huán)節(jié)”三級(jí)成本核算體系。

策略一：成本核算精細(xì)化——實(shí)現(xiàn)DRG成本“精準(zhǔn)畫像”構(gòu)建DRG成本核算的數(shù)據(jù)治理基礎(chǔ)-數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化：統(tǒng)一疾病診斷編碼（ICD-10）、手術(shù)操作編碼（ICD-9-CM-3）、醫(yī)保結(jié)算清單數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，確保診療數(shù)據(jù)與DRG分組規(guī)則匹配。例如，某醫(yī)院通過(guò)編碼培訓(xùn)，將“急性心肌梗死”的漏診率從15%降至3%，精準(zhǔn)映射至DRG高危組。-數(shù)據(jù)清洗與質(zhì)控：建立數(shù)據(jù)質(zhì)量監(jiān)控機(jī)制，對(duì)“診斷與手術(shù)操作不符”“住院日異常”“費(fèi)用邏輯錯(cuò)誤”等問(wèn)題進(jìn)行實(shí)時(shí)攔截，確保數(shù)據(jù)真實(shí)可用。例如，某醫(yī)院設(shè)置“住院日超7天自動(dòng)預(yù)警”規(guī)則，避免了“高編高套”導(dǎo)致的成本偏差。-系統(tǒng)集成與接口打通：通過(guò)HL7（健康信息交換標(biāo)準(zhǔn)）接口實(shí)現(xiàn)HIS、EMR、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)互通，建立“患者主索引”，實(shí)現(xiàn)診療數(shù)據(jù)、成本數(shù)據(jù)、DRG編碼的自動(dòng)關(guān)聯(lián)。

策略一：成本核算精細(xì)化——實(shí)現(xiàn)DRG成本“精準(zhǔn)畫像”建立“直接成本+間接成本”的精細(xì)化分?jǐn)偰Ｐ?直接成本歸集：將藥品、耗材、人力、設(shè)備等直接消耗按“診療環(huán)節(jié)”歸集。例如，將“腹腔鏡膽囊切除術(shù)”的耗材成本歸集至“手術(shù)操作”環(huán)節(jié)，將麻醉藥品成本歸集至“麻醉”環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)“誰(shuí)消耗、誰(shuí)承擔(dān)”。-間接成本分?jǐn)偅翰捎谩白鳂I(yè)成本法（ABC法）”替代傳統(tǒng)“科室平均分?jǐn)偡ā保础百Y源動(dòng)因”將行政、后勤等間接成本分?jǐn)傊猎\療作業(yè)。例如，將“CT設(shè)備折舊”按“檢查次數(shù)”分?jǐn)傊痢坝跋駲z查”作業(yè)，再按“DRG組病例數(shù)”分?jǐn)傊敛》N，避免“大鍋飯”式分?jǐn)偂?/p>

策略一：成本核算精細(xì)化——實(shí)現(xiàn)DRG成本“精準(zhǔn)畫像”動(dòng)態(tài)測(cè)算DRG組成本與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差異04030102-基于歷史數(shù)據(jù)，測(cè)算各DRG組的“標(biāo)準(zhǔn)成本”（包括藥品、耗材、床位、人力等），與DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行對(duì)比，形成“成本-付費(fèi)差異清單”：-盈余組：分析盈余原因（如路徑優(yōu)化、耗材節(jié)約），總結(jié)經(jīng)驗(yàn)并推廣；-虧損組：深入分析虧損環(huán)節(jié)（如藥品占比過(guò)高、住院日過(guò)長(zhǎng)），制定針對(duì)性改進(jìn)措施；-臨界組：重點(diǎn)關(guān)注成本波動(dòng)，防止因費(fèi)用小幅波動(dòng)導(dǎo)致虧損。

策略二：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化——實(shí)現(xiàn)診療行為“成本可控”臨床路徑是連接“醫(yī)療質(zhì)量”與“成本管控”的橋梁，需將DRG成本指標(biāo)嵌入路徑設(shè)計(jì)，形成“質(zhì)量-成本”雙導(dǎo)向的標(biāo)準(zhǔn)化流程。

策略二：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化——實(shí)現(xiàn)診療行為“成本可控”基于DRG分組的差異化路徑設(shè)計(jì)-按DRG組的“并發(fā)癥/合并癥等級(jí)”“資源消耗強(qiáng)度”設(shè)計(jì)差異化路徑。例如，對(duì)“伴有糖尿病的肺炎”（DRG組：RB19）與“不伴有糖尿病的肺炎”（DRG組：RB11），路徑中需明確：-RB19組：增加血糖監(jiān)測(cè)頻率（每日4次），強(qiáng)化胰島素使用規(guī)范，預(yù)防因血糖控制不佳導(dǎo)致的住院日延長(zhǎng)；-RB11組：限制抗生素升級(jí)使用指征，避免過(guò)度檢查。-路徑需明確“關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的成本閾值”，如“單次CT檢查費(fèi)用≤800元”“抗菌藥物使用率≤60%”，作為臨床醫(yī)生的“行為紅線”。

策略二：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化——實(shí)現(xiàn)診療行為“成本可控”建立臨床路徑的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制-定期回顧與優(yōu)化：每季度分析路徑執(zhí)行數(shù)據(jù)，對(duì)“成本超支率高”“變異率大”的路徑進(jìn)行修訂。例如，某醫(yī)院發(fā)現(xiàn)“剖宮產(chǎn)”路徑中“預(yù)防性抗生素使用時(shí)長(zhǎng)”從24小時(shí)延長(zhǎng)至48小時(shí)，導(dǎo)致藥品成本上升15%，通過(guò)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)將時(shí)長(zhǎng)調(diào)整為24小時(shí)，既保證療效又降低成本。-引入“臨床決策支持系統(tǒng)（CDSS）”：在EMR系統(tǒng)中嵌入路徑模塊，當(dāng)醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑時(shí)，系統(tǒng)自動(dòng)提示“是否偏離路徑”“預(yù)計(jì)成本是否超閾值”，實(shí)時(shí)引導(dǎo)醫(yī)生規(guī)范診療行為。

策略二：臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)化——實(shí)現(xiàn)診療行為“成本可控”推動(dòng)多學(xué)科協(xié)作（MDT）融入路徑管理-針對(duì)復(fù)雜DRG組（如“多器官功能障礙綜合征”），由臨床、藥學(xué)、檢驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)、財(cái)務(wù)等多學(xué)科共同制定路徑，優(yōu)化資源組合。例如，某醫(yī)院通過(guò)MDT將“重癥胰腺炎”患者的腸外營(yíng)養(yǎng)依賴時(shí)間從10天縮短至7天，日均營(yíng)養(yǎng)成本降低400元，同時(shí)降低了感染風(fēng)險(xiǎn)。

策略三：資源消耗最優(yōu)化——實(shí)現(xiàn)“降本不降質(zhì)”DRG成本管控的核心是“資源優(yōu)化”，需從藥品、耗材、人力、設(shè)備等關(guān)鍵環(huán)節(jié)入手，實(shí)現(xiàn)“每一分錢都花在刀刃上”。

策略三：資源消耗最優(yōu)化——實(shí)現(xiàn)“降本不降質(zhì)”藥品與耗材的全流程管控-采購(gòu)環(huán)節(jié)：通過(guò)“帶量采購(gòu)”“集團(tuán)采購(gòu)”降低采購(gòu)成本，例如某醫(yī)院聯(lián)合區(qū)域10家醫(yī)院采購(gòu)心臟支架，價(jià)格從7000元/枚降至500元/枚，降幅達(dá)92.9%；01-使用環(huán)節(jié)：建立“耗材使用登記制度”，對(duì)高值耗材（如人工關(guān)節(jié)、吻合器）實(shí)行“一用一碼”追溯，避免“濫用”和“流失”；02-替代環(huán)節(jié)：鼓勵(lì)臨床使用“性價(jià)比高”的國(guó)產(chǎn)仿制藥或耗材，例如某醫(yī)院將“進(jìn)口冠脈藥物涂層支架”替換為“國(guó)產(chǎn)裸支架”，單例手術(shù)成本降低1.2萬(wàn)元，且遠(yuǎn)期療效無(wú)顯著差異。03

策略三：資源消耗最優(yōu)化——實(shí)現(xiàn)“降本不降質(zhì)”人力資源效率提升-優(yōu)化排班與績(jī)效：按DRG組的“護(hù)理難度等級(jí)”配置護(hù)士人力，對(duì)“高依賴”病組（如術(shù)后監(jiān)護(hù)）增加護(hù)士配比，對(duì)“低依賴”病組（如日間手術(shù)）推行“醫(yī)護(hù)一體化”模式，提升人均效能；-培養(yǎng)“一專多能”人才：鼓勵(lì)醫(yī)生掌握多病種診療技能，例如“普外科醫(yī)生兼做腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)”，減少因?qū)？漆t(yī)生不足導(dǎo)致的等待時(shí)間，縮短住院日。

策略三：資源消耗最優(yōu)化——實(shí)現(xiàn)“降本不降質(zhì)”設(shè)備資源使用效率最大化-建立設(shè)備共享平臺(tái)：對(duì)CT、MRI等大型設(shè)備實(shí)行“全院共享”，通過(guò)預(yù)約系統(tǒng)減少閑置時(shí)間，例如某醫(yī)院MRI設(shè)備利用率從65%提升至85%，單次檢查成本下降20%；-開(kāi)展“成本效益分析”：對(duì)新增設(shè)備進(jìn)行DRG病種覆蓋度、預(yù)期回報(bào)周期評(píng)估，避免盲目采購(gòu)。例如，某醫(yī)院計(jì)劃購(gòu)買“達(dá)芬奇手術(shù)機(jī)器人”，經(jīng)測(cè)算其DRG病種覆蓋僅5臺(tái)/年，投資回收期長(zhǎng)達(dá)8年，最終暫緩采購(gòu)。

策略四：管理機(jī)制協(xié)同化——構(gòu)建“全員參與”的管控格局DRG成本管控不是“財(cái)務(wù)部門的事”，需通過(guò)機(jī)制創(chuàng)新打破部門壁壘，形成“臨床主導(dǎo)、財(cái)務(wù)支持、信息賦能、醫(yī)保協(xié)同”的聯(lián)動(dòng)機(jī)制。

策略四：管理機(jī)制協(xié)同化——構(gòu)建“全員參與”的管控格局建立“臨床科室-財(cái)務(wù)部門”雙負(fù)責(zé)制-在每個(gè)臨床科室設(shè)立“DRG成本管控專員”（由科室副主任或高年資醫(yī)生擔(dān)任），負(fù)責(zé)本科室DRG成本分析、路徑執(zhí)行監(jiān)督；財(cái)務(wù)部門派駐“成本會(huì)計(jì)”對(duì)接專員，提供數(shù)據(jù)支持與成本測(cè)算服務(wù)，形成“臨床提需求、財(cái)務(wù)給方案”的協(xié)作模式。

策略四：管理機(jī)制協(xié)同化——構(gòu)建“全員參與”的管控格局將成本管控納入績(jī)效考核STEP4STEP3STEP2STEP1-設(shè)計(jì)“質(zhì)量-成本”雙維度考核指標(biāo)，例如：-質(zhì)量指標(biāo)：DRG組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、患者滿意度；-成本指標(biāo)：DRG組成本控制率、藥品耗材占比、住院日達(dá)標(biāo)率。-考核結(jié)果與科室績(jī)效、評(píng)優(yōu)評(píng)先、職稱晉升掛鉤，對(duì)成本管控突出的科室給予“結(jié)余留用”獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)超支嚴(yán)重的科室進(jìn)行約談?wù)摹?/p>

策略四：管理機(jī)制協(xié)同化——構(gòu)建“全員參與”的管控格局培育“成本管控文化”-通過(guò)“科室成本分析會(huì)”“DRG管控案例分享會(huì)”等形式，向臨床醫(yī)生傳遞“成本管控就是提升價(jià)值”的理念；例如，某醫(yī)院定期評(píng)選“成本管控之星”，對(duì)通過(guò)優(yōu)化路徑降低成本的醫(yī)生給予表彰，激發(fā)全員參與熱情。03ONEDRG成本管控路徑優(yōu)化：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)升級(jí)”

DRG成本管控路徑優(yōu)化：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)升級(jí)”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容在明確核心策略的基礎(chǔ)上，需通過(guò)路徑優(yōu)化實(shí)現(xiàn)管控體系的“動(dòng)態(tài)升級(jí)”，確保策略落地生根。PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）循環(huán)是持續(xù)改進(jìn)的核心工具，需將其嵌入DRG成本管控全流程。1.計(jì)劃（Plan）：基于歷史數(shù)據(jù)與DRG付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，制定各DRG組的“目標(biāo)成本”，分解至臨床科室與診療環(huán)節(jié)；2.執(zhí)行（Do）：臨床科室按標(biāo)準(zhǔn)化路徑執(zhí)行診療，財(cái)務(wù)部門實(shí)時(shí)監(jiān)控成本數(shù)據(jù)；3.檢查（Check）：每月召開(kāi)DRG成本分析會(huì)，對(duì)比“實(shí)際成本”與“目標(biāo)成本”，分析差異原因；（一）路徑一：構(gòu)建“DRG成本核算-分析-改進(jìn)-反饋”閉環(huán)管理

DRG成本管控路徑優(yōu)化：從“單點(diǎn)突破”到“系統(tǒng)升級(jí)”4.處理（Act）：對(duì)差異問(wèn)題制定改進(jìn)措施，納入下一輪PDCA循環(huán)，形成“持續(xù)改進(jìn)-螺旋上升”的管控模式。例如，某醫(yī)院通過(guò)PDCA循環(huán)優(yōu)化“髖關(guān)節(jié)置換術(shù)”路徑：-Plan：設(shè)定目標(biāo)成本為3萬(wàn)元（原成本3.5萬(wàn)元），分解至“耗材≤2萬(wàn)元”“床位費(fèi)≤3000元”“護(hù)理費(fèi)≤2000元”；-Do：推行國(guó)產(chǎn)假體、縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間；-Check：1個(gè)月后實(shí)際成本降至2.8萬(wàn)元，其中耗材成本降至1.8萬(wàn)元；-Act：將國(guó)產(chǎn)假體使用范圍擴(kuò)大至其他骨科病種，啟動(dòng)“快速康復(fù)外科”項(xiàng)目進(jìn)一步縮短住院日。

路徑二：推動(dòng)“智能化工具”深度應(yīng)用，提升管控效能人工智能、大數(shù)據(jù)等技術(shù)的應(yīng)用，可破解“數(shù)據(jù)孤島”“分析滯后”等難題，實(shí)現(xiàn)DRG成本管控的“實(shí)時(shí)化、精準(zhǔn)化”。

路徑二：推動(dòng)“智能化工具”深度應(yīng)用，提升管控效能建立DRG成本監(jiān)控平臺(tái)-整合HIS、EMR、財(cái)務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)，開(kāi)發(fā)“DRG成本實(shí)時(shí)監(jiān)控大屏”，動(dòng)態(tài)展示各DRG組的“成本構(gòu)成”“付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”“盈虧狀況”；設(shè)置“成本超支預(yù)警”功能，當(dāng)某病例成本達(dá)到目標(biāo)成本的90%時(shí)自動(dòng)提醒臨床醫(yī)生，及時(shí)調(diào)整診療方案。

路徑二：推動(dòng)“智能化工具”深度應(yīng)用，提升管控效能應(yīng)用AI進(jìn)行成本預(yù)測(cè)與風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警-基于歷史數(shù)據(jù)訓(xùn)練機(jī)器學(xué)習(xí)模型，對(duì)新入院病例進(jìn)行“DRG分組預(yù)測(cè)”與“成本預(yù)測(cè)”，例如對(duì)“急性腦梗死”患者，模型可根據(jù)其NIHSS評(píng)分（神經(jīng)功能缺損評(píng)分）預(yù)測(cè)大概率進(jìn)入“腦梗死伴有嚴(yán)重并發(fā)癥”組（DRG：KC11），并提示“需控制ICU住院日≤5天，避免成本超支”。

路徑二：推動(dòng)“智能化工具”深度應(yīng)用，提升管控效能開(kāi)展“成本效益分析”的自動(dòng)化建模-通過(guò)AI工具自動(dòng)計(jì)算不同診療方案的“成本-效果比”，例如對(duì)“2型糖尿病”患者，系統(tǒng)可對(duì)比“二甲雙胍+胰島素”與“GLP-1受體激動(dòng)劑”兩種方案的成本（年藥品費(fèi)用）與效果（HbA1c下降幅度），為臨床提供“性價(jià)比最優(yōu)”的方案選擇。

路徑三：強(qiáng)化“醫(yī)保協(xié)同”，實(shí)現(xiàn)“三方共贏”DRG成本管控不僅是醫(yī)院內(nèi)部管理，還需與醫(yī)保部門協(xié)同，形成“醫(yī)院控費(fèi)-醫(yī)保減負(fù)-患者受益”的良性循環(huán)。

路徑三：強(qiáng)化“醫(yī)保協(xié)同”，實(shí)現(xiàn)“三方共贏”參與DRG分組與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)動(dòng)態(tài)調(diào)整-醫(yī)院需向醫(yī)保部門提供“成本數(shù)據(jù)+療效數(shù)據(jù)”，參與DRG分組優(yōu)化與付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)測(cè)算。例如，某醫(yī)院通過(guò)數(shù)據(jù)證明“某微創(chuàng)手術(shù)”與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)療效相當(dāng)?shù)杀靖?，推?dòng)醫(yī)保部門將該手術(shù)納入“高值技術(shù)目錄”，提高付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，激勵(lì)醫(yī)院開(kāi)展技術(shù)創(chuàng)新。

路徑三：強(qiáng)化“醫(yī)保協(xié)同”，實(shí)現(xiàn)“三方共贏”探索“按價(jià)值付費(fèi)”試點(diǎn)-在DRG基礎(chǔ)上，與醫(yī)保部門合作開(kāi)展“按療效付費(fèi)”“按健康結(jié)果付費(fèi)”試點(diǎn)，例如對(duì)“高血壓”患者，若醫(yī)院將其血壓控制達(dá)標(biāo)率提升至90%以上，醫(yī)保部門給予額外獎(jiǎng)勵(lì)，引導(dǎo)醫(yī)院從“治療疾病”轉(zhuǎn)向“健康管理”。

路徑三：強(qiáng)化“醫(yī)保協(xié)同”，實(shí)現(xiàn)“三方共贏”建立“醫(yī)保-醫(yī)院數(shù)據(jù)共享機(jī)制”-通過(guò)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與醫(yī)院診療數(shù)據(jù)對(duì)接，分析“患者流向”“費(fèi)用結(jié)構(gòu)”等信息，優(yōu)化醫(yī)院學(xué)科布局。例如，某醫(yī)院通過(guò)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)區(qū)域“糖尿病足”患者外轉(zhuǎn)率達(dá)30%，與醫(yī)保部門合作開(kāi)設(shè)“糖尿病足專病門診”，將外轉(zhuǎn)率降至10%，既提升了醫(yī)院收入，又減少了患者醫(yī)?；鹬С觥?/p>

路徑四：構(gòu)建“持續(xù)改進(jìn)”的長(zhǎng)效機(jī)制DRG成本管控非一蹴而就，需通過(guò)制度保障、人才培養(yǎng)、文化建設(shè)等舉措，確保管控體系長(zhǎng)效運(yùn)行。

路徑四：構(gòu)建“持續(xù)改進(jìn)”的長(zhǎng)效機(jī)制完善制度保障-制定《DRG成本管控管理辦法》《臨床路徑實(shí)施細(xì)則》《成本績(jī)效考核辦法》