202X演講人2025-12-09ESD治療早期胃癌的精準(zhǔn)切除策略CONTENTSESD治療早期胃癌的精準(zhǔn)切除策略精準(zhǔn)評(píng)估：早期胃癌ESD切除的前提與基礎(chǔ)術(shù)前規(guī)劃：ESD精準(zhǔn)切除的“路線圖”術(shù)中操作：ESD精準(zhǔn)切除的核心技術(shù)術(shù)后管理：精準(zhǔn)切除的“最后一公里”目錄01PARTONEESD治療早期胃癌的精準(zhǔn)切除策略ESD治療早期胃癌的精準(zhǔn)切除策略作為消化內(nèi)鏡領(lǐng)域深耕十余年的臨床醫(yī)師，我親歷了早期胃癌診斷率從不足10%提升至現(xiàn)今超過40%的變革，也見證了內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）從“探索性技術(shù)”發(fā)展為早期胃癌“標(biāo)準(zhǔn)治療手段”的歷程。早期胃癌的治療目標(biāo)已從“根治腫瘤”拓展至“器官功能保留與生活質(zhì)量提升”，而ESD的精準(zhǔn)切除策略，正是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的核心。本文將從精準(zhǔn)評(píng)估、術(shù)前規(guī)劃、術(shù)中操作、術(shù)后管理四個(gè)維度，系統(tǒng)闡述ESD治療早期胃癌的精準(zhǔn)切除策略，并結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，探討技術(shù)難點(diǎn)與解決方案，以期為同行提供參考。02PARTONE精準(zhǔn)評(píng)估：早期胃癌ESD切除的前提與基礎(chǔ)精準(zhǔn)評(píng)估：早期胃癌ESD切除的前提與基礎(chǔ)精準(zhǔn)切除的第一步，是對(duì)病灶進(jìn)行全面、準(zhǔn)確的評(píng)估。這不僅是判斷ESD適應(yīng)證的關(guān)鍵，更是決定切除范圍、預(yù)測(cè)術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)的核心依據(jù)。早期胃癌的精準(zhǔn)評(píng)估需涵蓋病理分型、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)及解剖特點(diǎn)四大維度，任何環(huán)節(jié)的偏差都可能導(dǎo)致切除不足或過度。病理分型評(píng)估：決定切除邊界的核心依據(jù)早期胃癌的病理分型直接影響切除范圍與預(yù)后。根據(jù)WHO分類，早期胃癌可分為分化型（包括乳頭狀腺癌、管狀腺癌）和未分化型（包括低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌），二者在生物學(xué)行為上存在顯著差異：分化型胃癌生長緩慢、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)低（黏膜內(nèi)癌<3%，黏膜下層癌<10%），未分化型胃癌侵襲性強(qiáng)、即使早期也可能發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（黏膜內(nèi)癌5%-10%，黏膜下層癌20%-30%）。臨床實(shí)踐要點(diǎn)：1.術(shù)前活檢的局限性：活檢病理存在10%-20%的誤差率（如未分化型活檢誤判為分化型），需結(jié)合內(nèi)鏡下形態(tài)綜合判斷。我曾遇到一例胃竇病灶，活檢提示“中度異型增生”，但ESD術(shù)后病理證實(shí)為“低分化腺癌，黏膜內(nèi)癌”，這提醒我們：對(duì)于可疑病例，需更謹(jǐn)慎地評(píng)估未分化型可能。病理分型評(píng)估：決定切除邊界的核心依據(jù)2.內(nèi)鏡分型與病理的關(guān)聯(lián)：根據(jù)日本內(nèi)鏡學(xué)會(huì)分類，早期胃癌可分為隆起型（Ⅰ型）、淺表隆起型（Ⅱa型）、平坦型（Ⅱb型）、淺表凹陷型（Ⅱc型）及凹陷型（Ⅲ型）。其中，未分化型胃癌多表現(xiàn)為Ⅱc+Ⅱa型或平坦凹陷型，邊界不清；分化型則以Ⅱa型或隆起型多見，邊界相對(duì)清晰。術(shù)前需通過放大內(nèi)鏡結(jié)合窄帶成像技術(shù)（NBI）觀察微結(jié)構(gòu)（MS）和微血管形態(tài)（IMVPD），如分化型多呈“規(guī)則腺管形態(tài)”，未分化型則呈“不規(guī)則血管網(wǎng)或結(jié)構(gòu)紊亂”，以提高分型準(zhǔn)確性。浸潤深度評(píng)估：避免切除不足或過度的關(guān)鍵浸潤深度是判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)的核心指標(biāo)，也是決定ESD切除范圍（是否需聯(lián)合切除或追加手術(shù)）的依據(jù)。早期胃癌浸潤深度分為黏膜層（M層：黏膜肌層以上）和黏膜下層（SM層：黏膜肌層以下，SM1<500μm，SM2≥500μm）。評(píng)估方法與臨床價(jià)值：1.超聲內(nèi)鏡（EUS）：是評(píng)估浸潤深度的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對(duì)M癌的準(zhǔn)確率達(dá)85%-90%，對(duì)SM癌的準(zhǔn)確率達(dá)70%-80%。操作時(shí)需使用高頻超聲探頭（20MHz），清晰顯示黏膜層五層結(jié)構(gòu)（黏膜表層、黏膜深層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層）。判斷要點(diǎn)：M癌表現(xiàn)為黏膜層增厚、結(jié)構(gòu)紊亂，黏膜肌層完整；SM癌則可見黏膜肌層斷裂、黏膜下層低回聲帶浸潤。但需注意，EUS對(duì)SM1與SM2的鑒別存在困難（準(zhǔn)確率約60%），尤其當(dāng)合并潰瘍或纖維化時(shí)。浸潤深度評(píng)估：避免切除不足或過度的關(guān)鍵2.磁共振成像（MRI）：對(duì)于EUS評(píng)估困難（如肥胖、胃腔氣體干擾）的病例，可動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI（DCE-MRI）輔助判斷。SM癌在DCE-MRI中常表現(xiàn)為“黏膜下強(qiáng)化延遲”，而M癌強(qiáng)化局限于黏膜層。3.內(nèi)鏡下抬舉征（ElevatedSign）：黏膜下注射生理鹽水后，M癌病灶明顯抬舉，SM癌因纖維化或浸潤抬舉不良（抬舉征陰性）。但此方法特異性高、敏感性低，僅作為參考。臨床決策：-M癌（尤其是分化型M癌）：ESD為首選治療，R0切除率超過95%；-SM1癌（分化型、無脈管侵犯、潰瘍愈合后）：ESD可考慮，但需密切隨訪；-SM2癌或未分化型SM癌：建議開放手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，必要時(shí)行淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：個(gè)體化治療決策的基石淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是早期胃癌復(fù)發(fā)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素，準(zhǔn)確評(píng)估轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)可避免“過度ESD”或“治療不足”。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)主要與以下因素相關(guān)：|風(fēng)險(xiǎn)因素|低風(fēng)險(xiǎn)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<5%）|高風(fēng)險(xiǎn)（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥10%）||-------------------------|-------------------------------|-------------------------------||病理類型|分化型M癌|未分化型SM癌、分化型SM2癌||潰瘍狀態(tài)|無潰瘍或潰瘍已愈合|活動(dòng)性潰瘍或未愈合潰瘍|||病灶大小|≤2cm|>3cm|淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：個(gè)體化治療決策的基石|脈管侵犯|無|有|臨床應(yīng)用：對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者，ESD即可達(dá)到根治目的；對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者，即使ESD達(dá)到R0切除，也需考慮追加手術(shù)治療（如D2淋巴結(jié)清掃）。我曾接診一例58歲患者，胃體2.5cmⅡc型病變，術(shù)前活檢“分化型腺癌”，EUS提示SM1，但術(shù)后病理顯示“脈管侵犯”，最終追加手術(shù)，病理證實(shí)2枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移——這提示我們，脈管侵犯是獨(dú)立的高危因素，需高度重視。解剖特點(diǎn)評(píng)估：規(guī)劃手術(shù)路徑的基礎(chǔ)胃的解剖結(jié)構(gòu)（如胃角、胃竇小彎側(cè)、賁門胃底部）對(duì)ESD操作難度影響顯著。例如：-胃角：黏膜肌層較厚，黏膜下血管豐富，易出血；-賁門胃底：黏膜薄，肌層菲薄，穿孔風(fēng)險(xiǎn)高；-胃竇小彎側(cè)：幽門螺桿菌感染率高，易合并纖維化，剝離困難。術(shù)前評(píng)估方法：術(shù)前需結(jié)合CT或胃鏡三維重建，明確病灶與周圍血管（如胃左動(dòng)脈、胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈）、臟器（如肝左葉、胰腺）的關(guān)系，規(guī)劃穿刺點(diǎn)和剝離方向。對(duì)于賁門胃底病灶，可采取“倒鏡法”操作，減少鏡體對(duì)咽喉部的刺激；對(duì)于胃角病灶，可調(diào)整患者體位（如右側(cè)臥位），利用重力暴露視野。03PARTONE術(shù)前規(guī)劃：ESD精準(zhǔn)切除的“路線圖”術(shù)前規(guī)劃：ESD精準(zhǔn)切除的“路線圖”在完成精準(zhǔn)評(píng)估后，術(shù)前的詳細(xì)規(guī)劃是確保ESD順利實(shí)施的“路線圖”。規(guī)劃內(nèi)容包括病灶定位、切除范圍設(shè)定、器械選擇及應(yīng)急預(yù)案制定，需個(gè)體化設(shè)計(jì)，兼顧根治性與安全性。病灶定位：確?！鞍邢蚯谐钡那疤嵩缙谖赴┎≡?，尤其是平坦型或微小病變，術(shù)中易迷失方向，需術(shù)前精準(zhǔn)定位。定位方法：1.術(shù)前染色標(biāo)記：對(duì)于內(nèi)鏡下邊界不清的病灶（如Ⅱb型、未分化型），可在病灶周圍1-2cm處用靛胭脂或醋酸標(biāo)記“安全邊界”。標(biāo)記點(diǎn)需均勻分布（每1-2cm一個(gè)），形成“閉環(huán)標(biāo)記”。我通常使用“三點(diǎn)標(biāo)記法”：先標(biāo)記病灶遠(yuǎn)端、近端，再標(biāo)記對(duì)側(cè)，形成三角定位，再補(bǔ)充標(biāo)記點(diǎn)，確保術(shù)中不偏離。2.超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下定位：對(duì)于黏膜下腫瘤或EUS提示SM浸潤的病例，可在EUS引導(dǎo)下向黏膜下注射微氣泡（聲學(xué)造影劑），術(shù)中通過超聲內(nèi)鏡實(shí)時(shí)定位，避免切除偏差。3.術(shù)前CT三維重建：對(duì)于胃體上部或賁門病灶，可利用CT三維重建明確病灶與胃壁皺襞的關(guān)系，術(shù)中通過胃皺襞形態(tài)輔助定位。切除范圍設(shè)定：平衡根治與功能的“藝術(shù)”切除范圍需遵循“安全邊界+個(gè)體化”原則，既要保證R0切除（水平切緣及垂直切緣陰性），又要盡可能保留正常胃黏膜，減少術(shù)后狹窄或功能受損。安全邊界設(shè)定：-分化型胃癌：安全邊界為病灶外5-10mm（根據(jù)邊界清晰度調(diào)整）；-未分化型胃癌：安全邊界為病灶外10-15mm（因邊界不清，易存在衛(wèi)星灶）；-潰瘍型病變：需包括潰瘍邊緣及周圍5mm黏膜（潰瘍邊緣易存在黏膜下浸潤）。個(gè)體化調(diào)整：-賁門胃底：切除范圍需避免超過食管下段1cm（術(shù)后反流風(fēng)險(xiǎn)）或超過胃體大彎側(cè)（影響胃容量）；-胃竇幽門部：盡量保留幽門環(huán)（避免術(shù)后胃潴留），切除范圍距離幽門環(huán)至少5mm；切除范圍設(shè)定：平衡根治與功能的“藝術(shù)”-多發(fā)病灶：若病灶間距>1cm，可分別行ESD；若間距<1cm，建議行整塊切除（如ESD或EMR）。器械選擇：匹配病灶特點(diǎn)的“工具箱”在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容-IT刀：適用于常規(guī)剝離，可同時(shí)完成切開和剝離，操作靈活；-Hook刀：適用于狹小空間（如胃角、幽門），鉤狀設(shè)計(jì)便于精細(xì)操作；-Flush刀：前端水注通道可保持術(shù)野清晰，適用于黏膜下血管豐富的病灶；-Dual刀：雙極設(shè)計(jì)，出血風(fēng)險(xiǎn)低，適用于初學(xué)者或凝血功能較差患者。ESD器械的選擇直接影響操作效率和安全性，需根據(jù)病灶大小、位置、浸潤深度及醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)調(diào)整。1.刀具：核心器械：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容器械選擇：匹配病灶特點(diǎn)的“工具箱”2.注射針：使用23-25G注射針，注射液為“生理鹽水+腎上腺素（1:10000）+美藍(lán)（0.1%）”，前者維持抬舉，后者標(biāo)記注射層次，后者避免黏膜下注射過深（達(dá)固有肌層）。3.止血設(shè)備：-熱活檢鉗：處理小血管（直徑<1mm）；-止血夾：處理較大血管（直徑1-3mm）或預(yù)防性止血；-氬等離子體凝固術(shù)（APC）：術(shù)后創(chuàng)面滲血處理。4.輔助器械：透明帽（便于暴露視野）、鈦夾（標(biāo)記切除范圍或閉合穿孔）、標(biāo)本回收網(wǎng)（防止標(biāo)本丟失）。應(yīng)急預(yù)案制定：降低風(fēng)險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”ESD術(shù)中可能出血、穿孔等并發(fā)癥，術(shù)前需制定應(yīng)急預(yù)案，確保快速處理。常見預(yù)案：1.出血：-預(yù)防：剝離前對(duì)可疑血管（如黏膜下可見的“藍(lán)線血管”）進(jìn)行預(yù)防性電凝；-處理：立即用止血夾夾閉（首選），或APC凝固，若出血量大，可臨時(shí)注射腎上腺素生理鹽水收縮血管。2.穿孔：-預(yù)防：保持黏膜下層次（白色纖維樣組織，避免過深達(dá)固有肌層）；-處理：立即用鈦夾夾閉（通常1-3枚），術(shù)后禁食、胃腸減壓，抗生素治療（穿孔直徑<1cm）。應(yīng)急預(yù)案制定：降低風(fēng)險(xiǎn)的“安全網(wǎng)”3.術(shù)中迷失方向：02-處理：使用NBI觀察微結(jié)構(gòu)，或超聲內(nèi)鏡定位，避免盲目剝離。-預(yù)防：術(shù)前標(biāo)記清晰，術(shù)中定期對(duì)照標(biāo)記點(diǎn)；0104PARTONE術(shù)中操作：ESD精準(zhǔn)切除的核心技術(shù)術(shù)中操作：ESD精準(zhǔn)切除的核心技術(shù)術(shù)中操作是ESD精準(zhǔn)切除的核心環(huán)節(jié)，需遵循“由淺入深、由遠(yuǎn)及近、逐層剝離”的原則，同時(shí)精細(xì)處理黏膜下血管，確保標(biāo)本完整性和安全性。黏膜下注射：維持“抬舉征”的關(guān)鍵黏膜下注射是ESD的第一步，目的是將黏膜層與固有肌層分離，形成“安全剝離層”，避免穿孔。操作要點(diǎn)：1.注射部位：在病灶外5mm處進(jìn)針，針尖斜面向上，進(jìn)入黏膜下層，回抽無血后注射；2.注射量：根據(jù)病灶大小調(diào)整，每點(diǎn)注射1-2ml，總量10-20ml，維持抬舉征陽性（黏膜層與固有肌層完全分離）；3.層次判斷：理想注射層次為黏膜下層（白色疏松組織），若注射后黏膜發(fā)白、隆起過黏膜下注射：維持“抬舉征”的關(guān)鍵硬，提示注射過淺（達(dá)黏膜層）或過深（達(dá)固有肌層），需調(diào)整針尖位置。臨床技巧：對(duì)于纖維化嚴(yán)重的病灶（如合并潰瘍或萎縮性胃炎），可改用“甘油果糖+腎上腺素”注射液（高滲溶液可減輕黏膜下水腫，延長抬舉時(shí)間），或分次注射（每剝離1cm注射一次，維持抬舉）。黏膜切開：建立“剝離門戶”黏膜切開是進(jìn)入黏膜下層的“入口”，需選擇合適的切開路徑和方向。操作要點(diǎn)：1.切開路徑：選擇病灶邊緣外側(cè)5mm處（安全邊界），沿標(biāo)記點(diǎn)切開；對(duì)于環(huán)形病灶，可先做“小切口”（5-10mm），再逐步擴(kuò)大；2.切開方向：與黏膜肌層平行，避免過深（達(dá)固有肌層）或過淺（僅切開黏膜表層）；3.切開工具：IT刀或Hook刀，配合透明帽，避免刀尖偏離方向。臨床技巧：對(duì)于胃竇小彎側(cè)等纖維化區(qū)域，可先用Hook刀“鉤住”黏膜肌層，再切開，減少阻力；對(duì)于賁門胃底等薄壁區(qū)域，切開深度控制在1/3黏膜層，避免穿孔。黏膜下剝離：精準(zhǔn)控制層次與方向黏膜下剝離是ESD的核心步驟，需保持“黏膜下層”的穩(wěn)定剝離，同時(shí)處理血管和纖維組織。1層次判斷：2理想剝離層次為“白色纖維樣黏膜下層”，其特征為：3-質(zhì)地韌，有彈性；4-可見細(xì)小血管（直徑<0.5mm）；5-透過黏膜下層可見固有肌層的“紅色紋理”。6血管處理：7-小血管（<0.5mm）：直接用IT刀或Flush刀電凝；8-中等血管（0.5-1mm）：用止血夾夾閉后再剝離，避免電凝導(dǎo)致熱損傷；9黏膜下剝離：精準(zhǔn)控制層次與方向-大血管（>1mm）：停止剝離，改用超聲刀或止血夾處理，避免出血。纖維組織處理：對(duì)于纖維化嚴(yán)重的區(qū)域（如潰瘍邊緣），可用Hook刀“鉤住”纖維組織，交替進(jìn)行電凝和剝離，避免暴力牽拉導(dǎo)致穿孔。不同病灶的剝離技巧：-分化型胃癌：邊界清晰，可沿病灶邊緣直接剝離，速度較快；-未分化型胃癌：邊界不清，需結(jié)合NBI觀察微結(jié)構(gòu)，以“不規(guī)則血管網(wǎng)”為邊界，逐步剝離；-凹陷型病變：先剝離病灶周圍正常黏膜，再剝離中心凹陷區(qū)，避免出血遮擋視野。黏膜下剝離：精準(zhǔn)控制層次與方向臨床案例：我曾為一例胃體Ⅱc+Ⅱa型未分化型胃癌患者行ESD，病灶邊界不清，術(shù)中采用“NBI引導(dǎo)下逐層剝離”策略，每剝離1cm即用NBI觀察微結(jié)構(gòu)，確保不偏離邊界，最終完整切除病灶（4.2cm×3.5cm），病理提示R0切除，無脈管侵犯，患者術(shù)后3天恢復(fù)進(jìn)食，無并發(fā)癥。標(biāo)本處理：確保病理診斷的準(zhǔn)確性ESD標(biāo)本的規(guī)范處理是病理評(píng)估的基礎(chǔ)，直接影響R0切除的判斷和后續(xù)治療決策。操作要點(diǎn)：1.標(biāo)本固定：剝離完成后，立即將標(biāo)本平鋪在濾紙上（防止收縮），用4%甲醛固定，固定時(shí)間≥6小時(shí)；2.標(biāo)本標(biāo)記：用鈦夾標(biāo)記“口側(cè)”“肛側(cè)”“大彎側(cè)”“小彎側(cè)”，便于病理醫(yī)生判斷切緣位置；3.病理切片：沿長軸每隔2mm連續(xù)切片，每片4μm，HE染色，必要時(shí)行免疫組化（如CK、CDX2）明確分型。臨床意義：規(guī)范的標(biāo)本處理可提高病理診斷準(zhǔn)確率，尤其對(duì)于切緣陽性的判斷（水平切緣或垂直切緣），是決定是否追加治療的關(guān)鍵。05PARTONE術(shù)后管理：精準(zhǔn)切除的“最后一公里”術(shù)后管理：精準(zhǔn)切除的“最后一公里”ESD術(shù)后管理是預(yù)防并發(fā)癥、評(píng)估療效、長期隨訪的重要環(huán)節(jié)，需個(gè)體化制定方案，確?；颊甙踩祻?fù)。術(shù)后并發(fā)癥防治：安全康復(fù)的保障ESD術(shù)后常見并發(fā)癥包括出血、穿孔、狹窄、感染等，需密切觀察并及時(shí)處理。術(shù)后并發(fā)癥防治：安全康復(fù)的保障出血-高危因素：病灶大（>3cm）、位于胃底部、未分化型、術(shù)中止血不徹底；1-預(yù)防：術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）抑酸，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)禁食，密切監(jiān)測(cè)生命體征；2-處理：延遲性出血（術(shù)后24小時(shí)后）需急診胃鏡檢查，找到出血點(diǎn)后用止血夾或APC處理。3術(shù)后并發(fā)癥防治：安全康復(fù)的保障穿孔-高危因素：病灶位于賁門胃底、術(shù)中剝離過深、患者高齡（>70歲）；-處理：小穿孔（<1cm）用鈦夾夾閉，術(shù)后禁食、胃腸減壓3-5天；大穿孔（>1cm）需手術(shù)治療。術(shù)后并發(fā)癥防治：安全康復(fù)的保障狹窄-預(yù)防：對(duì)于賁門胃底大面積切除（>3cm），術(shù)中可放置防狹窄支架（如可降解支架）；-處理：術(shù)后1周開始內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張（每周1次，共3-4次），多數(shù)可緩解。-高危因素：切除范圍>1/3胃周徑、賁門胃底切除、反復(fù)電凝；術(shù)后并發(fā)癥防治：安全康復(fù)的保障感染-預(yù)防：術(shù)后常規(guī)使用抗生素（如頭孢呋辛）3天，合并糖尿病或免疫抑制患者延長至5天；-處理：若出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，需完善血常規(guī)、CT，明確有無腹腔感染，必要時(shí)引流。病理評(píng)估與隨訪：療效監(jiān)測(cè)的核心術(shù)后病理評(píng)估是判斷ESD療效的“金標(biāo)準(zhǔn)”，隨訪是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)的重要手段。病理評(píng)估與隨訪：療效監(jiān)測(cè)的核心病理評(píng)估1-R0切除標(biāo)準(zhǔn)：水平切緣（病灶邊緣）、垂直切緣（基底切緣）、基底切緣（黏膜下層）均陰性；2-追加治療指征：3-分化型SM2癌或未分化型SM1癌（伴脈管侵犯）；4-切緣陽性（水平或垂直）；5-淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（術(shù)中或術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)）。病理評(píng)估與隨訪：療效監(jiān)測(cè)的核心隨訪方案-低危患者（R0切除、無高危因素）：術(shù)后1年、2年、3年行胃鏡+活檢，每年1次；1-高?；颊撸ㄐ枳芳又委熁虿±硖崾靖?/p>