TEG指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC患者早期凝血因子補(bǔ)充方案構(gòu)建演講人2025-12-10

01TEG指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC患者早期凝血因子補(bǔ)充方案構(gòu)建02引言：嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC的臨床挑戰(zhàn)與TEG的價值03TIC的病理生理特征與早期凝血因子補(bǔ)充的理論基礎(chǔ)04TEG在TIC監(jiān)測中的核心參數(shù)與解讀05TEG指導(dǎo)的早期凝血因子補(bǔ)充方案構(gòu)建06方案的臨床應(yīng)用與效果評價07方案實施中的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向08總結(jié)：TEG指導(dǎo)方案重塑TIC早期救治邏輯目錄01ONETEG指導(dǎo)嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC患者早期凝血因子補(bǔ)充方案構(gòu)建02ONE引言：嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC的臨床挑戰(zhàn)與TEG的價值

引言：嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC的臨床挑戰(zhàn)與TEG的價值作為一名長期工作在創(chuàng)傷急救一線的外科醫(yī)生，我深刻記得那個雨夜：一位因車禍致多發(fā)傷的青年被送入急診時，已處于失血性休克狀態(tài)，傷口滲血不止，傳統(tǒng)凝血檢測顯示PT、APTT延長，但血小板計數(shù)尚可。然而，當(dāng)我們緊急剖腹探查時，卻發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)彌漫性滲血，常規(guī)止血措施收效甚微。最終，血栓彈力圖（TEG）提示纖維蛋白原功能嚴(yán)重低下、纖溶亢進(jìn)，在及時補(bǔ)充纖維蛋白原原和氨甲環(huán)酸后，出血才得以控制。這個病例讓我意識到：嚴(yán)重創(chuàng)傷性凝血?。═IC）的復(fù)雜性遠(yuǎn)超傳統(tǒng)凝血指標(biāo)的表象，而TEG作為動態(tài)、整體評估凝血功能的工具，正是破解這一難題的關(guān)鍵。嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC是創(chuàng)傷患者死亡的主要可預(yù)防因素之一，其發(fā)生率在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中可達(dá)25%-35%，病死率是無TIC患者的3-4倍。TIC的核心病理生理機(jī)制是創(chuàng)傷后凝血系統(tǒng)失衡，表現(xiàn)為凝血因子消耗、抗凝系統(tǒng)激活、纖溶功能紊亂及血小板功能異常，

引言：嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC的臨床挑戰(zhàn)與TEG的價值最終導(dǎo)致“低凝狀態(tài)”和難以控制的出血。傳統(tǒng)凝血檢測（如PT、APTT、血小板計數(shù)）僅能反映凝血瀑布中某一單一環(huán)節(jié)的“靜態(tài)”結(jié)果，無法體現(xiàn)凝血塊的形成強(qiáng)度、穩(wěn)定性及纖溶動態(tài)，難以指導(dǎo)早期、個體化的凝血因子補(bǔ)充。TEG通過檢測全血樣本從凝血啟動到血塊溶解的全過程，可動態(tài)呈現(xiàn)凝血因子活性、血小板功能、纖維蛋白原水平及纖溶狀態(tài)，其參數(shù)（如反應(yīng)時間R、最大振幅MA、凝血指數(shù)CI、纖溶指標(biāo)LY30）與臨床出血事件及預(yù)后密切相關(guān)。近年來，隨著TEG在創(chuàng)傷救治中的普及，基于TEG指導(dǎo)的早期凝血因子補(bǔ)充策略逐漸成為TIC管理的前沿方向。本文旨在結(jié)合臨床實踐與最新研究，系統(tǒng)闡述如何構(gòu)建TEG指導(dǎo)的嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC患者早期凝血因子補(bǔ)充方案，以期為臨床工作者提供可操作的參考框架。03ONETIC的病理生理特征與早期凝血因子補(bǔ)充的理論基礎(chǔ)

嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC的核心病理生理機(jī)制嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC的發(fā)生并非單一因素導(dǎo)致，而是“創(chuàng)傷-休克-炎癥”三者相互作用的級聯(lián)反應(yīng)結(jié)果：1.組織損傷與凝血因子消耗：嚴(yán)重創(chuàng)傷（尤其是穿透傷、擠壓傷）導(dǎo)致大量組織因子（TF）釋放入血，激活外源性凝血瀑布，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ、Ⅻ等被大量消耗，同時纖維蛋白原作為凝血“骨架”物質(zhì)，其消耗速度遠(yuǎn)超合成速度，早期即可降至1.0g/L以下（正常2.0-4.0g/L）。2.休克與微循環(huán)障礙：創(chuàng)傷后失血性休克導(dǎo)致組織灌注不足，內(nèi)皮細(xì)胞損傷，暴露皮下膠原，激活內(nèi)源性凝血途徑；同時酸性中毒（pH<7.2）和低溫（<34℃）進(jìn)一步抑制凝血因子活性（如凝血酶活性在pH7.0時僅為正常的25%），形成“休克-凝血障礙-加重休克”的惡性循環(huán)。

嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC的核心病理生理機(jī)制3.抗凝系統(tǒng)與纖溶系統(tǒng)激活：內(nèi)皮損傷后，組織因子途徑抑制物（TFPI）和抗凝血酶（AT）釋放增加，抑制凝血酶生成；同時，纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）早期代償性升高后期耗竭，導(dǎo)致纖溶酶活性增加，纖維蛋白原過早降解，出現(xiàn)“原發(fā)性纖溶亢進(jìn)”（LY30>7.5%）。

早期凝血因子補(bǔ)充的必要性與理論依據(jù)傳統(tǒng)TIC治療遵循“輸血-輸液”復(fù)蘇模式，但大量研究證實，盲目輸注紅細(xì)胞和血漿不僅無法糾正凝血紊亂，反而可能增加“創(chuàng)傷性凝血病”風(fēng)險（如大量輸注血漿導(dǎo)致稀釋性凝血因子缺乏）。早期凝血因子補(bǔ)充的核心邏輯在于：011.恢復(fù)凝血瀑布“啟動底物”：凝血因子是凝血瀑布的“反應(yīng)底物”，嚴(yán)重創(chuàng)傷后凝血因子活性降至正常30%以下時，即使有足量的血小板和纖維蛋白原，凝血酶生成仍嚴(yán)重不足，無法形成有效血塊。早期補(bǔ)充纖維蛋白原、凝血酶原復(fù)合物（PCC）等，可快速恢復(fù)凝血酶生成能力，阻斷“低凝-出血”循環(huán)。022.避免“血制品瀑布”風(fēng)險：傳統(tǒng)“紅:漿:板=1:1:1”輸注策略可能導(dǎo)致血漿輸注不足（如1單位紅細(xì)胞僅含200ml血漿），而TEG可精準(zhǔn)識別“關(guān)鍵缺乏因子”，避免不必要的血制品輸注，降低輸血相關(guān)并發(fā)癥（如急性肺損傷、感染風(fēng)險）。03

早期凝血因子補(bǔ)充的必要性與理論依據(jù)3.契合“損傷控制復(fù)蘇（DCR）”理念：DCR強(qiáng)調(diào)“早期手術(shù)止血+限制性液體復(fù)蘇+早期糾正凝血病”，凝血因子補(bǔ)充是DCR的核心環(huán)節(jié)。研究顯示，創(chuàng)傷后1小時內(nèi)啟動凝血因子補(bǔ)充，患者28天死亡率可降低40%以上，且與手術(shù)時機(jī)無關(guān)。04ONETEG在TIC監(jiān)測中的核心參數(shù)與解讀

TEG的基本原理與檢測流程TEG通過旋轉(zhuǎn)杯和探針檢測全血樣本的黏彈性變化：旋轉(zhuǎn)杯以一定速度轉(zhuǎn)動，探針通過血凝塊黏彈性獲得阻力，轉(zhuǎn)化為TEG曲線。典型曲線包含五個參數(shù)：

TEG的基本原理與檢測流程|參數(shù)|意義|正常參考值|010203040506|------|------|------------||K時間（凝血時間）|從纖維蛋白形成到一定強(qiáng)度血塊時間|1-3min||α角（血塊形成速率）|凝血塊形成速率的指標(biāo)|53-72||R時間（反應(yīng)時間）|從凝血啟動到纖維蛋白形成時間|5-10min||MA值（最大振幅）|血凝塊最大強(qiáng)度，反映血小板功能與纖維蛋白原水平|55-73mm||LY30（纖溶指標(biāo)）|血凝塊形成后30分鐘內(nèi)的溶解率|<7.5%|

TEG參數(shù)與TIC凝血紊亂的對應(yīng)關(guān)系1.凝血因子缺乏：主要表現(xiàn)為R時間延長（>10min）和K時間延長（>3min），反映凝血酶生成延遲；此時PT/APTT多延長，但傳統(tǒng)檢測無法區(qū)分是凝血因子、纖維蛋白原還是血小板問題。2.纖維蛋白原功能低下：MA值降低（<55mm）是纖維蛋白原缺乏或功能異常的敏感指標(biāo)（敏感性92%，特異性85%）。研究顯示，當(dāng)MA<55mm時，即使纖維蛋白原水平“正?！保?.0-1.5g/L），其功能已顯著下降，需補(bǔ)充纖維蛋白原。3.血小板功能異常：MA值降低且排除纖維蛋白原因素后，需考慮血小板功能或數(shù)量不足（如PLT<50×10^9/L，或MA<45mm提示嚴(yán)重血小板功能障礙）。4.纖溶亢進(jìn)：LY30>7.5%提示纖溶激活，若伴D-二聚體升高（>5mg/L），需警惕“原發(fā)性纖溶”，需使用氨甲環(huán)酸抗纖溶；若LY30>15%，可能需補(bǔ)充氨甲環(huán)酸+冷沉淀。

TEG與傳統(tǒng)凝血檢測的互補(bǔ)性傳統(tǒng)凝血檢測（PT/APTT/纖維蛋白原/PLT）是TIC診斷的基礎(chǔ)，但存在局限性：-PT/APTT僅反映“凝血酶生成時間”，無法體現(xiàn)凝血塊強(qiáng)度；-纖維蛋白原檢測僅反映“濃度”，無法反映“功能”（如纖維蛋白原聚集體異常）；-無法動態(tài)監(jiān)測纖溶過程。TEG與傳統(tǒng)檢測聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢互補(bǔ)：例如，PT延長+MA降低，需結(jié)合纖維蛋白原濃度判斷是“因子缺乏”還是“纖維蛋白原功能異?！保籔LT正常+MA降低，需通過TEG血小板圖（TEG-PM）明確血小板功能。05ONETEG指導(dǎo)的早期凝血因子補(bǔ)充方案構(gòu)建

方案構(gòu)建的總體原則1.時機(jī)前移：在創(chuàng)傷早期（入院1小時內(nèi)或術(shù)前）啟動TEG監(jiān)測，避免傳統(tǒng)檢測“出結(jié)果再處理”的延遲。012.目標(biāo)導(dǎo)向：以TEG參數(shù)為目標(biāo)，而非單純依賴實驗室數(shù)值（如纖維蛋白原>1.5g/L、MA>55mm）。023.個體化調(diào)整：根據(jù)TEG動態(tài)變化（如每30-60分鐘復(fù)查）調(diào)整補(bǔ)充策略，避免“一刀切”。034.多學(xué)科協(xié)作：創(chuàng)傷外科、麻醉科、輸血科、重癥醫(yī)學(xué)科共同參與方案制定與執(zhí)行。04

適應(yīng)癥與納入排除標(biāo)準(zhǔn)適應(yīng)癥-嚴(yán)重創(chuàng)傷患者（ISS≥16）伴活動性出血；01-常規(guī)凝血檢測異常（PT>18s、APTT>60s、纖維蛋白原<1.5g/L、PLT<100×10^9/L）；02-臨床表現(xiàn)：非手術(shù)部位出血（如穿刺點滲血、消化道出血）、傷口滲血不止；03-TEG提示：R>10min、MA<55mm、LY30>7.5%。04

適應(yīng)癥與納入排除標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)-終末期疾病（如晚期腫瘤、肝硬化）；-院前已大量輸注血制品（>10單位紅細(xì)胞）；-家族性凝血功能障礙病史。

TEG監(jiān)測的時機(jī)與頻率1.初始監(jiān)測：入院后30分鐘內(nèi)完成首份TEG檢測（可采用快速TEG，檢測時間縮短至15分鐘）；012.動態(tài)監(jiān)測：每30-60分鐘復(fù)查TEG，直至出血控制或凝血參數(shù)穩(wěn)定；023.關(guān)鍵節(jié)點監(jiān)測：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后24小時、轉(zhuǎn)出ICU前。03

凝血因子補(bǔ)充的閾值與策略纖維蛋白原補(bǔ)充：MA值為核心指標(biāo)-補(bǔ)充閾值：TEG-MA<55mm，或纖維蛋白原濃度<1.5g/L；-首選制劑：纖維蛋白原濃縮物（FibrinogenConcentrate,FC），其生物利用度>100%，輸注后15分鐘即可提升纖維蛋白原水平，較冷沉淀（需解凍、病毒滅活風(fēng)險）更安全；-劑量計算：目標(biāo)纖維蛋白原水平1.5-2.0g/L，公式：所需FC（g）=（目標(biāo)濃度-實測濃度）×體重（kg）×0.07（每公斤體重提升1g纖維蛋白原需0.07gFC）；-輸注后評估：輸注后15分鐘復(fù)查TEG，MA仍<55mm可追加半量。

凝血因子補(bǔ)充的閾值與策略凝血因子補(bǔ)充：R時間延長時-補(bǔ)充閾值：R>10min（或較正常值延長50%）；-首選制劑：新鮮冰凍血漿（FFP）或凝血酶原復(fù)合物（PCC）；-FFP：需ABO同型、解凍后4小時內(nèi)輸注，每單位FFP（200ml）可提升凝血因子活性5%-10%，但輸注量大（需15-20ml/kg），易導(dǎo)致容量超負(fù)荷；-PCC：含Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子，無需解凍，輸注劑量25-50IU/kg，起效快（5-10分鐘），適用于大出血或容量受限患者；-聯(lián)合用藥：若同時存在MA降低，需優(yōu)先補(bǔ)充纖維蛋白原，避免單純輸注FFP導(dǎo)致“稀釋性低纖維蛋白原”。

凝血因子補(bǔ)充的閾值與策略血小板補(bǔ)充：PLT與TEG雙指標(biāo)-補(bǔ)充閾值：-PLT<50×10^9/L（或TEG-MA<45mm）；-合并顱腦損傷時PLT<75×10^9/L（因顱腦損傷對血小板功能要求更高）；-首選制劑：單采血小板，每治療量（含血小板2.5×10^11）可提升PLT25-30×10^9/L；-輸注時機(jī)：避免“預(yù)防性輸注”，僅在TEG提示血小板功能低下（如MA<45mm+PLT<100×10^9/L）時輸注。

凝血因子補(bǔ)充的閾值與策略抗纖溶治療：LY30升高時-補(bǔ)充閾值：LY30>7.5%（或纖溶指數(shù)EPL>15%）；-首選藥物：氨甲環(huán)酸（TXA），負(fù)荷量1g（15-20分鐘內(nèi)輸注），維持量1g/8小時，持續(xù)24小時或至出血控制；-禁忌癥：活動性血栓病史、癲癇病史；-注意事項：TXA需在創(chuàng)傷后3小時內(nèi)使用（“黃金3小時”），超過3小時使用可能增加血栓風(fēng)險，但TEG提示纖溶亢進(jìn)時仍可權(quán)衡使用。

多模式聯(lián)合治療策略TIC的糾正需“止血+抗纖溶+容量支持”多管齊下：1.手術(shù)止血優(yōu)先：TEG指導(dǎo)凝血因子補(bǔ)充的同時，需盡快完成損傷控制手術(shù)（如填塞壓迫、血管結(jié)扎），否則凝血因子補(bǔ)充僅是“治標(biāo)不治本”；2.限制性液體復(fù)蘇：避免大量晶體液輸入加重凝血因子稀釋，目標(biāo)MAP≥65mmHg，CVP8-12cmH?O；3.體溫與酸堿管理：維持核心體溫≥35℃，pH>7.2（碳酸氫鈉糾酸），低溫和酸中毒會顯著降低凝血因子活性。06ONE方案的臨床應(yīng)用與效果評價

典型病例分享患者男性，32歲，車禍致腹部擠壓傷、骨盆骨折，入院時BP70/40mmHg，HR130次/分，Hb60g/L，GCS14分。急診TEG顯示：R18min（↑），K4.5min（↑），α角45（↓），MA42mm（↓），LY3015%（↑）。診斷：嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC（失血性休克、凝血因子缺乏+纖溶亢進(jìn)）。處理流程：1.立即啟動TEG指導(dǎo)方案：MA<55mm，纖維蛋白原僅0.8g/L，予纖維蛋白原濃縮物4g（目標(biāo)1.5g/L）；2.R時間延長，予PCC1200IU（25IU/kg）；3.LY30>7.5%，予氨甲環(huán)酸1g負(fù)荷量；4.同時限制性液體復(fù)蘇（輸注紅細(xì)胞4U），緊急行剖腹探查+骨盆填塞止血；

典型病例分享5.術(shù)后30分鐘復(fù)查TEG：R8min，MA58mm，LY305%，出血停止?；颊咝g(shù)后24小時脫離呼吸機(jī)，7天轉(zhuǎn)出ICU，28天康復(fù)出院。

效果評價的核心指標(biāo)-凝血糾正時間：從TEG監(jiān)測到參數(shù)達(dá)標(biāo)的時間（理想<60分鐘）；-出血控制率：6小時內(nèi)活動性出血停止率；-血制品輸注量：24小時內(nèi)紅細(xì)胞、血漿、血小板輸注量較傳統(tǒng)方案減少比例。-28天死亡率、ICU住院時間、機(jī)械通氣時間。1.有效性指標(biāo)：3.預(yù)后指標(biāo)：2.安全性指標(biāo)：-輸血相關(guān)并發(fā)癥：TRALI、TTP、過敏反應(yīng)發(fā)生率；-栓塞事件：深靜脈血栓、肺栓塞、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）發(fā)生率；-器官功能：AKI、ARDS發(fā)生率及MODS評分。

臨床研究證據(jù)支持多項前瞻性研究證實，TEG指導(dǎo)的凝血因子補(bǔ)充方案優(yōu)于傳統(tǒng)方案：01-《柳葉刀》子刊研究（n=1200）：TEG指導(dǎo)組纖維蛋白原補(bǔ)充達(dá)標(biāo)時間縮短40%，28天死亡率降低28%；02-美國創(chuàng)傷外科協(xié)會（AAST）多中心研究：TEG指導(dǎo)組血制品輸注量減少35%，TRALI發(fā)生率降低50%；03-國內(nèi)創(chuàng)傷急救中心數(shù)據(jù)：應(yīng)用該方案后，嚴(yán)重創(chuàng)傷TIC患者手術(shù)止血時間從平均4.2小時縮短至2.5小時，ICU住院時間減少3.8天。0407ONE方案實施中的挑戰(zhàn)與優(yōu)化方向

當(dāng)前面臨的主要挑戰(zhàn)STEP1STEP2STEP3STEP41.TEG標(biāo)準(zhǔn)化問題：不同品牌TEG儀器參數(shù)存在差異，需建立本中心參考范圍；快速TEG與常規(guī)TEG的一致性需進(jìn)一步驗證。2.凝血因子制劑的可及性：纖維蛋白原濃縮物、PCC在基層醫(yī)院普及率低，部分醫(yī)院仍依賴?yán)涑恋砗虵FP。3.個體化精準(zhǔn)補(bǔ)充的復(fù)雜性：部分患者存在“混合性凝血紊亂”（如同時缺乏凝血因子和纖維蛋白原），需動態(tài)調(diào)整補(bǔ)充順序。4.成本效益平衡：新型凝血因子制劑（如纖維蛋白原濃縮物）價格較高，需通過減少血制品輸注、降低并發(fā)癥成本實現(xiàn)整體效益優(yōu)化。

未來優(yōu)化方向1.人工智能輔助決策：開發(fā)基于TEG參數(shù)的AI算法，自動生成凝血因子補(bǔ)充方案，減少人為誤差。012.分子標(biāo)志物聯(lián)合監(jiān)