（2025年版）多發(fā)性骨髓瘤患者門診管理標(biāo)準(zhǔn)流程中國專家共識解讀規(guī)范診療，優(yōu)化患者管理目錄第一章第二章第三章共識背景與更新要點門診初診評估規(guī)范治療決策路徑目錄第四章第五章第六章治療期不良反應(yīng)管理并發(fā)癥門診處置隨訪與療效評估共識背景與更新要點1.2025版修訂核心目標(biāo)針對我國地域間MM診療差異，通過標(biāo)準(zhǔn)化門診流程設(shè)計，減少因醫(yī)療資源不均衡導(dǎo)致的療效差異，確?；颊咴诓煌瑢蛹夅t(yī)療機(jī)構(gòu)均能接受規(guī)范治療。提升診療同質(zhì)化水平基于MM長期生存率提升的現(xiàn)狀，將傳統(tǒng)“治療-緩解”模式轉(zhuǎn)向全周期管理，涵蓋疾病監(jiān)測、并發(fā)癥預(yù)防及生活質(zhì)量干預(yù)。強化慢性病管理理念納入雙特異性抗體、CAR-T細(xì)胞療法等創(chuàng)新療法的門診應(yīng)用規(guī)范，為臨床實踐提供前瞻性指導(dǎo)。整合新型治療手段本版共識結(jié)合近3年國內(nèi)外最新臨床研究及真實世界數(shù)據(jù)，重點補充了以下證據(jù)支持的門診管理策略：老年患者分層管理：引入老年綜合評估（GA）工具，細(xì)化衰弱型患者的劑量調(diào)整方案及支持治療建議（基于MAIA及ALCYONE研究亞組分析）。藥物不良反應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化處理：更新蛋白酶體抑制劑相關(guān)周圍神經(jīng)病變（PN）的預(yù)防與階梯化處理流程，新增CD38單抗輸注反應(yīng)的多學(xué)科協(xié)作管理路徑。MRD檢測的臨床應(yīng)用：新增微小殘留病（MRD）動態(tài)監(jiān)測在門診隨訪中的價值，明確其作為療效評估和復(fù)發(fā)預(yù)警的關(guān)鍵指標(biāo)（參考IFM2023研究數(shù)據(jù)）。主要新增循證依據(jù)門診分層診療體系初診患者快速分診：建立基于FISH、ISS分期的三級轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，明確高?；颊咝柙?8小時內(nèi)完成專科會診，低危患者可納入基層醫(yī)院聯(lián)合管理。復(fù)發(fā)/難治患者綠色通道：優(yōu)化生物標(biāo)志物檢測優(yōu)先級，規(guī)定二代測序（NGS）應(yīng)在首次復(fù)發(fā)門診時同步啟動，縮短治療決策延遲。數(shù)字化管理工具應(yīng)用電子化隨訪平臺：推薦使用標(biāo)準(zhǔn)化電子病歷模板（含癥狀量表、實驗室數(shù)據(jù)自動預(yù)警），實現(xiàn)患者居家數(shù)據(jù)與門診系統(tǒng)的實時交互。遠(yuǎn)程會診整合：明確多中心MDT遠(yuǎn)程討論的適應(yīng)證，如疑難病例或新型療法適應(yīng)癥評估，需在72小時內(nèi)出具會診意見。流程優(yōu)化關(guān)鍵變更門診初診評估規(guī)范2.需通過FISH或二代測序檢測del(17p)、t(4;14)、t(14;16)等高危細(xì)胞遺傳學(xué)異常，這些異常與疾病進(jìn)展和不良預(yù)后顯著相關(guān)。遺傳學(xué)異常檢測漿細(xì)胞增殖指數(shù)髓外病變評估骨髓漿細(xì)胞標(biāo)記指數(shù)≥3%或外周血循環(huán)漿細(xì)胞≥5%提示高腫瘤負(fù)荷，需納入高危分層管理。通過全身低劑量CT或PET-CT篩查軟組織漿細(xì)胞瘤或肝脾浸潤，存在髓外病變者預(yù)后較差。高危因素篩查標(biāo)準(zhǔn)包括血清蛋白電泳（SPEP）、免疫固定電泳（IFE）及血清游離輕鏈（sFLC）測定，用于確認(rèn)M蛋白類型及定量。實驗室核心檢測骨髓穿刺活檢需結(jié)合免疫組化（CD138、κ/λ輕鏈）明確克隆性漿細(xì)胞比例及浸潤模式。骨髓病理檢查全身低劑量CT或MRI（脊柱/骨盆）檢測溶骨性病變，PET-CT用于評估代謝活性病灶。影像學(xué)評估24小時尿蛋白定量、尿免疫固定電泳及腎小球濾過率（eGFR）測定，以鑒別輕鏈管型腎病。腎功能專項檢查診斷性檢查項目組合采用MRD檢測（二代流式或NGS）及影像學(xué)復(fù)查，每3-6個月評估治療反應(yīng)并調(diào)整策略。動態(tài)療效評估模型整合血清β2微球蛋白、白蛋白及LDH水平，結(jié)合細(xì)胞遺傳學(xué)風(fēng)險分為I-III期，指導(dǎo)預(yù)后判斷。R-ISS分期系統(tǒng)依據(jù)年齡、體能狀態(tài)、并發(fā)癥及分子標(biāo)志物（如TP53突變）劃分治療適應(yīng)人群。IMWG危險分層分期分層評估工具治療決策路徑3.0102誘導(dǎo)治療優(yōu)化推薦采用以蛋白酶體抑制劑（如硼替佐米）和免疫調(diào)節(jié)劑（如來那度胺）為基礎(chǔ)的聯(lián)合方案，如VRD（硼替佐米、來那度胺、地塞米松），以提高緩解深度和移植成功率。干細(xì)胞動員與采集在誘導(dǎo)治療后需評估干細(xì)胞儲備，優(yōu)先使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）聯(lián)合普樂沙福進(jìn)行動員，確保采集足夠數(shù)量的CD34+細(xì)胞。預(yù)處理方案選擇根據(jù)患者年齡和并發(fā)癥，選擇馬法蘭（200mg/m2）或減低劑量馬法蘭（140mg/m2）作為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)處理方案，平衡療效與毒性。移植后鞏固治療建議對達(dá)到部分緩解及以上患者進(jìn)行2-4個周期的鞏固治療，可繼續(xù)使用原誘導(dǎo)方案或調(diào)整為含達(dá)雷妥尤單抗的聯(lián)合方案。維持治療策略移植后需長期維持治療，優(yōu)先選擇來那度胺單藥（10-15mg/d），高?；颊呖陕?lián)合蛋白酶體抑制劑或CD38單抗。030405適合移植患者方案選擇體能狀態(tài)評估采用國際骨髓瘤工作組（IMWG）標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合老年綜合評估（GA），將患者分為適合強化治療、標(biāo)準(zhǔn)治療及支持治療三類。一線方案分層對于適合強化治療者推薦DRd（達(dá)雷妥尤單抗、來那度胺、地塞米松）；標(biāo)準(zhǔn)治療者選用VRd-lite（減低劑量硼替佐米）；虛弱患者考慮MPT（馬法蘭、潑尼松、沙利度胺）。持續(xù)治療與監(jiān)測所有患者需持續(xù)治療至疾病進(jìn)展或不可耐受毒性，每3個月通過血清游離輕鏈、免疫固定電泳和骨髓活檢評估療效。并發(fā)癥管理重點關(guān)注周圍神經(jīng)病變（硼替佐米相關(guān)）、靜脈血栓（來那度胺相關(guān)）及感染風(fēng)險，需預(yù)防性使用抗凝藥物和免疫球蛋白替代治療。非移植患者個體化策略復(fù)發(fā)難治患者用藥流程復(fù)發(fā)時需進(jìn)行二代基因測序（NGS）和流式細(xì)胞術(shù)檢測克隆演變，明確PI3K/AKT/mTOR通路或BCL-2過表達(dá)等耐藥標(biāo)志物。耐藥機(jī)制檢測對蛋白酶體抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑雙耐藥患者，優(yōu)先使用含CD38單抗（如達(dá)雷妥尤單抗）的聯(lián)合方案，或BCMA靶向CAR-T細(xì)胞治療。三線方案選擇復(fù)發(fā)階段需加強骨病管理（每月唑來膦酸）、貧血糾正（EPO聯(lián)合鐵劑）及疼痛控制（階梯鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部放療）。支持治療升級治療期不良反應(yīng)管理4.要點三關(guān)鍵指標(biāo)動態(tài)跟蹤治療期間需定期監(jiān)測血紅蛋白、血小板及中性粒細(xì)胞絕對值，尤其在誘導(dǎo)治療階段每周檢測1次，鞏固治療階段每2周1次，維持治療階段每月1次，確保早期發(fā)現(xiàn)骨髓抑制。要點一要點二分級干預(yù)閾值明確根據(jù)CTCAE標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)血紅蛋白<80g/L、血小板<50×10?/L或中性粒細(xì)胞<1.0×10?/L時需啟動升血細(xì)胞治療或調(diào)整藥物劑量，避免嚴(yán)重并發(fā)癥。個體化風(fēng)險評估結(jié)合患者年齡、合并癥及既往治療史，對高危人群（如老年或伴腎功能不全者）增加監(jiān)測頻率至每周2次，并優(yōu)先選用骨髓毒性較低的藥物方案。要點三血液學(xué)毒性監(jiān)測節(jié)點藥物方案優(yōu)化避免長春堿類與硼替佐米聯(lián)合使用，對已有神經(jīng)病變患者優(yōu)先選用卡非佐米或伊沙佐米等二代蛋白酶體抑制劑。劑量階梯調(diào)整首次出現(xiàn)1級神經(jīng)病變時減少硼替佐米劑量25%，2級時改為每周1次給藥，3級需暫停用藥并聯(lián)合神經(jīng)保護(hù)劑（如α-硫辛酸）。癥狀主動監(jiān)測采用PNQ量表（患者神經(jīng)病變問卷）每2周評估1次，重點關(guān)注手足麻木、刺痛或肌力下降，必要時進(jìn)行神經(jīng)電生理檢查。神經(jīng)病變預(yù)防措施細(xì)菌感染預(yù)防所有患者治療前接種肺炎球菌疫苗和流感疫苗，B細(xì)胞功能缺陷者額外接種腦膜炎球菌疫苗。對接受CD38單抗治療的患者，預(yù)防性使用復(fù)方新諾明（480mgqd）至治療后3個月，并每月監(jiān)測IgG水平，低于5g/L時補充靜脈丙種球蛋白。真菌感染管理高?；颊撸ㄖ行粤＜?xì)胞<0.5×10?/L持續(xù)7天以上）采用泊沙康唑200mgqd或米卡芬凈50mgqd預(yù)防，直至中性粒細(xì)胞恢復(fù)>1.0×10?/L。對接受大劑量地塞米松者，每周2次口腔念珠菌篩查，發(fā)現(xiàn)白斑時立即啟動氟康唑治療。病毒感染應(yīng)對帶狀皰疹高風(fēng)險人群（接受來那度胺或自體移植者）常規(guī)使用阿昔洛韋400mgbid預(yù)防，持續(xù)至治療后1年。乙肝表面抗原陽性患者需在治療前1周開始恩替卡韋抗病毒治療，并每月監(jiān)測HBV-DNA載量。感染防控標(biāo)準(zhǔn)化操作并發(fā)癥門診處置5.病理性骨折風(fēng)險當(dāng)患者出現(xiàn)持續(xù)性骨痛伴活動受限，或影像學(xué)顯示溶骨性病變累及承重骨（如脊柱、股骨）時，需立即評估骨折風(fēng)險并考慮手術(shù)固定或放療干預(yù)。若患者突發(fā)下肢無力、感覺異?；虼笮”愎δ苷系K，提示脊髓壓迫可能，需緊急行MRI確診并聯(lián)合脊柱外科、放療科進(jìn)行減壓手術(shù)或局部放療。當(dāng)骨痛伴隨血鈣水平≥3.0mmol/L時，需優(yōu)先糾正高鈣血癥（如靜脈補液、雙膦酸鹽），同時評估骨病變進(jìn)展以調(diào)整抗骨髓瘤治療方案。脊髓壓迫癥狀高鈣血癥相關(guān)骨痛骨病急診干預(yù)指征01根據(jù)KDIGO標(biāo)準(zhǔn)，AKI1期（血肌酐升高≥1.5倍基線）需停用腎毒性藥物并水化；2-3期需聯(lián)合腎臟科進(jìn)行血液凈化或血漿置換，同時優(yōu)化化療方案（如避免使用來那度胺）。急性腎損傷（AKI）分級處理02確診后需緊急抑制輕鏈生成（如硼替佐米+地塞米松方案），并聯(lián)合高截留量透析（HCO-HD）清除游離輕鏈，每周監(jiān)測24小時尿蛋白及腎功能。輕鏈管型腎病管理03對eGFR<30ml/min的患者，需定期評估貧血、骨代謝及電解質(zhì)紊亂，并調(diào)整藥物劑量（如沙利度胺減量50%）。慢性腎臟?。–KD）長期隨訪04行CT或MRI增強檢查前需評估腎功能，eGFR<45ml/min時需提前12小時靜脈水化（0.9%氯化鈉1ml/kg/h）并避免使用釓造影劑。造影劑腎病預(yù)防腎功能損傷管理路徑高鈣血癥緊急處理血鈣≥2.9mmol/L時，立即靜脈輸注0.9%氯化鈉（3000-4000ml/24h）聯(lián)合袢利尿劑（呋塞米20-40mgq6h），同時皮下注射降鈣素（4IU/kgq12h）快速抑制骨吸收。一線降鈣措施在補液基礎(chǔ)上，24小時內(nèi)靜脈輸注唑來膦酸（4mg）或帕米膦酸二鈉（60-90mg），監(jiān)測血鈣、磷及腎功能，必要時72小時后重復(fù)給藥。雙膦酸鹽應(yīng)用同步啟動抗骨髓瘤治療（如VRd方案），若高鈣血癥由甲狀旁腺激素相關(guān)蛋白（PTHrP）驅(qū)動，需加用地諾單抗（120mgscq4w）阻斷RANKL信號通路。病因治療優(yōu)先級隨訪與療效評估6.鞏固治療期間監(jiān)測每2-3個療程后應(yīng)重復(fù)MRD檢測，動態(tài)監(jiān)測疾病負(fù)荷變化，及時調(diào)整治療方案，避免過度治療或治療不足。誘導(dǎo)治療后檢測建議在完成誘導(dǎo)治療后4-6周進(jìn)行首次微小殘留?。∕RD）檢測，以評估初始治療反應(yīng)深度，為后續(xù)鞏固或維持治療提供依據(jù)。長期隨訪階段進(jìn)入維持治療或完成全部治療后，建議每6-12個月進(jìn)行一次MRD檢測，持續(xù)監(jiān)測疾病狀態(tài)，早期發(fā)現(xiàn)分子學(xué)復(fù)發(fā)。微小殘留病檢測頻率EORTCQLQ-C30量表歐洲癌癥研究與治療組織開發(fā)的核心量表，包含30個項目，可全面評估患者軀體功能、角色功能、情緒功能等維度，特別關(guān)注疲勞、疼痛等骨髓瘤相關(guān)癥狀。專為多發(fā)性骨髓瘤設(shè)計的補充量表，評估疾病特異性癥狀如骨痛、感染風(fēng)險及治療副作用，與QLQ-C30聯(lián)合使用可提高評估敏感性。通過行動能力、自我照顧、日?；顒?、疼痛/不適、焦慮/抑郁5個維度生成健康效用值，適用于衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價和跨研究比較。采用電子化平臺實時收集患者癥狀變化和治療副作用，實現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測和預(yù)警，尤其適合門診隨訪管理場景。MY-20模塊EQ-5D-5L效用值量表患者報告結(jié)局（PRO）系統(tǒng)生活質(zhì)量評估工具新藥治療顯著延長生存期:新診斷患者中位生存時間從30個月提升至45個月（增幅