中藥硬膜外內(nèi)給藥案例分析課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為一名在疼痛科工作了12年的臨床護理人員，我見證了中西醫(yī)結(jié)合治療在慢性疼痛管理中的突破與發(fā)展。近年來，隨著中醫(yī)藥在圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛、慢性神經(jīng)病理性疼痛中的應(yīng)用逐漸深入，中藥硬膜外給藥這一給藥途徑開始進入臨床視野。相較于傳統(tǒng)的硬膜外注射局麻藥或激素，中藥制劑通過硬膜外腔直接作用于脊神經(jīng)根及脊髓背角，既能發(fā)揮中藥多靶點調(diào)節(jié)、抗炎鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢，又能避免口服給藥的首過效應(yīng)，理論上具有更高的局部藥物濃度和更低的全身副作用。但這一技術(shù)對護理配合提出了更高要求——從中藥制劑的溫度控制、推注速度的精準把握，到給藥后患者體位的規(guī)范管理；從中藥過敏反應(yīng)的早期識別，到硬膜外腔操作相關(guān)并發(fā)癥（如血腫、感染）的監(jiān)測，每一個環(huán)節(jié)都需要護理人員具備扎實的中西醫(yī)結(jié)合知識和敏銳的臨床觀察力。前言去年冬天，我參與護理了一位采用中藥硬膜外給藥治療腰椎術(shù)后慢性神經(jīng)痛的患者，整個過程既讓我感受到中西醫(yī)結(jié)合的獨特療效，也暴露出許多需要總結(jié)的護理關(guān)鍵點。今天，我將以這個真實案例為切入點，與大家分享中藥硬膜外內(nèi)給藥的護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者張XX，男，56歲，退休教師，主因“腰椎術(shù)后左下肢放電樣疼痛6月，加重2周”于2023年11月15日收入我科。患者2023年5月因腰椎間盤突出癥行L4-5椎板減壓+髓核摘除術(shù)，術(shù)后3天左下肢疼痛緩解，但1月后逐漸出現(xiàn)左大腿后側(cè)至小腿外側(cè)的放電樣疼痛，夜間平臥時加重（NRS評分7-8分），口服加巴噴?。?.3gtid）、塞來昔布（0.2gqd）效果不佳，近2周因受涼疼痛加劇，伴左足背麻木、睡眠障礙（每日睡眠＜3小時）。既往體健，無藥物過敏史，否認糖尿病、高血壓病史，否認中藥使用史。入院查體：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP135/85mmHg；腰椎生理曲度變直，L4-5棘突旁壓痛（+），左直腿抬高試驗30（+），加強試驗（+）；左下肢皮膚感覺減退（L5神經(jīng)分布區(qū)），肌力Ⅴ級，腱反射對稱引出。病例介紹輔助檢查：腰椎MRI提示L4-5術(shù)區(qū)瘢痕粘連，神經(jīng)根受壓；肌電圖示左腓總神經(jīng)感覺傳導(dǎo)速度減慢；血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能（PT12.3s，APTT34.1s）均正常。經(jīng)多學(xué)科會診（疼痛科、中醫(yī)科、骨科），考慮為腰椎術(shù)后神經(jīng)根粘連性疼痛，制定治療方案：在超聲引導(dǎo)下L4-5硬膜外腔注射中藥復(fù)方制劑（主要成分為川芎嗪、當歸提取物、延胡索乙素，濃度經(jīng)藥代動力學(xué)驗證），每次5ml，每周1次，共3次；配合針灸、低頻電療。我作為責任護士，全程參與了患者的評估、給藥及護理過程。03護理評估護理評估接到患者入院通知后，我首先完成了系統(tǒng)的護理評估，這不僅是制定護理計劃的基礎(chǔ)，更是保障中藥硬膜外給藥安全的關(guān)鍵。生理評估疼痛評估：采用數(shù)字評分法（NRS）、疼痛日記（記錄疼痛部位、性質(zhì)、發(fā)作時間、誘發(fā)/緩解因素）綜合評估?；颊咧髟V疼痛為“電擊樣、火燒樣”，主要分布于左L5神經(jīng)支配區(qū)，夜間靜息痛明顯（NRS8分），活動后稍減輕（NRS6分），與體位變化（彎腰、咳嗽）相關(guān)，符合神經(jīng)病理性疼痛特征。生命體征與基礎(chǔ)狀態(tài)：血壓、心率在正常范圍，但因長期疼痛睡眠不足，患者面色晦暗，眼瞼輕度水腫，查體時可見左下肢不自主抽動（痛性痙攣）。硬膜外給藥相關(guān)評估：檢查注射部位皮膚（L4-5棘突間隙無紅腫、破損），評估患者凝血功能（無出血傾向）、脊柱活動度（可配合側(cè)臥位屈膝抱頭體位）。心理社會評估患者因疼痛反復(fù)、治療效果不佳產(chǎn)生明顯焦慮情緒（SAS評分52分，輕度焦慮），反復(fù)詢問“中藥打在腰上安全嗎？”“會不會有后遺癥？”；家屬（妻子）陪同入院，支持系統(tǒng)良好，但對中藥硬膜外給藥缺乏認知，擔心“中藥效果慢，不如打激素管用”。中藥相關(guān)評估患者無中藥過敏史，但首次接觸中藥注射制劑，需重點關(guān)注給藥后是否出現(xiàn)皮疹、瘙癢、胸悶等過敏反應(yīng)；中藥復(fù)方制劑的溫度（需接近體溫37℃±0.5℃，避免低溫刺激硬膜外腔）、pH值（經(jīng)藥師確認在6.5-7.0，與腦脊液環(huán)境相容）也是評估要點。通過評估，我意識到患者的核心問題不僅是疼痛控制，還包括對新技術(shù)的信任建立、并發(fā)癥的預(yù)防以及睡眠和心理狀態(tài)的改善。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，結(jié)合NANDA護理診斷標準，梳理出以下主要護理問題：急性疼痛（左下肢神經(jīng)病理性疼痛）：與神經(jīng)根粘連、炎癥刺激有關(guān)（依據(jù)：NRS評分≥6分，疼痛日記記錄夜間痛醒）。焦慮：與疼痛反復(fù)、對中藥硬膜外給藥安全性擔憂有關(guān)（依據(jù)：SAS評分52分，反復(fù)詢問治療風險）。潛在并發(fā)癥：硬膜外腔感染/血腫/神經(jīng)損傷：與硬膜外穿刺操作、中藥制劑刺激有關(guān)（依據(jù)：有創(chuàng)操作史，中藥成分可能引發(fā)局部炎癥反應(yīng)）。睡眠形態(tài)紊亂：與夜間疼痛加劇有關(guān)（依據(jù)：每日睡眠＜3小時，主訴“一躺下腿就開始疼”）。護理診斷知識缺乏（特定的）：缺乏中藥硬膜外給藥的相關(guān)知識（依據(jù)：患者及家屬詢問“中藥和西藥注射有什么區(qū)別？”“打完要躺多久？”）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣——疼痛是核心問題，焦慮和睡眠紊亂是疼痛的結(jié)果，潛在并發(fā)癥是操作風險，知識缺乏則可能影響治療依從性，需要分層干預(yù)。05護理目標與措施護理目標與措施針對護理診斷，我與醫(yī)生、藥師共同制定了“緩解疼痛-預(yù)防并發(fā)癥-改善心理狀態(tài)-促進康復(fù)”的階梯式目標，并細化了具體措施。（一）目標1：3日內(nèi)左下肢疼痛NRS評分降至4分以下，1周內(nèi)穩(wěn)定在3分以下措施：中藥硬膜外給藥護理配合：①給藥前：與醫(yī)生核對中藥制劑名稱、濃度（川芎嗪10mg/ml、當歸提取物5mg/ml、延胡索乙素2mg/ml）、劑量（5ml），檢查藥液有無渾濁、沉淀（中藥制劑易受溫度影響，需在使用前30分鐘從冰箱（4℃）取出，置于37℃恒溫箱復(fù)溫）；協(xié)助患者取側(cè)臥位，背部與床面垂直，指導(dǎo)其“像蝦子一樣蜷起來，頭盡量向胸口靠，膝蓋盡量往肚子收”，以擴大椎間隙。護理目標與措施在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容②給藥中：密切觀察患者反應(yīng)（有無頭暈、惡心、下肢麻木加重），記錄推注速度（0.5ml/min，避免壓力過高損傷神經(jīng)）；超聲引導(dǎo)下可見藥液在硬膜外腔呈“低回聲條帶”擴散，確認位置準確。多模式鎮(zhèn)痛輔助：配合針灸（取患側(cè)環(huán)跳、委中、陽陵泉）、低頻電療（20Hz，強度以患者耐受為度），每日2次；夜間疼痛高峰前（20:00）予耳穴壓豆（神門、皮質(zhì)下、坐骨神經(jīng)穴），幫助分散注意力。③給藥后：指導(dǎo)患者去枕平臥4小時（避免腦脊液外漏引發(fā)頭痛），每30分鐘觀察雙下肢感覺、運動功能（如足背屈/跖屈肌力、痛溫覺），與給藥前對比；監(jiān)測生命體征（q1h×4次）。目標2：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至45分以下措施：認知干預(yù)：用“比喻法”解釋中藥硬膜外給藥原理：“您的神經(jīng)根就像被繩子纏住的電線，中藥就像‘潤滑劑’，能減輕粘連，同時‘修復(fù)’被刺激的神經(jīng)?！苯Y(jié)合科室既往成功案例（經(jīng)患者同意后隱去隱私信息），展示疼痛評分前后對比圖。情感支持：每次巡視時主動詢問“今天疼的時間有沒有變短？”“晚上睡了幾小時？”，握著患者的手說：“我理解您疼得睡不著的難受，我們一起想辦法。”；鼓勵家屬參與，教其為患者按摩肩頸（避開腰部），傳遞情感支持。目標2：患者焦慮情緒緩解，SAS評分降至45分以下（三）目標3：住院期間無硬膜外感染、血腫、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生措施：感染預(yù)防：嚴格執(zhí)行無菌操作（穿刺區(qū)域碘伏消毒3遍，鋪洞巾，操作者戴無菌手套）；給藥后保持穿刺點敷料干燥，觀察24小時內(nèi)有無滲液、紅腫（正常反應(yīng)為輕度壓痛，若出現(xiàn)皮溫升高、波動感需警惕感染）。血腫監(jiān)測：關(guān)注患者有無背部劇烈疼痛、雙下肢肌力突然下降（警惕硬膜外血腫壓迫脊髓）；因患者未使用抗凝藥物，重點觀察穿刺點滲血情況（少量滲血屬正常，若紗布浸透需報告醫(yī)生）。神經(jīng)損傷觀察：給藥后每2小時評估雙下肢痛溫覺（用棉簽輕劃皮膚）、肌力（囑患者“用力勾腳，我來推”），若出現(xiàn)某側(cè)肌力較前下降≥1級（如從Ⅴ級降至Ⅳ級），立即通知醫(yī)生。目標4：1周內(nèi)睡眠時長延長至5小時以上，睡眠質(zhì)量改善措施：環(huán)境干預(yù)：調(diào)整病房光線（夜間開地燈）、降低噪音（關(guān)閉門窗，護士站輕聲交流）；指導(dǎo)患者“睡前用溫水泡腳15分鐘，聽輕音樂（推薦《雨的印記》）”。疼痛干預(yù)：根據(jù)疼痛日記，患者夜間12點-2點疼痛最劇烈，調(diào)整低頻電療時間為21:00-21:30（臨近睡眠），配合中藥熱奄包（吳茱萸、粗鹽炒熱，包裹后敷于腰部，溫度45℃±5℃，避免燙傷）。通過這些措施，患者在首次給藥后24小時NRS評分降至6分，3天后降至4分，1周后穩(wěn)定在3分；SAS評分降至42分，睡眠時長延長至5-6小時，達到預(yù)期目標。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理中藥硬膜外給藥雖為微創(chuàng)操作，但潛在風險不容忽視。在這個案例中，我們重點關(guān)注了以下4類并發(fā)癥，通過“早觀察、早識別、早處理”，未發(fā)生嚴重不良事件。中藥過敏反應(yīng)中藥制劑因成分復(fù)雜（含大分子物質(zhì)），過敏風險高于化學(xué)藥物?；颊呤状谓o藥后30分鐘，我發(fā)現(xiàn)其雙側(cè)前臂出現(xiàn)散在紅疹，伴輕度瘙癢，但無呼吸困難、喉頭水腫。立即報告醫(yī)生，考慮為遲發(fā)性過敏反應(yīng)（中藥成分中的蛋白質(zhì)所致），予地塞米松5mg靜推，氯雷他定10mg口服，30分鐘后紅疹消退，瘙癢緩解。后續(xù)給藥前，提前30分鐘予西替利嗪10mg口服預(yù)防，未再出現(xiàn)過敏。護理要點：給藥后密切觀察30分鐘（過敏反應(yīng)多發(fā)生于30分鐘內(nèi)），重點關(guān)注皮膚（皮疹、風團）、呼吸系統(tǒng)（呼吸頻率、有無喘鳴）、循環(huán)系統(tǒng)（血壓、心率）；備腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等急救藥品于床旁。硬膜外腔感染感染多因無菌操作不嚴格或患者免疫力低下導(dǎo)致?；颊呓o藥后第2天，穿刺點周圍出現(xiàn)直徑2cm的紅腫，皮溫略高，但無滲液、波動感，考慮為局部刺激反應(yīng)而非感染（感染多在3-5天后出現(xiàn)）。予如意金黃散（中藥外敷）調(diào)醋外敷，每日2次，2天后紅腫消退。護理要點：嚴格無菌操作是關(guān)鍵；若紅腫范圍＞5cm、伴發(fā)熱（T＞38.5℃）、白細胞升高，需考慮感染，遵醫(yī)囑使用抗生素（如頭孢呋辛），必要時穿刺抽液培養(yǎng)。神經(jīng)損傷神經(jīng)損傷可能因穿刺針直接損傷或藥液滲透壓過高導(dǎo)致?；颊呤状谓o藥后1小時訴“左小腿麻木加重”，立即評估：左足背屈肌力Ⅴ級（與給藥前相同），痛溫覺減退范圍未擴大，考慮為藥液擴散時的短暫刺激。予抬高下肢15，30分鐘后麻木緩解。護理要點：給藥后需動態(tài)對比雙下肢感覺、運動功能（建議使用“給藥前-給藥后30分鐘-給藥后2小時”評估表）；若出現(xiàn)肌力下降、感覺平面上升（如麻木從小腿發(fā)展至大腿），立即停止活動，絕對臥床，報告醫(yī)生行MRI檢查。硬膜外血腫患者無凝血功能異常，給藥后穿刺點僅有少量滲血（24小時內(nèi)滲血＜2ml），未發(fā)生血腫。護理要點：重點觀察患者有無“背部劇烈疼痛+下肢肌力下降”的典型表現(xiàn)；對長期使用抗凝藥的患者，需停藥5-7天（或使用低分子肝素橋接），確保PT、APTT在正常范圍。07健康教育健康教育健康教育是促進患者院外康復(fù)、預(yù)防疼痛復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。我針對患者和家屬的需求，分階段進行了個性化指導(dǎo)。住院期（給藥期間）用藥知識：解釋中藥硬膜外給藥“每周1次，共3次”的療程意義，強調(diào)“中藥起效慢但作用持久，需耐心配合”；告知過敏反應(yīng)的表現(xiàn)（“如果身上起紅疹、發(fā)癢，或者覺得喉嚨發(fā)緊，要馬上叫護士”）。體位與活動：給藥后4小時內(nèi)絕對平臥，4小時后可軸線翻身（保持頭、頸、軀干在同一平面）；24小時內(nèi)避免彎腰、提重物（“就像抱孫子一樣，動作要慢，腰不能用力”）。癥狀監(jiān)測：教會患者用NRS評分記錄每日疼痛（“早上起床后、下午3點、晚上睡覺前各記一次，畫成曲線圖”），觀察下肢有無“突然沒力氣”“麻木范圍變大”等情況。出院前（完成3次給藥后）1康復(fù)鍛煉：指導(dǎo)“小燕飛”（俯臥位，頭、胸、腿同時抬起，維持5秒，重復(fù)10次）、“直腿抬高”（仰臥位，腿伸直抬高至45，維持10秒，左右交替），每日2次，每次10分鐘，避免過度勞累。2生活方式：避免久坐（每30分鐘起身活動）、睡硬板床（“床墊不能太軟，就像您家的木板床加一層薄棉絮那樣”）、注意腰部保暖（“冬天穿棉背心，夏天空調(diào)別直吹腰”）。3復(fù)診計劃：出院后2周門診復(fù)查（評估疼痛控制情況、腰椎MRI），若出現(xiàn)“疼痛突然加重”“大小便失禁”立即就診。4患者出院時，家屬握著我的手說：“以前總覺得中藥‘慢’，這次才知道，配合你們的護理，效果一點都不慢！”這句話讓我深刻體會到，健康教育不僅是知識傳遞，更是信任的建立。08總結(jié)總結(jié)這個案例讓我對中藥硬膜外給藥的護理有了更深刻的認識：它不是簡單的“中藥+硬膜外”，而是中西醫(yī)理論的深度融合——中藥的“活血通絡(luò)、緩急止痛”與硬膜外給藥的“靶向定位”結(jié)合，護理則需要兼顧西醫(yī)的無菌操作、并發(fā)癥監(jiān)測與中醫(yī)的“整體觀”“辨證施護”?；仡櫿麄€過程，成功的關(guān)鍵在于：①系統(tǒng)的護理評估為精準干預(yù)提供了依