地中海貧血脾切除術后個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者李某，女性，12歲，漢族，住院號XXXXXX，于202X年X月X日以“β-地中海貧血中間型、脾腫大、脾功能亢進”收入院，202X年X月X日行腹腔鏡脾切除術，202X年X月X日康復出院。主訴：確診β-地中海貧血中間型9年，進行性面色蒼白、乏力6個月，加重1周?，F(xiàn)病史：患者3歲時因“面色蒼白、生長發(fā)育遲緩”就診，血常規(guī)示血紅蛋白82g/L、紅細胞平均體積（MCV）65fL、紅細胞平均血紅蛋白量（MCH）20pg，血紅蛋白電泳示HbA25.8%（正常2.5%-3.5%）、HbF12.3%（正常<2%），確診β-地中海貧血中間型。確診后定期輸血，初始間隔3-4個月，近2年因脾腫大、脾功能亢進，輸血間隔縮短至1-2個月。6個月前面色蒼白、乏力加重，活動后氣促，輸血緩解效果縮短；1周前癥狀加劇，伴食欲下降、腹脹，無腹痛、黑便及發(fā)熱，門診查血常規(guī)：血紅蛋白65g/L、紅細胞2.8×1012/L、血小板45×10?/L、白細胞3.2×10?/L；腹部B超示脾臟15.2cm×8.1cm×5.3cm（正常兒童長徑7-8cm、寬徑3-4cm）；生化示總膽紅素35.6μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L）、白蛋白32.5g/L（正常35-50g/L），遂收入院擬行腹腔鏡脾切除術。既往史：否認慢性病史、傳染病史、手術外傷史及藥物過敏史。個人史：足月順產，出生體重2.8kg，生長發(fā)育遲緩，目前身高130cm（同齡均值140.1cm）、體重25kg（同齡均值32.5kg），小學五年級在讀，偶因病情缺課。家族史：父母均為β-地中海貧血基因攜帶者（HbA2分別為3.8%、4.0%），無臨床癥狀；無兄弟姐妹，家族無其他遺傳病。（二）護理評估生理評估生命體征：入院時體溫36.8℃、脈搏88次/分、呼吸20次/分、血壓105/65mmHg、血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般狀況：發(fā)育遲緩，營養(yǎng)中等，面色、結膜、甲床蒼白，皮膚無皮疹及出血點，淺表淋巴結未腫大。專科檢查：腹部平坦，左上腹可觸及質中脾臟，下緣肋下4cm，無壓痛；肝未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)示Hb65g/L、PLT45×10?/L、WBC3.2×10?/L（中性粒細胞45%、淋巴細胞50%）；鐵蛋白1850ng/mL（正常15-200ng/mL）；凝血功能正常（PT12.5秒、APTT35.2秒）；腹部CT示脾臟腫大，無占位，門靜脈無擴張。心理評估患者因長期患病、反復輸血及生長遲緩存在自卑心理，入院后擔心手術疼痛與效果，情緒低落、不愿交流，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）；家屬因長期治療經(jīng)濟負擔及手術風險擔憂，頻繁詢問病情，SAS評分60分（中度焦慮）。社會支持評估家庭經(jīng)濟中等，父母為普通職工，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但長期治療仍有壓力；學校允許靈活調整學習時間，社區(qū)協(xié)助隨訪；家庭關系和睦，但缺乏專業(yè)地貧管理指導。二、護理問題與診斷體液不足的風險：與手術出血、術后禁食禁飲有關。臨床表現(xiàn)：術前Hb65g/L，術后可能出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少。急性疼痛：與手術切口創(chuàng)傷、腹腔內CO?刺激有關。臨床表現(xiàn)：術后主訴腹部疼痛，VAS評分4-6分，活動時加重，伴痛苦表情。感染的風險：與手術破壞皮膚屏障、地貧致免疫力低下（WBC3.2×10?/L）、留置胃管有關。臨床表現(xiàn)：潛在體溫>37.5℃、切口紅腫滲液、白細胞升高。營養(yǎng)失調：低于機體需要量：與地貧慢性溶血消耗、脾功能亢進影響吸收、手術創(chuàng)傷代謝增強有關。臨床表現(xiàn)：生長遲緩（身高、體重低于同齡均值）、白蛋白32.5g/L、食欲下降。焦慮：與患者擔心手術恢復、家屬擔憂風險及經(jīng)濟壓力有關。臨床表現(xiàn)：患者情緒低落、SAS65分；家屬緊張、SAS60分。知識缺乏：與缺乏術后護理及地貧長期管理知識有關。臨床表現(xiàn)：頻繁詢問“術后進食時間”“是否需繼續(xù)輸血”，對血小板升高致血栓風險不知情。潛在并發(fā)癥：血栓形成、出血、肝功能異常：與脾切除后血小板升高、手術止血不徹底、地貧溶血致肝細胞損傷有關。臨床表現(xiàn)：潛在下肢腫脹、切口滲血增多、黃疸加重。三、護理計劃與目標（一）體液不足的風險護理目標：術后24小時血壓90-120/60-80mmHg，心率60-100次/分，尿量≥30ml/h，無脫水表現(xiàn)。護理計劃：①術前監(jiān)測血鈉、尿素氮評估脫水，必要時補液；②術后每30分鐘測生命體征，穩(wěn)定后1小時1次，持續(xù)24小時；③記錄24小時出入量；④遵醫(yī)囑補液，據(jù)體征調整速度；⑤觀察皮膚彈性與黏膜濕潤度。（二）急性疼痛護理目標：術后48小時VAS評分≤3分，能配合休息與活動。護理計劃：①每4小時用VAS評分評估疼痛；②術后6小時平臥，后改半臥位減腹壓；③給予分散注意力、放松訓練等非藥物措施；④VAS≥4分時遵醫(yī)囑用止痛藥，30分鐘復評；⑤避免劇烈刺激。（三）感染的風險護理目標：術后無感染，體溫≤37.5℃，切口無異常，白細胞正常。護理計劃：①嚴格無菌操作，每日換切口敷料；②每4小時測體溫，異常及時報告；③護理胃管時洗手，每日口腔護理2次；④遵醫(yī)囑用抗生素，觀察療效。（四）營養(yǎng)失調護理目標：術后1周白蛋白回升，體重穩(wěn)定，食欲改善。護理計劃：①評估營養(yǎng)狀況，制定飲食計劃；②術后從流質逐步過渡到普通飲食；③必要時給予氨基酸、白蛋白支持；④監(jiān)測白蛋白、體重變化。（五）焦慮護理目標：患者SAS≤40分，家屬SAS≤45分，主動配合護理。護理計劃：①每日溝通15-20分鐘，講解手術與恢復；②協(xié)助咨詢大病救助；③指導深呼吸放松訓練。（六）知識缺乏護理目標：出院前掌握術后護理及地貧管理要點，能正確回答復查時間與用藥。護理計劃：①分階段宣教，術后講進食、活動，出院前講長期管理；②發(fā)放宣教手冊；③用提問鞏固記憶。（七）潛在并發(fā)癥護理目標：及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，無嚴重后果。護理計劃：①術后每日查血常規(guī)，血小板>300×10?/L時用抗凝藥；②觀察切口滲血、下肢腫脹；③每周查肝功能，異常時用保肝藥。四、護理過程與干預措施（一）術前護理病情監(jiān)測與支持：①每日復查血常規(guī)，術前1天Hb62g/L，遵醫(yī)囑輸懸浮紅細胞1單位，輸血后Hb升至85g/L，無不良反應；②鐵蛋白1850ng/mL，予去鐵胺10mg/kg皮下注射，每日1次，輪換注射點；③ALT45U/L，予甘草酸二銨50mg口服，術前ALT降至40U/L。心理護理：①每日溝通，用圖片講解腹腔鏡手術優(yōu)勢（創(chuàng)傷小、恢復快）；②協(xié)助聯(lián)系社工咨詢救助；③指導深呼吸訓練，術前患者SAS降至50分，家屬降至45分。術前準備：①術前1天腹部備皮（上至乳頭、下至大腿1/3）；②術前1天流質飲食，晚服復方聚乙二醇清腸；③術前8小時禁食、4小時禁飲；④術前30分鐘輸頭孢曲松鈉1g預防感染，肌內注射阿托品0.5mg。（二）術后護理術后即時護理（0-6小時）：①鼻導管吸氧2L/min，每30分鐘測生命體征，10:00回房時T37.2℃、P90次/分、BP110/70mmHg，12:00后穩(wěn)定改1小時1次；②去枕平臥，頭偏向一側，每2小時翻身防壓瘡；③切口敷料干燥，胃管引流淡血性液30ml，固定標記刻度；④12:00患者VAS4分，予看動畫片+深呼吸無效，遵醫(yī)囑服布洛芬5ml，30分鐘后VAS2分；⑤10:00-16:00補液500ml，尿量150ml（25ml/h），調快補液速度至70滴/分，1小時后尿量40ml。術后1-3天護理：①體溫37.6℃，予溫水擦浴，次日降至37.2℃；術后1天PLT120×10?/L，3天升至350×10?/L，予阿司匹林50mg口服；②術后1天排氣后拔胃管，先米湯再稀粥，3天過渡到軟食（每日蛋白30g）；③術后1天床上翻身，2天床邊坐立，3天行走5-10分鐘；④每日換切口敷料，無紅腫滲液；⑤患者情緒好轉，SAS降至40分。術后4-7天護理：①PLT逐漸降至280×10?/L，術后7天停阿司匹林；Hb80g/L，鐵蛋白1780ng/mL，繼續(xù)去鐵治療；②飲食過渡到普通飲食，忌高鐵、堅硬食物；③術后4天行走15-20分鐘，7天自主上下樓梯；④宣教術后1個月避劇烈運動、防感染，發(fā)放手冊；⑤術后7天切口甲級愈合，辦理出院，告知復查時間（1周、1個月、3個月）及聯(lián)系方式。五、護理反思與改進（一）護理亮點術前針對性輸血與去鐵治療，改善手術耐受；術后精準監(jiān)測血小板，及時抗凝防血栓。分階段飲食/活動指導，符合恢復規(guī)律，無不適發(fā)生。心理護理與宣教結合，緩解焦慮，提高依從性。（二）存在不足術前體液評估不足：血尿素氮8.5mmol/L（略高）未及時補液，致術后早期尿量少。宣教效果欠佳：口頭講解為主，家屬對去鐵藥注射方法記憶不牢。感染預防不細：未詳細指導呼吸道、皮膚感染具體預