地中海貧血脾切除術(shù)后個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者李某，女性，12歲，漢族，住院號(hào)XXXXXX，于202X年X月X日以“β-地中海貧血中間型、脾腫大、脾功能亢進(jìn)”收入院，202X年X月X日行腹腔鏡脾切除術(shù)，202X年X月X日康復(fù)出院。主訴：確診β-地中海貧血中間型9年，進(jìn)行性面色蒼白、乏力6個(gè)月，加重1周。現(xiàn)病史：患者3歲時(shí)因“面色蒼白、生長發(fā)育遲緩”就診，血常規(guī)示血紅蛋白82g/L、紅細(xì)胞平均體積（MCV）65fL、紅細(xì)胞平均血紅蛋白量（MCH）20pg，血紅蛋白電泳示HbA25.8%（正常2.5%-3.5%）、HbF12.3%（正常<2%），確診β-地中海貧血中間型。確診后定期輸血，初始間隔3-4個(gè)月，近2年因脾腫大、脾功能亢進(jìn)，輸血間隔縮短至1-2個(gè)月。6個(gè)月前面色蒼白、乏力加重，活動(dòng)后氣促，輸血緩解效果縮短；1周前癥狀加劇，伴食欲下降、腹脹，無腹痛、黑便及發(fā)熱，門診查血常規(guī)：血紅蛋白65g/L、紅細(xì)胞2.8×1012/L、血小板45×10?/L、白細(xì)胞3.2×10?/L；腹部B超示脾臟15.2cm×8.1cm×5.3cm（正常兒童長徑7-8cm、寬徑3-4cm）；生化示總膽紅素35.6μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L）、白蛋白32.5g/L（正常35-50g/L），遂收入院擬行腹腔鏡脾切除術(shù)。既往史：否認(rèn)慢性病史、傳染病史、手術(shù)外傷史及藥物過敏史。個(gè)人史：足月順產(chǎn)，出生體重2.8kg，生長發(fā)育遲緩，目前身高130cm（同齡均值140.1cm）、體重25kg（同齡均值32.5kg），小學(xué)五年級(jí)在讀，偶因病情缺課。家族史：父母均為β-地中海貧血基因攜帶者（HbA2分別為3.8%、4.0%），無臨床癥狀；無兄弟姐妹，家族無其他遺傳病。（二）護(hù)理評(píng)估生理評(píng)估生命體征：入院時(shí)體溫36.8℃、脈搏88次/分、呼吸20次/分、血壓105/65mmHg、血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般狀況：發(fā)育遲緩，營養(yǎng)中等，面色、結(jié)膜、甲床蒼白，皮膚無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未腫大。專科檢查：腹部平坦，左上腹可觸及質(zhì)中脾臟，下緣肋下4cm，無壓痛；肝未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音4次/分。輔助檢查：血常規(guī)示Hb65g/L、PLT45×10?/L、WBC3.2×10?/L（中性粒細(xì)胞45%、淋巴細(xì)胞50%）；鐵蛋白1850ng/mL（正常15-200ng/mL）；凝血功能正常（PT12.5秒、APTT35.2秒）；腹部CT示脾臟腫大，無占位，門靜脈無擴(kuò)張。心理評(píng)估患者因長期患病、反復(fù)輸血及生長遲緩存在自卑心理，入院后擔(dān)心手術(shù)疼痛與效果，情緒低落、不愿交流，焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分65分（中度焦慮）；家屬因長期治療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)擔(dān)憂，頻繁詢問病情，SAS評(píng)分60分（中度焦慮）。社會(huì)支持評(píng)估家庭經(jīng)濟(jì)中等，父母為普通職工，有城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，但長期治療仍有壓力；學(xué)校允許靈活調(diào)整學(xué)習(xí)時(shí)間，社區(qū)協(xié)助隨訪；家庭關(guān)系和睦，但缺乏專業(yè)地貧管理指導(dǎo)。二、護(hù)理問題與診斷體液不足的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)出血、術(shù)后禁食禁飲有關(guān)。臨床表現(xiàn)：術(shù)前Hb65g/L，術(shù)后可能出現(xiàn)血壓下降、心率加快、尿量減少。急性疼痛：與手術(shù)切口創(chuàng)傷、腹腔內(nèi)CO?刺激有關(guān)。臨床表現(xiàn)：術(shù)后主訴腹部疼痛，VAS評(píng)分4-6分，活動(dòng)時(shí)加重，伴痛苦表情。感染的風(fēng)險(xiǎn)：與手術(shù)破壞皮膚屏障、地貧致免疫力低下（WBC3.2×10?/L）、留置胃管有關(guān)。臨床表現(xiàn)：潛在體溫>37.5℃、切口紅腫滲液、白細(xì)胞升高。營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量：與地貧慢性溶血消耗、脾功能亢進(jìn)影響吸收、手術(shù)創(chuàng)傷代謝增強(qiáng)有關(guān)。臨床表現(xiàn)：生長遲緩（身高、體重低于同齡均值）、白蛋白32.5g/L、食欲下降。焦慮：與患者擔(dān)心手術(shù)恢復(fù)、家屬擔(dān)憂風(fēng)險(xiǎn)及經(jīng)濟(jì)壓力有關(guān)。臨床表現(xiàn)：患者情緒低落、SAS65分；家屬緊張、SAS60分。知識(shí)缺乏：與缺乏術(shù)后護(hù)理及地貧長期管理知識(shí)有關(guān)。臨床表現(xiàn)：頻繁詢問“術(shù)后進(jìn)食時(shí)間”“是否需繼續(xù)輸血”，對(duì)血小板升高致血栓風(fēng)險(xiǎn)不知情。潛在并發(fā)癥：血栓形成、出血、肝功能異常：與脾切除后血小板升高、手術(shù)止血不徹底、地貧溶血致肝細(xì)胞損傷有關(guān)。臨床表現(xiàn)：潛在下肢腫脹、切口滲血增多、黃疸加重。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）體液不足的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后24小時(shí)血壓90-120/60-80mmHg，心率60-100次/分，尿量≥30ml/h，無脫水表現(xiàn)。護(hù)理計(jì)劃：①術(shù)前監(jiān)測(cè)血鈉、尿素氮評(píng)估脫水，必要時(shí)補(bǔ)液；②術(shù)后每30分鐘測(cè)生命體征，穩(wěn)定后1小時(shí)1次，持續(xù)24小時(shí)；③記錄24小時(shí)出入量；④遵醫(yī)囑補(bǔ)液，據(jù)體征調(diào)整速度；⑤觀察皮膚彈性與黏膜濕潤度。（二）急性疼痛護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后48小時(shí)VAS評(píng)分≤3分，能配合休息與活動(dòng)。護(hù)理計(jì)劃：①每4小時(shí)用VAS評(píng)分評(píng)估疼痛；②術(shù)后6小時(shí)平臥，后改半臥位減腹壓；③給予分散注意力、放松訓(xùn)練等非藥物措施；④VAS≥4分時(shí)遵醫(yī)囑用止痛藥，30分鐘復(fù)評(píng)；⑤避免劇烈刺激。（三）感染的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后無感染，體溫≤37.5℃，切口無異常，白細(xì)胞正常。護(hù)理計(jì)劃：①嚴(yán)格無菌操作，每日換切口敷料；②每4小時(shí)測(cè)體溫，異常及時(shí)報(bào)告；③護(hù)理胃管時(shí)洗手，每日口腔護(hù)理2次；④遵醫(yī)囑用抗生素，觀察療效。（四）營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后1周白蛋白回升，體重穩(wěn)定，食欲改善。護(hù)理計(jì)劃：①評(píng)估營養(yǎng)狀況，制定飲食計(jì)劃；②術(shù)后從流質(zhì)逐步過渡到普通飲食；③必要時(shí)給予氨基酸、白蛋白支持；④監(jiān)測(cè)白蛋白、體重變化。（五）焦慮護(hù)理目標(biāo)：患者SAS≤40分，家屬SAS≤45分，主動(dòng)配合護(hù)理。護(hù)理計(jì)劃：①每日溝通15-20分鐘，講解手術(shù)與恢復(fù)；②協(xié)助咨詢大病救助；③指導(dǎo)深呼吸放松訓(xùn)練。（六）知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo)：出院前掌握術(shù)后護(hù)理及地貧管理要點(diǎn)，能正確回答復(fù)查時(shí)間與用藥。護(hù)理計(jì)劃：①分階段宣教，術(shù)后講進(jìn)食、活動(dòng)，出院前講長期管理；②發(fā)放宣教手冊(cè)；③用提問鞏固記憶。（七）潛在并發(fā)癥護(hù)理目標(biāo)：及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，無嚴(yán)重后果。護(hù)理計(jì)劃：①術(shù)后每日查血常規(guī)，血小板>300×10?/L時(shí)用抗凝藥；②觀察切口滲血、下肢腫脹；③每周查肝功能，異常時(shí)用保肝藥。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理病情監(jiān)測(cè)與支持：①每日復(fù)查血常規(guī)，術(shù)前1天Hb62g/L，遵醫(yī)囑輸懸浮紅細(xì)胞1單位，輸血后Hb升至85g/L，無不良反應(yīng)；②鐵蛋白1850ng/mL，予去鐵胺10mg/kg皮下注射，每日1次，輪換注射點(diǎn)；③ALT45U/L，予甘草酸二銨50mg口服，術(shù)前ALT降至40U/L。心理護(hù)理：①每日溝通，用圖片講解腹腔鏡手術(shù)優(yōu)勢(shì)（創(chuàng)傷小、恢復(fù)快）；②協(xié)助聯(lián)系社工咨詢救助；③指導(dǎo)深呼吸訓(xùn)練，術(shù)前患者SAS降至50分，家屬降至45分。術(shù)前準(zhǔn)備：①術(shù)前1天腹部備皮（上至乳頭、下至大腿1/3）；②術(shù)前1天流質(zhì)飲食，晚服復(fù)方聚乙二醇清腸；③術(shù)前8小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲；④術(shù)前30分鐘輸頭孢曲松鈉1g預(yù)防感染，肌內(nèi)注射阿托品0.5mg。（二）術(shù)后護(hù)理術(shù)后即時(shí)護(hù)理（0-6小時(shí)）：①鼻導(dǎo)管吸氧2L/min，每30分鐘測(cè)生命體征，10:00回房時(shí)T37.2℃、P90次/分、BP110/70mmHg，12:00后穩(wěn)定改1小時(shí)1次；②去枕平臥，頭偏向一側(cè)，每2小時(shí)翻身防壓瘡；③切口敷料干燥，胃管引流淡血性液30ml，固定標(biāo)記刻度；④12:00患者VAS4分，予看動(dòng)畫片+深呼吸無效，遵醫(yī)囑服布洛芬5ml，30分鐘后VAS2分；⑤10:00-16:00補(bǔ)液500ml，尿量150ml（25ml/h），調(diào)快補(bǔ)液速度至70滴/分，1小時(shí)后尿量40ml。術(shù)后1-3天護(hù)理：①體溫37.6℃，予溫水擦浴，次日降至37.2℃；術(shù)后1天PLT120×10?/L，3天升至350×10?/L，予阿司匹林50mg口服；②術(shù)后1天排氣后拔胃管，先米湯再稀粥，3天過渡到軟食（每日蛋白30g）；③術(shù)后1天床上翻身，2天床邊坐立，3天行走5-10分鐘；④每日換切口敷料，無紅腫滲液；⑤患者情緒好轉(zhuǎn)，SAS降至40分。術(shù)后4-7天護(hù)理：①PLT逐漸降至280×10?/L，術(shù)后7天停阿司匹林；Hb80g/L，鐵蛋白1780ng/mL，繼續(xù)去鐵治療；②飲食過渡到普通飲食，忌高鐵、堅(jiān)硬食物；③術(shù)后4天行走15-20分鐘，7天自主上下樓梯；④宣教術(shù)后1個(gè)月避劇烈運(yùn)動(dòng)、防感染，發(fā)放手冊(cè)；⑤術(shù)后7天切口甲級(jí)愈合，辦理出院，告知復(fù)查時(shí)間（1周、1個(gè)月、3個(gè)月）及聯(lián)系方式。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)術(shù)前針對(duì)性輸血與去鐵治療，改善手術(shù)耐受；術(shù)后精準(zhǔn)監(jiān)測(cè)血小板，及時(shí)抗凝防血栓。分階段飲食/活動(dòng)指導(dǎo)，符合恢復(fù)規(guī)律，無不適發(fā)生。心理護(hù)理與宣教結(jié)合，緩解焦慮，提高依從性。（二）存在不足術(shù)前體液評(píng)估不足：血尿素氮8.5mmol/L（略高）未及時(shí)補(bǔ)液，致術(shù)后早期尿量少。宣教效果欠佳：口頭講解為主，家屬對(duì)去鐵藥注射方法記憶不牢。感染預(yù)防不細(xì)：未詳細(xì)指導(dǎo)呼吸道、皮膚感染具體預(yù)