體癬合并甲癬的護理個案一、案例背景與評估（一）患者一般情況患者張某，男，45歲，職業(yè)為貨車司機，因“軀干、雙側(cè)腹gu溝紅斑伴瘙癢3月，右足拇趾甲變色增厚1月”于2025年3月10日入院。患者既往體健，無高血壓、糖尿病等慢性病史，無藥物過敏史，否認家族性皮膚病病史?；颊唛L期從事貨車運輸工作，經(jīng)常熬夜奔波，飲食不規(guī)律，出汗較多，個人衛(wèi)生習慣一般，長期穿不透氣的棉質(zhì)襪子和皮鞋。（二）主訴與現(xiàn)病史患者3個月前無明顯誘因于軀干出現(xiàn)散在紅色小丘疹，伴輕微瘙癢，未予重視。隨后丘疹逐漸擴大融合成邊界清楚的紅斑，邊緣隆起，上覆細小鱗屑，瘙癢癥狀加重，尤其夜間明顯。曾自行在藥店購買“皮炎平軟膏”外用，用藥后瘙癢稍有緩解，但紅斑范圍逐漸擴大。1個月前發(fā)現(xiàn)右足拇趾甲顏色變灰黃，甲板增厚、變脆，表面凹凸不平，部分甲板與甲床分離，無明顯疼痛。為求進一步診治，遂來我院皮膚科就診，門診以“體癬合并甲癬”收入院。（三）體格檢查體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg。神志清楚，精神狀態(tài)良好，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。皮膚黏膜檢查：軀干可見多處大小不等的環(huán)狀紅斑，最大約5-×6-，最小約2-×3-，邊界清楚，邊緣呈堤狀隆起，上覆細小白色鱗屑，中央趨于消退，留有色素沉著。雙側(cè)腹gu溝區(qū)各有一3-×4-大小的環(huán)狀紅斑，形態(tài)與軀干皮疹一致，*局部皮膚因搔抓有輕度糜爛、滲液。右足拇趾甲呈灰黃色渾濁，甲板增厚，厚度約2.5mm（正常約0.5-1mm），表面粗糙不平，可見縱嵴和橫溝，甲板遠端與甲床分離約1/3，甲下有少量碎屑堆積。其余指甲及趾甲未見明顯異常。（四）輔助檢查1.真菌鏡檢：取軀干紅斑邊緣鱗屑及右足拇趾甲下碎屑涂片，加10%氫氧化鉀溶液鏡檢，均可見大量菌絲和孢子。2.真菌培養(yǎng)：將上述標本接種于沙堡弱培養(yǎng)基，28℃培養(yǎng)7天后，可見乳白色絨毛狀菌落生長，鑒定為紅色毛癬菌。3.肝腎功能檢查：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（正常參考值0-40U/L），總膽紅素（TBIL）12μmol/L（正常參考值3.4-17.1μmol/L），肌酐（Cr）75μmol/L（正常參考值53-106μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），肝腎功能未見明顯異常。4.血常規(guī)檢查：白細胞計數(shù)（WBC）6.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細胞比例（NEUT%）62%（正常參考值50-70%），淋巴細胞比例（LYMPH%）30%（正常參考值20-40%），嗜酸性粒細胞比例（EO%）5%（正常參考值0.5-5%），血常規(guī)基本正常。5.血糖檢查：空腹血糖5.3mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），血糖正常。（五）心理社會評估患者因皮膚瘙癢明顯，影響睡眠質(zhì)量，且皮疹位于軀干及腹gu溝等部位，擔心他人異樣眼光，出現(xiàn)焦慮情緒?；颊邔膊≈R了解較少，擔心病情遷延不愈，影響工作和生活。家屬對患者病情較為關(guān)心，能給予一定的支持和照顧。二、護理計劃與目標（一）護理目標1.短期目標（入院1周內(nèi)）：患者皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，軀干及腹gu溝區(qū)糜爛、滲液停止，紅斑邊緣無進一步擴大；患者了解疾病相關(guān)知識，焦慮情緒有所減輕。2.中期目標（入院2-4周）：軀干及腹gu溝區(qū)紅斑逐漸消退，鱗屑減少，右足拇趾甲病變無進一步加重；患者掌握正確的用藥方法和皮膚護理技巧。3.長期目標（出院后3-6個月）：患者皮膚皮疹完全消退，右足拇趾甲逐漸恢復(fù)正常形態(tài)和顏色；患者養(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，無疾病復(fù)發(fā)。（二）護理措施1.皮膚護理（1）保持皮膚清潔干燥：指導患者每日用溫水洗澡，避免使用熱水燙洗和刺激性強的肥皂。洗澡后用柔軟的毛巾輕輕擦干皮膚，尤其是腋窩、腹gu溝、腳趾縫等皺褶部位。（2）皮疹護理：對于軀干及腹gu溝區(qū)的環(huán)狀紅斑，若*局部無糜爛滲液，可遵醫(yī)囑外用抗真菌藥膏，涂抹藥膏時應(yīng)超出皮疹邊緣1-2-，厚度以薄薄一層為宜，每日2次。對于有糜爛滲液的部位，先用3%硼酸溶液濕敷，每次15-20分鐘，每日2-3次，待滲液停止后再外用抗真菌藥膏。避免患者搔抓皮膚，防止皮疹擴散和繼發(fā)細菌感染，必要時可給予爐甘石洗劑外涂緩解瘙癢。（3）衣物護理：指導患者穿著寬松、透氣的棉質(zhì)衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性材質(zhì)的衣物。衣物應(yīng)勤洗勤換，洗滌時用開水燙洗，并在陽光下暴曬6小時以上，以殺滅真菌。2.指甲護理（1）指甲修剪：指導患者定期修剪右足拇趾甲，避免修剪過短，防止損傷甲床和甲溝。修剪指甲時使用專用的指甲剪，避免與他人共用，修剪后用溫水清洗干凈。（2）外用藥物護理：遵醫(yī)囑外用抗真菌指甲劑，用藥前先用溫水浸泡右足拇趾甲10-15分鐘，使甲板軟化，然后用干凈的小刀或指甲銼輕輕去除甲板表面的病甲，再將抗真菌指甲劑均勻涂抹在病甲上，每日1-2次。涂抹后注意保持指甲干燥，避免立即穿鞋襪。（3）鞋襪護理：指導患者選擇透氣性好的皮鞋或運動鞋，避免穿著塑料鞋和膠鞋。襪子應(yīng)選擇棉質(zhì)吸汗的，每日更換，洗滌時與衣物分開，用開水燙洗后暴曬。3.用藥護理（1）口服抗真菌藥物護理：患者肝腎功能正常，遵醫(yī)囑給予口服伊曲康唑膠囊治療，采用沖擊療法，即每次200mg，每日1次，連服1周后停藥3周為1個療程，共治療3個療程。指導患者在餐后立即服用藥物，以促進藥物吸收。告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、頭痛、頭暈等，若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時告知醫(yī)護人員。用藥期間定期復(fù)查肝腎功能，分別在用藥前、用藥1個療程后、用藥結(jié)束后各復(fù)查1次。（2）外用藥物護理：嚴格遵醫(yī)囑指導患者使用外用抗真菌藥膏和指甲劑，告知患者用藥的方法、劑量、頻次和注意事項。觀察用藥后的不良反應(yīng)，如*局部皮膚出現(xiàn)紅腫、瘙癢、刺痛等過敏反應(yīng)，應(yīng)立即停藥并告知醫(yī)護人員。4.心理護理（1）溝通交流：主動與患者溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解患者的焦慮情緒來源，給予心理支持和安慰。向患者講解疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法和預(yù)后，讓患者了解疾病是可以治愈的，減輕患者的心理負擔。（2）健康教育：通過發(fā)放健康宣教資料、觀看視頻等方式，向患者普及體癬和甲癬的預(yù)防知識，提高患者的自我保健意識。鼓勵患者積極配合治療，保持樂觀的心態(tài)。5.飲食護理指導患者飲食清淡，多吃新鮮的蔬菜和水果，如菠菜、芹菜、蘋果、橙子等，補充維生素和礦物質(zhì)，增強機體抵抗力。避免食用辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒、生姜、大蒜等，避免飲酒，以免加重皮膚瘙癢癥狀。6.睡眠護理為患者創(chuàng)造安靜、舒適的睡眠環(huán)境，保持病房溫度適宜，光線柔和。指導患者睡前避免飲用濃茶、咖啡等刺激性飲品，避免劇烈運動。若皮膚瘙癢影響睡眠，可遵醫(yī)囑給予口服抗組胺藥物，如氯雷他定片，幫助患者改善睡眠質(zhì)量。三、護理過程與干預(yù)措施（一）入院第1天1.病情觀察：患者軀干及雙側(cè)腹gu溝區(qū)可見環(huán)狀紅斑，邊界清楚，邊緣隆起，上覆鱗屑，雙側(cè)腹gu溝區(qū)皮疹有輕度糜爛滲液，右足拇趾甲灰黃渾濁、增厚。皮膚瘙癢明顯，VAS評分7分（0-10分）?；颊呔駹顟B(tài)尚可，但情緒略顯焦慮。2.護理干預(yù)：（1）皮膚護理：協(xié)助患者用溫水洗澡，指導患者避免使用熱水燙洗和刺激性肥皂。洗澡后用毛巾輕輕擦干皮膚，對于雙側(cè)腹gu溝區(qū)糜爛滲液部位，用3%硼酸溶液濕敷，每次15分鐘，每日2次。濕敷結(jié)束后，待皮膚干燥，在軀干及腹gu溝區(qū)無滲液的紅斑部位外涂聯(lián)苯芐唑乳膏，每日2次。（2）指甲護理：指導患者用溫水浸泡右足拇趾甲10分鐘，然后用指甲銼輕輕去除病甲表面的粗糙部分，外涂阿莫羅芬搽劑，每日1次。（3）用藥護理：向患者講解口服伊曲康唑膠囊的用法、劑量、療程和注意事項，指導患者餐后立即服用200mg。告知患者藥物可能的不良反應(yīng)，囑患者注意觀察。（4）心理護理：與患者進行溝通交流，向患者介紹疾病的相關(guān)知識和治療方案，緩解患者的焦慮情緒。發(fā)放健康宣教資料，指導患者閱讀。（5）飲食與睡眠護理：指導患者飲食清淡，避免辛辣刺激性食物和飲酒。為患者調(diào)整病房環(huán)境，保持安靜舒適。因患者瘙癢明顯，遵醫(yī)囑給予氯雷他定片10mg口服，每晚1次。（二）入院第3天1.病情觀察：患者雙側(cè)腹gu溝區(qū)糜爛滲液明顯減少，軀干及腹gu溝區(qū)紅斑邊緣無擴大，皮膚瘙癢癥狀有所緩解，VAS評分5分?；颊呓箲]情緒減輕，能主動與醫(yī)護人員溝通。2.護理干預(yù)：（1）皮膚護理：雙側(cè)腹gu溝區(qū)糜爛滲液基本停止，停止硼酸溶液濕敷，改為外涂聯(lián)苯芐唑乳膏，每日2次。繼續(xù)保持皮膚清潔干燥，指導患者正確涂抹藥膏。（2）指甲護理：繼續(xù)指導患者每日溫水浸泡右足拇趾甲后外涂阿莫羅芬搽劑，觀察病甲情況，無明顯變化。（3）用藥護理：患者口服伊曲康唑膠囊后未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，繼續(xù)按原劑量服用。（4）健康教育：向患者詳細講解體癬和甲癬的傳播途徑和預(yù)防措施，指導患者注意個人衛(wèi)生，避免與他人共用毛巾、臉盆、拖鞋等生活用品。（三）入院第7天1.病情觀察：患者軀干及腹gu溝區(qū)紅斑逐漸消退，鱗屑減少，皮膚瘙癢癥狀明顯緩解，VAS評分3分。右足拇趾甲外觀無明顯變化?；颊呔駹顟B(tài)良好，焦慮情緒基本消失。2.護理干預(yù)：（1）皮膚護理：繼續(xù)外涂聯(lián)苯芐唑乳膏，每日2次。指導患者觀察皮疹消退情況，避免搔抓。（2）指甲護理：繼續(xù)外用阿莫羅芬搽劑，告知患者甲癬治療周期較長，需堅持用藥。（3）用藥護理：患者完成第一個療程的伊曲康唑膠囊治療，停藥。告知患者停藥期間注意休息，避免勞累，定期復(fù)查肝腎功能。（4）出院指導：患者病情穩(wěn)定，準予出院。向患者詳細交代出院后的注意事項，包括繼續(xù)外用藥物的方法、劑量和療程，注意個人衛(wèi)生，保持皮膚和指甲清潔干燥，避免再次感染。告知患者出院后1周復(fù)查肝腎功能，3周后返院進行第二個療程的治療。（四）入院第4周（第二個療程）1.病情觀察：患者軀干及腹gu溝區(qū)皮疹基本消退，僅留有少量色素沉著，皮膚瘙癢癥狀消失。右足拇趾甲灰黃色略有減輕，甲板增厚無明顯變化。復(fù)查肝腎功能：ALT32U/L，AST28U/L，Cr72μmol/L，BUN5.0mmol/L，均在正常范圍內(nèi)。2.護理干預(yù)：（1）皮膚護理：停止外用聯(lián)苯芐唑乳膏，指導患者注意皮膚保濕，避免皮膚干燥。（2）指甲護理：繼續(xù)指導患者溫水浸泡右足拇趾甲后外涂阿莫羅芬搽劑，每日1次。（3）用藥護理：開始第二個療程的伊曲康唑膠囊治療，用法用量同前。告知患者繼續(xù)觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能。（4）健康教育：再次強調(diào)個人衛(wèi)生的重要性，指導患者對家中的衣物、鞋襪、毛巾等進行徹底消毒，避免交叉感染。（五）入院第8周（第三個療程）1.病情觀察：患者皮膚色素沉著逐漸變淡，右足拇趾甲灰黃色明顯減輕，甲板增厚有所改善，表面粗糙程度減輕。復(fù)查肝腎功能未見異常。2.護理干預(yù)：（1）指甲護理：繼續(xù)外用阿莫羅芬搽劑，指導患者修剪指甲時避免損傷甲床。（2）用藥護理：開始第三個療程的伊曲康唑膠囊治療，用法用量同前。（3）心理護理：鼓勵患者堅持治療，告知患者甲癬恢復(fù)較慢，需要耐心和信心。（六）出院后3個月隨訪患者皮膚皮疹完全消退，色素沉著基本消失。右足拇趾甲顏色基本恢復(fù)正常，甲板厚度接近正常，表面光滑，甲下無碎屑堆積?；颊咭佯B(yǎng)成良好的個人衛(wèi)生習慣，無疾病復(fù)發(fā)。復(fù)查真菌鏡檢和培養(yǎng)均為陰性。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：根據(jù)患者的病情特點和職業(yè)性質(zhì)，制定了個性化的護理方案。針對患者長期從事貨車司機工作，出汗較多的情況，加強了皮膚和鞋襪的護理指導，幫助患者保持皮膚清潔干燥，減少真菌滋生的機會。2.全程心理干預(yù)：患者入院時存在焦慮情緒，護理過程中通過多次溝通交流和健康教育，及時緩解了患者的心理壓力，提高了患者的治療依從性。3.用藥安全監(jiān)測：嚴格遵醫(yī)囑給予口服抗真菌藥物，并密切觀察藥物不良反應(yīng)，定期復(fù)查肝腎功能，確保了用藥安全。（二）護理不足1.健康指導的深度和廣度不夠：雖然向患者進行了疾病相關(guān)知識的宣教，但在指導患者對家中環(huán)境和生活用品的消毒方面不夠詳細，如未具體告知患者如何使用消毒劑對衣物、鞋襪進行消毒，以及消毒的頻率等。2.延續(xù)性護理有待加強：患者出院后需要長期堅持外用藥物治療和護理，但出院后的隨訪和指導不夠及時和全面，未能定期了解患者的用藥情況和病情變化，可能影響患者的治療效果。3.對患者家屬的健康教育不足：在護理過程中，主要關(guān)注患者本人的護理和教育，對患者家屬的健康教育較少，未能充分發(fā)揮家屬在患者治療和康復(fù)過程中的支持作用。（三）改進措施1.完善健康指導內(nèi)容：制定詳細的健康宣教手冊，內(nèi)容包括疾病知識、用藥指導、皮膚和指甲護理、生活用品消毒方法（如使用含氯消毒劑浸泡衣物、鞋襪，濃度為500mg/L，浸泡30分鐘后再清洗）、飲食和睡眠護理等，發(fā)放給患者和家屬，并進行詳細講解，確?；颊吆图覍倌軌蛘莆?。2.加強延續(xù)性護理：建立患者隨訪當案，通過電hua、微xin等方式定期對患者進行隨訪，出院后