天皰瘡合并水皰的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女，52歲，因“全身反復(fù)出現(xiàn)水皰、糜爛伴瘙癢疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院?；颊呒韧w健，無(wú)高血壓、糖尿病等慢性病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)家族遺傳性疾病史。入院時(shí)神志清楚，精神萎靡，食欲差，睡眠欠佳，二便正常。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無(wú)明顯誘因于軀干出現(xiàn)散在黃豆大小水皰，皰壁薄，易破潰，破潰后形成糜爛面，伴輕度瘙癢及疼痛，未予重視。自行外用“紅霉素軟膏”后癥狀無(wú)明顯改善，水皰逐漸增多，蔓延至四肢、頭面部。3天前上述癥狀加重，水皰融合成大皰，部分糜爛面出現(xiàn)滲液、結(jié)痂，疼痛明顯加劇，影響睡眠及進(jìn)食，遂來(lái)我院就診。門(mén)診以“天皰瘡”收入我科。（三）體格檢查T(mén)37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，體重55kg。全身皮膚黏膜：頭面部、軀干、四肢可見(jiàn)廣泛分布的水皰，大小不等，直徑0.5-3-，皰壁薄，尼氏征陽(yáng)性。部分水皰已破潰，形成潮紅糜爛面，面積約占體表面積的25%，表面可見(jiàn)淡黃色滲液，部分創(chuàng)面覆有黃色結(jié)痂?？谇火つた梢?jiàn)3處直徑0.3-0.5-的糜爛面，覆有白色假膜，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯。毛發(fā)、指甲未見(jiàn)異常。淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏。耳鼻咽喉未見(jiàn)異常。頸軟，無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常。脊柱四肢無(wú)畸形，關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（四）輔助檢查1.血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例78.2%，淋巴細(xì)胞比例16.5%，血紅蛋白115g/L，血小板計(jì)數(shù)230×10?/L。2.生化檢查：白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，總蛋白60g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，血肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.3mmol/L，電解質(zhì)（鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L）正常。3.免疫指標(biāo)：抗核抗體（ANA）陰性，抗天皰瘡抗體（抗Dsg3抗體）陽(yáng)性（滴度1:128），抗Dsg1抗體陽(yáng)性（滴度1:64）。4.皮膚組織病理檢查：表皮內(nèi)水皰，棘層松解，可見(jiàn)棘層松解細(xì)胞，符合天皰瘡病理改變。5.創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)：未檢出致病菌。（五）護(hù)理評(píng)估1.生理功能評(píng)估：患者體溫輕度升高，存在感染風(fēng)險(xiǎn)；全身皮膚黏膜受損面積較大，疼痛明顯，影響睡眠及進(jìn)食；白蛋白水平偏低，存在營(yíng)養(yǎng)失調(diào)風(fēng)險(xiǎn)；口腔黏膜糜爛，進(jìn)食困難。2.心理狀態(tài)評(píng)估：患者因病情反復(fù)、外觀改變及疼痛折磨，出現(xiàn)焦慮、恐懼情緒，擔(dān)心疾病預(yù)后，對(duì)治療缺乏信心。3.社會(huì)支持評(píng)估：患者家屬對(duì)疾病認(rèn)知不足，但能給予一定的情感支持，經(jīng)濟(jì)條件尚可，能承擔(dān)治療費(fèi)用。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.皮膚完整性受損：與天皰瘡導(dǎo)致的水皰、糜爛有關(guān)。2.有感染的危險(xiǎn)：與皮膚黏膜破損、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)。3.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與皮膚黏膜糜爛、進(jìn)食疼痛導(dǎo)致攝入不足及創(chuàng)面滲出消耗增加有關(guān)。4.急性疼痛：與皮膚黏膜糜爛、創(chuàng)面刺激有關(guān)。5.睡眠形態(tài)紊亂：與疼痛、焦慮有關(guān)。6.焦慮：與病情嚴(yán)重、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。7.知識(shí)缺乏：與對(duì)天皰瘡疾病知識(shí)及護(hù)理方法不了解有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.患者皮膚創(chuàng)面逐漸愈合，水皰不再新增，糜爛面干燥結(jié)痂，皮膚完整性得到改善。2.患者體溫恢復(fù)正常，血常規(guī)等感染指標(biāo)正常，無(wú)繼發(fā)感染發(fā)生。3.患者營(yíng)養(yǎng)狀況得到改善，白蛋白水平恢復(fù)至正常范圍（35g/L以上），體重穩(wěn)定或略有增加。4.患者疼痛程度減輕，視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分從入院時(shí)的7分降至3分以下。5.患者睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到6-8小時(shí)，睡眠深度增加。6.患者焦慮情緒緩解，能積極配合治療與護(hù)理。7.患者及家屬掌握天皰瘡的疾病知識(shí)、用藥注意事項(xiàng)及皮膚護(hù)理方法。（三）護(hù)理措施計(jì)劃1.皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔干燥，正確處理水皰及糜爛創(chuàng)面，避免摩擦、搔抓，防止創(chuàng)面感染及進(jìn)一步損傷。2.感染預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，加強(qiáng)病房環(huán)境管理，監(jiān)測(cè)體溫及感染指標(biāo)，合理使用抗生素。3.營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者口味及病情制定合理的飲食計(jì)劃，給予高蛋白、高熱量、高維生素易消化飲食，必要時(shí)給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。4.疼痛護(hù)理：評(píng)估疼痛程度，采用非藥物及藥物止痛措施，緩解患者疼痛。5.睡眠護(hù)理：創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境，減輕疼痛及焦慮，改善患者睡眠質(zhì)量。6.心理護(hù)理：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，加強(qiáng)溝通交流，給予心理疏導(dǎo)，緩解焦慮情緒。7.健康指導(dǎo)：向患者及家屬講解天皰瘡的疾病知識(shí)、治療方案、用藥注意事項(xiàng)、皮膚護(hù)理方法及出院后的注意事項(xiàng)。三、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）皮膚護(hù)理干預(yù)1.創(chuàng)面護(hù)理：患者入院后，立即安置于單人病房，保持病房溫度22-24℃，濕度50-60%。每日用無(wú)菌生理鹽水清潔創(chuàng)面2次，對(duì)于未破潰的小水皰，不予處理，防止破潰感染；對(duì)于直徑大于1-的水皰，在無(wú)菌操作下用注射器抽出皰液，保留皰壁，以保護(hù)創(chuàng)面。破潰的糜爛面用0.1%聚維酮碘溶液消毒后，涂抹重組人表皮生長(zhǎng)因子凝膠，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，然后覆蓋無(wú)菌紗布。對(duì)于頭面部的創(chuàng)面，采用暴露療法，每日用無(wú)菌棉球蘸生理鹽水清潔后涂抹藥膏?？谇火つっ訝€面，每日用2.5%碳酸氫鈉溶液漱口4次，飯后及時(shí)漱口，漱口后涂抹康復(fù)新液，促進(jìn)黏膜修復(fù)。2.皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者穿著寬松、柔軟、透氣的純棉衣物，避免穿著化纖、羊毛等刺激性衣物。床鋪保持清潔、干燥、平整，每日更換床單、被套，避免摩擦創(chuàng)面。協(xié)助患者翻身時(shí)，動(dòng)作輕柔，避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止創(chuàng)面損傷。告知患者避免搔抓皮膚，修剪指甲，必要時(shí)戴手套。3.創(chuàng)面觀察：密切觀察創(chuàng)面的顏色、滲液量、性質(zhì)及結(jié)痂情況，每日記錄創(chuàng)面愈合x(chóng)。若發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面滲液增多、顏色變黃、出現(xiàn)異味或患者體溫升高，提示可能存在感染，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。（二）感染預(yù)防干預(yù)1.無(wú)菌操作：在進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理、注射等操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，戴口罩、手套，操作前后洗手。創(chuàng)面護(hù)理用品專人專用，避免交叉感染。2.環(huán)境管理：病房每日開(kāi)窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，保持空氣流通。每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床頭柜、床欄、地面等物體表面2次。限制探視人員，探視者需戴口罩、帽子，必要時(shí)穿隔離衣。3.病情監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)患者體溫4次，若體溫超過(guò)38.5℃，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。定期復(fù)查血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白等感染指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整治療方案。創(chuàng)面分泌物出現(xiàn)異常時(shí)，及時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。4.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0g，每日1次，預(yù)防感染。用藥前嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)，觀察患者有無(wú)藥物過(guò)敏反應(yīng)，如皮疹、瘙癢、呼吸困難等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)停藥并報(bào)告醫(yī)生。（三）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)1.飲食指導(dǎo)：評(píng)估患者的飲食情況，根據(jù)患者口腔黏膜糜爛程度及口味喜好，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃。給予高蛋白（如雞蛋、牛奶、瘦肉、魚(yú)肉等）、高熱量（如米飯、面條、饅頭、糕點(diǎn)等）、高維生素（如新鮮蔬菜、水果等）易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如牛奶、豆?jié){、雞蛋羹、肉末粥、蔬菜泥、水果汁等。避免食用辛辣、刺激性、過(guò)硬、過(guò)燙的食物，以免刺激創(chuàng)面，加重疼痛。2.進(jìn)食護(hù)理：協(xié)助患者采取舒適的進(jìn)食體位，如半坐臥位，以減輕進(jìn)食時(shí)的疼痛。對(duì)于口腔黏膜糜爛嚴(yán)重、進(jìn)食困難的患者，給予吸管進(jìn)食或鼻飼流質(zhì)飲食。進(jìn)食后及時(shí)漱口，保持口腔清潔。3.營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：定期監(jiān)測(cè)患者的體重、白蛋白、血紅蛋白等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況改善情況。入院時(shí)患者白蛋白32g/L，遵醫(yī)囑給予靜脈輸注白蛋白10g，每日1次，連續(xù)輸注3天。3天后復(fù)查白蛋白升至35g/L，停止輸注白蛋白，改為口服蛋白粉補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。（四）疼痛護(hù)理干預(yù)1.疼痛評(píng)估：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）每日評(píng)估患者疼痛程度2次，記錄疼痛評(píng)分及疼痛性質(zhì)、部位、持續(xù)時(shí)間。入院時(shí)患者疼痛VAS評(píng)分為7分，屬于中度疼痛。2.非藥物止痛：創(chuàng)造安靜、舒適的休息環(huán)境，減少外界刺激。通過(guò)與患者聊天、聽(tīng)音樂(lè)、看電視等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛感受。指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、放松訓(xùn)練等，緩解肌肉緊張，減輕疼痛。3.藥物止痛：遵醫(yī)囑給予口服布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時(shí)1次，緩解疼痛。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及有無(wú)藥物不良反應(yīng)，如胃腸道不適、頭暈等。用藥3天后，患者疼痛VAS評(píng)分降至4分，改為按需服用。1周后，患者疼痛VAS評(píng)分降至2分，停止服用止痛藥。（五）睡眠護(hù)理干預(yù)1.睡眠評(píng)估：采用匹茲堡睡眠質(zhì)量x（PSQI）評(píng)估患者睡眠質(zhì)量，入院時(shí)患者PSQI評(píng)分為12分，屬于睡眠質(zhì)量差。2.睡眠環(huán)境改善：保持病房安靜，避免噪音干擾；調(diào)節(jié)病房光線，夜間使用柔和的燈光；保持床鋪舒適，溫度、濕度適宜。3.睡前護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，每天按時(shí)上床睡覺(jué)，睡前避免飲用咖啡、濃茶等刺激性飲品，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。睡前協(xié)助患者進(jìn)行溫水擦浴，放松身心；給予足底按摩，促進(jìn)睡眠。4.疼痛及焦慮緩解：積極緩解患者疼痛，減輕焦慮情緒，為患者創(chuàng)造良好的睡眠條件。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)1周后，患者PSQI評(píng)分降至6分，睡眠質(zhì)量明顯改善，每晚睡眠時(shí)間達(dá)到7-8小時(shí)。（六）心理護(hù)理干預(yù)1.建立信任關(guān)系：主動(dòng)與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽(tīng)患者的訴說(shuō)，了解患者的心理需求，給予關(guān)心和安慰，建立良好的護(hù)患關(guān)系。2.疾病知識(shí)講解：向患者及家屬詳細(xì)講解天皰瘡的疾病知識(shí)、治療方案、預(yù)后情況等，讓患者了解疾病的可治性，減輕對(duì)疾病的恐懼，增強(qiáng)治療信心。3.情感支持：鼓勵(lì)患者家屬多陪伴患者，給予情感支持，讓患者感受到家庭的溫暖。組織同病種患者交流經(jīng)驗(yàn)，相互鼓勵(lì)，減輕患者的孤獨(dú)感。4.心理疏導(dǎo)：對(duì)于患者出現(xiàn)的焦慮情緒，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，采用認(rèn)知行為療法等方法，幫助患者調(diào)整心態(tài)，以積極樂(lè)觀的態(tài)度面對(duì)疾病。經(jīng)過(guò)護(hù)理干預(yù)，患者焦慮情緒明顯緩解，能積極配合治療與護(hù)理。（七）用藥護(hù)理干預(yù)1.糖皮質(zhì)激素護(hù)理：患者遵醫(yī)囑給予口服潑尼松60mg，每日1次，晨起頓服。向患者講解糖皮質(zhì)激素的作用、用法、用量及不良反應(yīng)，如向心性肥胖、血糖升高、血壓升高、消化道出血、骨質(zhì)疏松等。告知患者不可自行增減藥量或停藥，需嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥。定期監(jiān)測(cè)患者血糖、血壓、電解質(zhì)、大便潛血等指標(biāo)，觀察有無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。入院后每周監(jiān)測(cè)血糖、血壓2次，均在正常范圍。2.免疫抑制劑護(hù)理：因患者病情較重，單用糖皮質(zhì)激素效果不佳，遵醫(yī)囑加用環(huán)磷酰胺50mg，每日2次口服。告知患者環(huán)磷酰胺的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)等。定期復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能，觀察有無(wú)不良反應(yīng)。每周復(fù)查血常規(guī)1次，白細(xì)胞計(jì)數(shù)均在正常范圍。3.其他藥物護(hù)理：對(duì)于外用藥物，指導(dǎo)患者正確的涂抹方法及注意事項(xiàng)。對(duì)于漱口液，指導(dǎo)患者正確的漱口方法，保證漱口效果。（八）病情觀察與記錄密切觀察患者的生命體征、意識(shí)狀態(tài)、皮膚黏膜情況、創(chuàng)面愈合情況、有無(wú)藥物不良反應(yīng)等。每日記錄患者的病情變化、護(hù)理措施及效果。定期復(fù)查血常規(guī)、生化指標(biāo)、免疫指標(biāo)等，根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。經(jīng)過(guò)2周的護(hù)理干預(yù)，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，體溫恢復(fù)正常，全身水皰基本干涸，糜爛面大部分愈合，僅少數(shù)創(chuàng)面仍有少量滲液，口腔黏膜糜爛面愈合，疼痛消失，食欲及睡眠良好，白蛋白升至38g/L，抗天皰瘡抗體滴度有所下降。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.創(chuàng)面護(hù)理精細(xì)化：針對(duì)患者不同部位、不同形態(tài)的創(chuàng)面采取了個(gè)性化的護(hù)理措施，如未破潰水皰保留皰壁、破潰創(chuàng)面采用濕敷+涂藥+包扎或暴露療法，口腔黏膜采用碳酸氫鈉溶液漱口+康復(fù)新液涂抹，促進(jìn)了創(chuàng)面的愈合。2.疼痛管理個(gè)體化：采用非藥物與藥物相結(jié)合的止痛措施，根據(jù)患者疼痛評(píng)分及時(shí)調(diào)整止痛方案，有效緩解了患者的疼痛，提高了患者的舒適度。3.營(yíng)養(yǎng)支持及時(shí)有效：根據(jù)患者的營(yíng)養(yǎng)狀況及病情，及時(shí)給予靜脈輸注白蛋白及口服蛋白粉補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，制定個(gè)性化的飲食計(jì)劃，保證了患者營(yíng)養(yǎng)的攝入，促進(jìn)了病情的恢復(fù)。4.心理護(hù)理貫穿全程：與患者及家屬建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。（二）護(hù)理不足1.創(chuàng)面護(hù)理操作不夠熟練：在初期處理較大水皰時(shí)，抽出皰液的過(guò)程中出現(xiàn)皰壁破損的情況，增加了創(chuàng)面感染的風(fēng)險(xiǎn)。2.患者及家屬健康教育不夠全面：在住院初期，對(duì)患者及家屬的健康教育主要集中在疾病知識(shí)及皮膚護(hù)理方面，對(duì)糖皮質(zhì)激素等藥物的長(zhǎng)期不良反應(yīng)及出院后的自我管理指導(dǎo)不夠詳細(xì)。3.病情觀察不夠細(xì)致：在患者住院第5天，出現(xiàn)輕微的胃腸道不適，如惡心、食欲不振，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并報(bào)告醫(yī)生，直到第6天患者癥狀加重時(shí)才引起重視。（三）改進(jìn)措施1.加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)技能培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員進(jìn)行天皰瘡創(chuàng)面護(hù)理等專業(yè)技能培訓(xùn)，邀請(qǐng)皮膚科專家進(jìn)行授課及操作示范，提高護(hù)理人員的創(chuàng)面護(hù)理水平。開(kāi)展護(hù)理操作演練，如水皰穿刺抽液、創(chuàng)面換藥等，熟練掌握操作技巧，減少操作失誤。2.完善健康教育內(nèi)容與方式：制定天皰瘡患者健康教育手冊(cè)，內(nèi)容包括疾病知識(shí)、治療方案、用藥注意事項(xiàng)、皮膚護(hù)理方法、飲食指導(dǎo)、出院后自我管理等。采用多種健康教育方式，如口頭講解、圖文演示、視頻教學(xué)、一對(duì)一指導(dǎo)等，確保患者及家屬