胃潰瘍合并貧血的護理個案一、案例背景與評估（一）患者基本資料患者張某，女性，48歲，農(nóng)民，因“反復上腹部疼痛3年，加重伴頭暈、乏力2個月”于2025年8月15日入院?；颊呓?年來無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，以餐后1-2小時明顯，偶有夜間痛，自行服用“奧美拉唑”后癥狀可緩解，未規(guī)律診治。2個月前上述腹痛癥狀加重，疼痛頻率增加至每日1-2次，疼痛程度較前加劇，呈燒灼樣痛，同時出現(xiàn)頭暈、乏力，活動后明顯，伴面色蒼白、食欲減退，無黑便、嘔血，無惡心、嘔吐。為求進一步診治來我院就診，門診以“胃潰瘍？貧血原因待查”收入消化內(nèi)科。（二）主訴與現(xiàn)病史主訴：反復上腹部疼痛3年，加重伴頭暈、乏力2個月?，F(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，餐后1-2小時發(fā)作，持續(xù)約1-2小時后自行緩解，偶有夜間痛醒，無放射痛，無惡心、嘔吐，無反酸、噯氣。期間自行購買“奧美拉唑”口服，疼痛可暫時緩解，但未規(guī)律服藥及復查。2個月前，患者上腹部疼痛頻率增加，每日發(fā)作1-2次，疼痛程度加重，呈燒灼樣痛，持續(xù)時間延長至3-4小時，服用“奧美拉唑”后緩解效果欠佳。同時出現(xiàn)頭暈、乏力，活動后癥狀明顯加重，休息后可稍緩解，伴面色蒼白、食欲減退，近2個月體重下降約3kg。病程中無黑便、嘔血，無發(fā)熱、黃疸，睡眠質(zhì)量差，大小便正常。（三）既往史與個人史既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認輸血史，否認食物、藥物過敏史。個人史：生于原籍，無長期外地旅居史，否認煙酒嗜好。飲食不規(guī)律，常因農(nóng)活繁忙錯過正餐，喜食腌制食品。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否認家族性遺傳疾病史。（四）身體評估入院時體溫36.5℃，脈搏92次/分，呼吸19次/分，血壓115/75mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，結膜蒼白，甲床蒼白，毛發(fā)干枯，查體合作。皮膚黏膜：無黃染、皮疹、出血點，彈性尚可。淋巴結：全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭部及其器官：頭顱無畸形，眼瞼結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸部：柔軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率92次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部：平軟，上腹部劍突下壓痛陽性，無反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢：脊柱生理彎曲存在，無畸形，活動自如。四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動正常，雙下肢無水腫，甲床蒼白，杵狀指（趾）陰性。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年8月15日門診）：白細胞計數(shù)6.5×10?/L，中性粒細胞比例62%，淋巴細胞比例35%，紅細胞計數(shù)2.8×1012/L，血紅蛋白65g/L，紅細胞壓積22%，平均紅細胞體積78fl，平均紅細胞血紅蛋白量23pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度295g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。2.胃鏡檢查（2025年8月16日）：食管黏膜光滑，齒狀線清晰。胃底、胃體黏膜充血水腫，散在糜爛點。胃角形態(tài)正常。胃竇部前壁可見一約1.5-×1.2-潰瘍，邊緣整齊，基底覆白苔，周圍黏膜充血水腫，活檢3塊。幽門圓，開放好。十二指腸球部及降部未見異常。病理活檢結果（病理號：2025-8160）：胃竇黏膜慢性炎，伴中度腸上皮化生，未見癌細胞。3.幽門螺桿菌（Hp）檢測（13C尿素呼氣試驗，2025年8月16日）：陽性，DOB值12.5（正常參考值<4）。4.糞便常規(guī)+潛血（2025年8月15日）：外觀黃色軟便，白細胞0-1/HP，紅細胞0/HP，潛血試驗陽性（+）。5.血清鐵蛋白（2025年8月17日）：12μg/L（正常參考值12-150μg/L），血清鐵5.8μmol/L（正常參考值9-30μmol/L），總鐵結合力65μmol/L（正常參考值45-75μmol/L），轉鐵蛋白飽和度9%（正常參考值20%-55%）。6.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖（2025年8月15日）：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素18μmol/L，直接膽紅素6μmol/L，白蛋白38g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖5.3mmol/L，均在正常范圍。7.心電圖（2025年8月15日）：竇性心律，心率92次/分，大致正常心電圖。8.腹部B超（2025年8月17日）：肝、膽、胰、脾、雙腎未見明顯異常。（六）心理社會評估患者為農(nóng)民，文化程度初中，對疾病相關知識了解較少，擔心病情嚴重程度及治療效果，因住院費用及農(nóng)活無人打理而感到焦慮。入院時精神萎靡，情緒低落，主動交流較少。家屬對患者病情較為關心，愿意積極配合治療和護理，但同樣對疾病知識缺乏了解。家庭經(jīng)濟條件一般，新農(nóng)合醫(yī)?？蓤箐N部分醫(yī)療費用。（七）護理診斷1.疼痛：上腹部疼痛與胃潰瘍黏膜受損有關。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與胃潰瘍導致進食減少、慢性失血有關。3.活動無耐力與貧血導致組織缺氧有關。4.焦慮與對疾病知識缺乏、擔心治療效果及住院費用有關。5.知識缺乏：缺乏胃潰瘍合并貧血的疾病知識、治療及護理相關知識。6.有受傷的風險與貧血導致頭暈、乏力有關。7.潛在并發(fā)癥：上消化道大出血、穿孔、幽門梗阻。二、護理計劃與目標（一）疼痛護理目標1.短期目標：患者入院3天內(nèi)上腹部疼痛評分由入院時的6分（NRS評分法）降至3分以下。2.長期目標：患者住院期間疼痛得到有效控制，出院前無明顯疼痛發(fā)作。（二）營養(yǎng)失調(diào)護理目標1.短期目標：患者入院1周內(nèi)血紅蛋白升至75g/L以上，食欲較前改善，能攝入易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。2.長期目標：患者出院前血紅蛋白升至90g/L以上，體重較入院時增加1-2kg，營養(yǎng)狀況得到改善。（三）活動無耐力護理目標1.短期目標：患者入院3天內(nèi)能耐受床邊輕微活動，如坐起、站立5-10分鐘無明顯頭暈、乏力。2.長期目標：患者出院前能獨立完成日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等，活動后無明顯不適。（四）焦慮護理目標1.短期目標：患者入院2天內(nèi)能主動與醫(yī)護人員交流，訴說內(nèi)心顧慮。2.長期目標：患者出院前焦慮情緒得到緩解，能以積極的心態(tài)配合治療和護理。（五）知識缺乏護理目標1.短期目標：患者入院3天內(nèi)能說出胃潰瘍合并貧血的常見病因及主要癥狀。2.長期目標：患者出院前能掌握疾病的治療方案、飲食注意事項、用藥方法及復查時間。（六）有受傷風險護理目標患者住院期間無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。（七）潛在并發(fā)癥護理目標患者住院期間無上消化道大出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥發(fā)生，若出現(xiàn)異常能及時發(fā)現(xiàn)并配合處理。三、護理過程與干預措施（一）疼痛護理干預1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛情況，分別于晨起、餐前、餐后2小時及睡前進行評分，并記錄疼痛部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、誘發(fā)因素及緩解方式。入院時患者疼痛評分為6分，燒灼樣痛，餐后1-2小時明顯。2.體位護理：指導患者疼痛發(fā)作時采取舒適體位，如半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。避免平臥位，防止胃酸反流加重疼痛。3.飲食護理：嚴格遵醫(yī)囑給予患者流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，避免食用辛辣、生冷、過酸、過甜及刺激性食物，避免濃茶、咖啡。少食多餐，每日5-6餐，每餐量約200-300ml，避免餐后立即平臥。待患者疼痛緩解后，逐漸過渡至半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條等，再過渡至軟食。4.用藥護理：遵醫(yī)囑給予質(zhì)子泵抑制劑（PPI）奧美拉唑腸溶膠囊40mg口服，每日2次，分別于晨起空腹及睡前服用；枸櫞酸鉍鉀膠囊220mg口服，每日4次，分別于餐前半小時及睡前服用；阿莫西林膠囊1.0g口服，每日2次；克拉霉素緩釋片0.5g口服，每日2次，進行幽門螺桿菌根除治療。用藥前向患者講解藥物的作用、用法、劑量及可能的不良反應，如奧美拉唑可能引起頭痛、惡心，枸櫞酸鉍鉀可能導致大便發(fā)黑等，告知患者無需緊張，停藥后可恢復正常。指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。觀察用藥后疼痛緩解情況及不良反應，患者用藥3天后疼痛評分降至2分，無明顯藥物不良反應。5.非藥物干預：采用放松療法，如深呼吸訓練、漸進式肌肉放松等，指導患者每日早晚各進行1次，每次15-20分鐘，幫助患者緩解緊張情緒，減輕疼痛。保持病室環(huán)境安靜、舒適，溫度適宜，避免噪音刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。（二）貧血護理干預1.飲食護理：根據(jù)患者貧血類型（缺鐵性貧血），給予富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素C的食物。鐵的攝入：增加動物肝臟（如豬肝、雞肝）、動物血（如鴨血、豬血）、瘦肉、蛋黃等富含血紅素鐵的食物攝入，告知患者動物鐵吸收率較高；同時增加菠菜、黑木耳、紫菜、芝麻等植物性食物攝入，但需注意植物鐵吸收率較低，可與富含維生素C的食物同食以提高吸收率。蛋白質(zhì)的攝入：保證每日蛋白質(zhì)攝入量為1.5-2.0g/kg，如魚、蝦、牛奶、豆制品等，促進血紅蛋白合成。維生素C的攝入：給予新鮮水果和蔬菜，如橙子、柚子、草莓、獼猴桃、西紅柿、青椒等，維生素C可促進鐵的吸收。避免飲用濃茶、咖啡，因茶中的鞣酸和咖啡中的咖啡因會與鐵結合，影響鐵的吸收。飲食制作時做到細軟、易消化，如將動物肝臟制成肝泥、瘦肉制成肉末等，方便患者食用?；颊呷朐旱?天開始，食欲逐漸改善，能主動進食上述食物。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予口服鐵劑琥珀酸亞鐵片0.2g口服，每日3次，于餐后服用，以減少胃腸道刺激。告知患者口服鐵劑可能出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、大便發(fā)黑等不良反應，便秘時可適當食用富含膳食纖維的食物，如芹菜、香蕉等，必要時遵醫(yī)囑給予緩瀉劑。同時給予維生素C片0.2g口服，每日3次，與鐵劑同服，促進鐵的吸收?；颊哂盟幤陂g出現(xiàn)輕微便秘，指導其增加膳食纖維攝入后緩解。3.輸血護理：因患者血紅蛋白65g/L，屬于中度貧血，伴明顯頭暈、乏力癥狀，遵醫(yī)囑給予懸浮紅細胞2U靜脈輸注。輸血前嚴格執(zhí)行“三查八對”制度，核對患者姓名、血型、血袋號、獻血者姓名等信息，檢查血袋有無破損、血液有無凝塊等。輸血時建立靜脈通路，選用一次性輸血器，開始輸血速度宜慢，1-2ml/min，觀察15分鐘無不良反應后，根據(jù)患者情況調(diào)整速度為4-6ml/min。輸血過程中密切觀察患者有無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、呼吸困難等輸血不良反應，每30分鐘測量生命體征1次。輸血后觀察患者頭暈、乏力癥狀有無改善，復查血常規(guī)?；颊咻斞^程順利，無不良反應，輸血后頭暈、乏力癥狀明顯緩解，復查血常規(guī)血紅蛋白升至78g/L。4.活動指導：根據(jù)患者貧血程度及活動耐力，制定個性化的活動計劃。入院初期患者血紅蛋白65g/L，活動耐力差，指導其臥床休息，減少活動量，避免突然改變體位，防止體位性低血壓導致跌倒。臥床期間協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等。隨著患者貧血癥狀改善，逐漸增加活動量，先從床邊坐起、站立開始，每次5-10分鐘，每日2-3次，無不適再逐漸過渡到在病房內(nèi)行走、散步等?；顒舆^程中密切觀察患者有無頭暈、乏力、心慌、氣短等不適，如有異常立即停止活動，臥床休息?；颊呷朐?周后能獨立在病房內(nèi)行走10-15分鐘無明顯不適。（三）營養(yǎng)失調(diào)護理干預1.飲食計劃制定：根據(jù)患者的體重、身高、活動量及病情，計算每日所需熱量約1800-2000kcal，制定詳細的飲食計劃。保證碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪的合理搭配，碳水化合物占總熱量的50%-60%，蛋白質(zhì)占15%-20%，脂肪占20%-30%。每日三餐定時定量，加餐2-3次，加餐以牛奶、雞蛋、水果等為主。2.飲食監(jiān)測：每日記錄患者進食情況，包括食物種類、攝入量，評估患者營養(yǎng)攝入是否滿足需求。每周測量體重1次，觀察體重變化情況。患者入院時體重52kg，入院1周后體重52.5kg，2周后體重53.5kg，體重逐漸增加。3.營養(yǎng)狀況評估：定期復查血常規(guī)、血清白蛋白等指標，評估患者營養(yǎng)狀況改善情況。入院2周后復查血常規(guī)：血紅蛋白92g/L，紅細胞計數(shù)3.5×1012/L，紅細胞壓積28%；血清白蛋白40g/L，營養(yǎng)狀況較前明顯改善。4.對癥處理：針對患者食欲減退情況，給予山楂、陳皮等開胃食物，必要時遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑及促胃腸動力藥，如多潘立酮片10mg口服，每日3次，餐前半小時服用，促進胃腸蠕動，改善食欲?；颊哂盟幒笫秤黠@改善，能主動進食。（四）焦慮護理干預1.溝通交流：主動與患者建立良好的護患關系，每日抽出15-20分鐘與患者溝通，耐心傾聽患者的內(nèi)心顧慮，如對疾病預后的擔心、住院費用的擔憂等。對患者提出的問題給予及時、詳細的解答，用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案及預后，讓患者了解疾病是可治的，減輕其心理負擔。2.健康教育：向患者及家屬講解疾病相關知識，包括胃潰瘍的治療過程、貧血的糾正方法等，讓家屬了解如何更好地照顧患者，給予患者情感支持。鼓勵家屬多陪伴患者，與患者交流，分散患者的注意力，緩解焦慮情緒。3.心理支持：引導患者采用積極的應對方式，如聽輕音樂、閱讀報紙雜志等，放松心情。根據(jù)患者的興趣愛好，提供相應的娛樂活動，如播放患者喜歡的音樂，讓患者保持心情愉悅?；颊呷朐?天后能主動與醫(yī)護人員交流，焦慮情緒較前緩解。4.費用指導：向患者及家屬介紹新農(nóng)合醫(yī)保報銷政策，告知患者住院費用的報銷比例及流程，減輕患者的經(jīng)濟顧慮。協(xié)助患者準備醫(yī)保報銷所需資料，如身份證、醫(yī)保ka等。（五）知識缺乏護理干預1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬講解胃潰瘍合并貧血的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等知識。告知患者胃潰瘍主要與幽門螺桿菌感染、飲食不規(guī)律、精神壓力大等因素有關，貧血主要因胃潰瘍慢性失血導致缺鐵引起。強調(diào)規(guī)律治療的重要性，避免疾病反復發(fā)作。2.用藥知識指導：詳細向患者講解所用藥物的名稱、作用、用法、劑量、用藥時間及注意事項。如奧美拉唑需空腹服用，枸櫞酸鉍鉀服用后大便會發(fā)黑，阿莫西林需注意有無過敏反應等。指導患者按時按量服藥，不可自行停藥或增減劑量，告知患者完成整個療程的重要性，尤其是幽門螺桿菌根除治療需堅持服藥14天。3.飲食知識指導：向患者及家屬講解飲食對疾病恢復的重要性，指導患者掌握正確的飲食原則，如少食多餐、細嚼慢咽、避免刺激性食物等。告知患者哪些食物富含鐵、蛋白質(zhì)、維生素C，哪些食物應避免食用，幫助患者制定出院后的飲食計劃。4.復查知識指導：告知患者出院后需定期復查的項目及時間，如出院后1個月復查胃鏡，評估胃潰瘍愈合情況；出院后2周、1個月復查血常規(guī)，觀察貧血糾正情況；幽門螺桿菌根除治療結束后4-8周復查13C尿素呼氣試驗，判斷幽門螺桿菌是否根除。指導患者如出現(xiàn)上腹部疼痛加重、黑便、嘔血、頭暈乏力明顯等癥狀，應及時就醫(yī)。5.健康指導效果評價：通過提問、讓患者復述等方式，評價患者對知識的掌握情況?；颊叱鲈呵澳軠蚀_說出疾病的主要病因、用藥方法、飲食注意事項及復查時間，知識掌握良好。（六）有受傷風險護理干預1.環(huán)境安全管理：保持病室環(huán)境整潔、寬敞，通道無障礙物，地面干燥，防止患者滑倒。病房內(nèi)物品擺放整齊，常用物品放置在患者伸手可及的地方，避免患者彎腰或踮腳取物。2.跌倒風險評估：入院時采用Morse跌倒風險評估x對患者進行評估，患者評分為45分，屬于高跌倒風險。在患者床頭懸掛“防跌倒”警示標識，告知患者及家屬跌倒的風險及預防措施。3.體位改變指導：指導患者改變體位時動作緩慢，遵循“三部曲”，即先平躺30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，無不適再行走，避免突然改變體位導致體位性低血壓。4.活動協(xié)助：對于貧血癥狀明顯、活動耐力差的患者，協(xié)助其完成日常生活活動，如洗漱、進食、如廁等，避免患者獨自活動時發(fā)生意外?；颊呷鐜鷷r給予陪伴，必要時提供便器。5.病情觀察：密切觀察患者頭暈、乏力癥狀的變化，如癥狀加重，及時告知醫(yī)生，采取相應措施?；颊咦≡浩陂g無跌倒、墜床等受傷事件發(fā)生。（七）潛在并發(fā)癥護理干預1.上消化道大出血觀察與護理：密切觀察患者有無嘔血、黑便、頭暈、心慌、出冷汗、血壓下降等上消化道大出血的癥狀。監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓、心率的變化，每4小時測量1次，必要時每小時測量1次。觀察患者糞便顏色、性狀及量，如有黑便及時送檢潛血試驗。告知患者如出現(xiàn)嘔血、黑便等癥狀，立即告知醫(yī)護人員。準備好搶救物品，如止血藥物、輸血器、吸引器等，以便出現(xiàn)大出血時及時搶救。2.穿孔觀察與護理：觀察患者有無突發(fā)劇烈腹痛、腹肌緊張、反跳痛等穿孔癥狀。監(jiān)測患者體溫變化，如出現(xiàn)高熱，警惕繼發(fā)感染。告知患者避免劇烈活動、暴飲暴食，防止?jié)兇┛?。如出現(xiàn)穿孔癥狀，立即遵醫(yī)囑禁食、胃腸減壓，建立靜脈通路，給予抗感染、補液等治療，做好手術前準備。3.幽門梗阻觀察與護理：觀察患者有無上腹部飽脹、嘔吐，嘔吐物是否為宿食（酸臭味）等幽門梗阻癥狀。監(jiān)測患者每日嘔吐量、性質(zhì)、顏色，記錄出入量。如出現(xiàn)幽門梗阻，遵醫(yī)囑給予禁食、胃腸減壓，靜脈補液糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時做好手術前準備?；颊咦≡浩陂g無上述并發(fā)癥發(fā)生。四、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案制定：針對患者的具體病情、文化程度、心理狀態(tài)等，制定了個性化的護理方案，如根據(jù)患者貧血程度制定了循序漸進的活動計劃，根據(jù)患者飲食喜好制定了營養(yǎng)豐富且易消化的飲食計劃，提高了護理的針對性和有效性。2.多學科協(xié)作：在患者治療過程中，積極與醫(yī)生、營養(yǎng)師溝通協(xié)作，共同為患者制定治療和營養(yǎng)方案。如與營養(yǎng)師溝通患者的飲食需求，為患者制定科學的飲食計劃；與醫(yī)生溝通患者的病情變化，及時調(diào)整治療方案，促進患者病情恢復。3.健康教育多樣化：采用口頭講解、健康宣教手冊、圖片展示等多種方式對患者進行健康教育，提高了患者的學習興趣和知識掌握程度。同時注重對家屬的健康教育，讓家屬共同參與患者的護理過程，提高了患者的依從性。4.病情觀察細致：密切觀察患者的病情變化，包括疼痛、貧血癥狀、生命體征及潛在并發(fā)癥等，及時發(fā)現(xiàn)問題并采取相應措施，確?；颊甙踩?。如患者輸血過程中密切觀察有無不良反應，及時處理患者用藥期間出現(xiàn)的便秘等問題。（二）護理不足1.疼痛評估不夠精準：雖然采用了NRS評分法對患者疼痛進行評估，但在評估過程中對疼痛的性質(zhì)、誘發(fā)因素等細節(jié)詢問不夠全面，可能影響疼痛護理措施的針對性。2.患者依從性管理有待加強：患者在住院初期對飲食控制的依從性較差，偶爾會食用一