胃潰瘍抗酸治療的護(hù)理個(gè)案一、案例背景與評(píng)估（一）患者基本資料患者男性，52歲，農(nóng)民，因“反復(fù)上腹部疼痛3年，加重伴反酸、噯氣1周”于2025年9月15日入院?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，以餐后30分鐘左右明顯，疼痛性質(zhì)呈燒灼樣，偶有夜間痛醒，自行服用“胃藥”（具體不詳）后癥狀可緩解，未規(guī)律診治。1周前因農(nóng)忙勞累、飲食不規(guī)律后上述癥狀加重，疼痛頻率增至每日2-3次，疼痛程度較前加劇，伴明顯反酸、噯氣，夜間平臥時(shí)反酸癥狀明顯，影響睡眠，偶有惡心，無嘔吐、嘔血及黑便。為求系統(tǒng)治療，遂來我院就診，門診以“胃潰瘍”收入消化內(nèi)科。（二）現(xiàn)病史與診療經(jīng)過入院查體：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓125/80mmHg，體重62kg，身高170-，BMI21.4kg/m2。神志清楚，精神欠佳，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜無蒼白，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，劍突下輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。雙下肢無水腫。輔助檢查：2025年9月15日門診胃鏡檢查示：胃角部可見一約0.8-×1.0-橢圓形潰瘍，邊緣整齊，底部覆黃白苔，周圍黏膜充血水腫，蠕動(dòng)良好；幽門螺桿菌（Hp）檢測(cè)：快速尿素酶試驗(yàn)陽性。病理檢查示：（胃角）黏膜慢性炎伴潰瘍形成，未見異型增生。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，血紅蛋白130g/L，血小板計(jì)數(shù)220×10?/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶45U/L（參考值0-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶38U/L，總膽紅素18μmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。電解質(zhì)：血鉀3.8mmol/L，血鈉1xmmol/L，血鈣2.2mmol/L。糞便常規(guī)+潛血：未見紅細(xì)胞、白細(xì)胞，潛血試驗(yàn)陰性。入院診斷：胃潰瘍（A1期，胃角）、幽門螺桿菌感染、肝功能輕度異常。診療計(jì)劃：給予抑酸、抗Hp、保護(hù)胃黏膜、對(duì)癥支持治療，完善相關(guān)檢查，密切觀察病情變化。（三）既往史、個(gè)人史與家族史既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物過敏史。個(gè)人史：吸煙20年，每日約10支，未戒煙；飲酒15年，每周飲酒3-4次，每次飲白酒約200ml，近1周因腹痛暫停飲酒。飲食不規(guī)律，喜食辛辣、腌制食品，口味偏咸。家族史：父親患有“慢性胃炎”，母親體健，否認(rèn)消化性潰瘍、胃癌等家族遺傳病史。（四）護(hù)理評(píng)估1.癥狀評(píng)估：患者主要表現(xiàn)為上腹部燒灼樣疼痛，餐后30分鐘明顯，疼痛評(píng)分為5-6分（數(shù)字評(píng)分法，0分為無痛，10分為劇痛），夜間因反酸影響睡眠，每日睡眠時(shí)長約4-5小時(shí)，睡眠質(zhì)量差。反酸癥狀每日發(fā)作3-4次，平臥時(shí)加重，坐起后可緩解。偶有惡心，無嘔吐。2.身體評(píng)估：生命體征平穩(wěn)，劍突下壓痛，無反跳痛及肌緊張。營養(yǎng)狀況中等，但近1周因疼痛食欲下降，每日進(jìn)食量較平時(shí)減少約1/3。3.心理社會(huì)評(píng)估：患者因疼痛反復(fù)發(fā)作及擔(dān)心病情預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮自評(píng)x（SAS）評(píng)分為58分（輕度焦慮）?；颊邽檗r(nóng)民，家庭經(jīng)濟(jì)條件一般，對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解較少，擔(dān)心治療費(fèi)用及影響農(nóng)忙勞作。家屬對(duì)患者關(guān)心程度較高，愿意配合護(hù)理工作。4.實(shí)驗(yàn)室及檢查評(píng)估：胃鏡提示胃潰瘍活動(dòng)期，Hp陽性，肝功能輕度異常，考慮與長期飲酒有關(guān)。血常規(guī)、電解質(zhì)、糞便潛血等檢查基本正常，無貧血及消化道出血征象。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：上腹部疼痛與胃黏膜潰瘍、胃酸刺激有關(guān)。2.反酸與胃酸分泌過多、食管下括約肌功能減弱有關(guān)。3.睡眠形態(tài)紊亂與夜間反酸、疼痛有關(guān)。4.焦慮與疾病反復(fù)發(fā)作、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。5.知識(shí)缺乏：缺乏胃潰瘍病因、治療及自我護(hù)理相關(guān)知識(shí)。6.潛在并發(fā)癥：上消化道出血、穿孔、幽門梗阻。7.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量的風(fēng)險(xiǎn)與疼痛導(dǎo)致食欲下降有關(guān)。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）：（1）患者上腹部疼痛評(píng)分降至3分以下，疼痛發(fā)作頻率減少至每日1次以內(nèi)。（2）反酸癥狀明顯緩解，每日發(fā)作次數(shù)≤1次，夜間無反酸發(fā)作。（3）睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)長達(dá)到6-7小時(shí)。（4）患者焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下。（5）患者能說出胃潰瘍的常見病因、抗酸治療的重要性及飲食注意事項(xiàng)。（6）無消化道出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。（7）食欲逐漸恢復(fù)，每日進(jìn)食量恢復(fù)至平時(shí)的2/3以上。2.長期目標(biāo)（出院時(shí)及出院后1個(gè)月）：（1）患者上腹部疼痛、反酸癥狀完全消失。（2）睡眠形態(tài)恢復(fù)正常，睡眠質(zhì)量良好。（3）患者焦慮情緒消失，積極配合后續(xù)治療及隨訪。（4）患者能熟練掌握自我護(hù)理方法，包括規(guī)律服藥、飲食管理、生活方式調(diào)整等。（5）Hp根除成功，胃潰瘍愈合良好。（6）營養(yǎng)狀況良好，體重穩(wěn)定或略有增加。（7）出院后1個(gè)月內(nèi)無疾病復(fù)發(fā)，無并發(fā)癥發(fā)生。三、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）入院當(dāng)日護(hù)理干預(yù)1.環(huán)境與體位護(hù)理：為患者安排安靜、整潔、舒適的病房，溫度保持在22-24℃，濕度50%-60%。指導(dǎo)患者臥床休息，疼痛發(fā)作時(shí)采取半坐臥位或屈膝臥位，以減輕腹部張力，緩解疼痛。2.病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，每4小時(shí)測(cè)量1次體溫、脈搏、呼吸、血壓，并記錄。觀察患者上腹部疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作時(shí)間及誘發(fā)緩解因素，使用數(shù)字評(píng)分法每2小時(shí)評(píng)估1次疼痛score，并記錄于疼痛護(hù)理單。觀察患者反酸、惡心等癥狀的變化，注意有無嘔吐物及糞便的顏色、性狀改變，警惕消化道出血。3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑給予奧美拉唑腸溶膠囊40mg口服，每日1次（晨起空腹）；鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g口服，每日3次（餐后1-2小時(shí)）；阿莫西林膠囊1.0g口服，每日2次（餐后）；克拉霉素緩釋片0.5g口服，每日2次（餐后）。向患者詳細(xì)解釋各藥物的作用、用法、用量及注意事項(xiàng)：奧美拉唑?yàn)橘|(zhì)子泵抑制劑，能強(qiáng)效抑制胃酸分泌，需晨起空腹服用；鋁碳酸鎂為抗酸劑，能中和胃酸、保護(hù)胃黏膜，餐后服用效果更佳；阿莫西林和克拉霉素為抗Hp藥物，需餐后服用以減少胃腸道刺激，服藥期間可能出現(xiàn)輕微胃腸道不適，如惡心、腹瀉等，若癥狀明顯需及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員。協(xié)助患者按時(shí)服藥，確保藥物依從性。4.飲食護(hù)理：給予患者清淡、易消化的流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉等，少量多餐，每日5-6餐，每餐量約200ml。告知患者避免食用辛辣、油膩、生冷、過酸、過甜及腌制食品，避免飲用咖啡、濃茶、酒精等刺激性飲品。觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，有無腹痛、反酸加重等情況。5.心理護(hù)理：主動(dòng)與患者溝通交流，耐心傾聽患者的主訴，給予心理支持和安慰。向患者介紹病房環(huán)境、主管醫(yī)生及護(hù)士，減輕患者的陌生感和焦慮感。簡要講解胃潰瘍的疾病知識(shí)、治療方案及預(yù)后，讓患者了解疾病是可治愈的，增強(qiáng)其治療信心。（二）住院期間護(hù)理干預(yù)（入院2-7天）1.癥狀護(hù)理：（1）疼痛護(hù)理：隨著抗酸藥物的應(yīng)用，患者疼痛癥狀逐漸緩解，疼痛評(píng)分降至3分以下。繼續(xù)每4小時(shí)評(píng)估疼痛情況，指導(dǎo)患者在疼痛發(fā)作時(shí)可采用深呼吸、聽輕音樂等放松療法緩解疼痛，避免使用非甾體類抗炎藥止痛。（2）反酸護(hù)理：指導(dǎo)患者餐后不宜立即平臥，睡前2-3小時(shí)避免進(jìn)食，睡覺時(shí)將床頭抬高15-20-，利用重力作用減少胃酸反流。囑患者穿著寬松舒適的衣物，避免腹部受壓?；颊叻此岚Y狀逐漸減輕，入院第3天夜間無反酸發(fā)作，睡眠質(zhì)量明顯改善。（3）睡眠護(hù)理：保持病房安靜，夜間關(guān)閉不必要的燈光，減少探視。指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣，睡前避免情緒激動(dòng)，可溫水泡腳或聽舒緩音樂促進(jìn)睡眠?；颊呙咳账邥r(shí)長從入院時(shí)的4-5小時(shí)增加至6-7小時(shí)。2.用藥護(hù)理：嚴(yán)格遵醫(yī)囑按時(shí)按量給藥，觀察藥物療效及不良反應(yīng)。患者服用阿莫西林和克拉霉素第3天出現(xiàn)輕微腹瀉，每日2次，無腹痛及發(fā)熱，告知患者為藥物常見不良反應(yīng)，囑其多飲水，注意飲食衛(wèi)生，癥狀未進(jìn)一步加重，無需特殊處理。奧美拉唑和鋁碳酸鎂服用過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。3.飲食護(hù)理：根據(jù)患者病情恢復(fù)情況，逐漸調(diào)整飲食種類和量。入院第3天改為半流質(zhì)飲食，如粥、爛面條、蒸蛋羹等，每日4-5餐；入院第5天改為軟食，如軟米飯、魚肉、煮軟的蔬菜等，每日3餐，每餐量約300-400g。指導(dǎo)患者細(xì)嚼慢咽，避免暴飲暴食，進(jìn)食時(shí)保持心情愉快。患者食欲逐漸恢復(fù)，進(jìn)食后無腹痛、反酸加重情況。4.健康指導(dǎo)：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊(cè)、一對(duì)一示范等方式，向患者及家屬進(jìn)行系統(tǒng)的健康指導(dǎo)：（1）疾病知識(shí)：講解胃潰瘍的病因（如Hp感染、飲食不規(guī)律、吸煙飲酒、精神壓力等）、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及治療原則。（2）用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)規(guī)律服藥的重要性，告知患者抗Hp治療需足療程（14天），不可自行停藥或調(diào)整劑量，停藥4周后需復(fù)查Hp。抑酸藥物需按療程服用，定期復(fù)查肝功能。（3）飲食指導(dǎo)：詳細(xì)講解飲食原則，如規(guī)律進(jìn)食、少量多餐、營養(yǎng)均衡，避免刺激性食物及飲品，戒煙戒酒。列舉常見的適宜食物和禁忌食物，幫助患者更好地進(jìn)行飲食管理。（4）生活方式指導(dǎo)：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保證充足的睡眠，避免勞累和精神緊張，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如散步、太極拳等，增強(qiáng)體質(zhì)。5.病情監(jiān)測(cè)與并發(fā)癥預(yù)防：繼續(xù)密切監(jiān)測(cè)生命體征、腹痛、反酸等癥狀變化，每日觀察糞便顏色、性狀，每周復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)?；颊吒黜?xiàng)指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)，無消化道出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。入院第7天復(fù)查肝功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶38U/L，恢復(fù)正常。6.心理護(hù)理：患者焦慮情緒明顯減輕，SAS評(píng)分降至45分。與患者進(jìn)一步溝通，了解其對(duì)疾病知識(shí)的掌握情況及存在的疑問，及時(shí)給予解答。鼓勵(lì)患者積極參與治療和護(hù)理過程，增強(qiáng)自我管理能力。（三）出院前護(hù)理干預(yù)（入院第8-10天）1.病情評(píng)估：患者上腹部疼痛、反酸癥狀完全消失，食欲良好，每日進(jìn)食量恢復(fù)正常，睡眠質(zhì)量良好，焦慮情緒消失。復(fù)查糞便常規(guī)+潛血陰性，血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)均正常。2.出院指導(dǎo)：（1）用藥指導(dǎo)：出院后繼續(xù)服用奧美拉唑腸溶膠囊20mg口服，每日1次，共服用4周；鋁碳酸鎂咀嚼片1.0g口服，每日3次，服用2周后逐漸減量至停用。告知患者藥物的服用方法、劑量及注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者正確識(shí)別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)皮疹、嚴(yán)重腹瀉等情況及時(shí)就醫(yī)。（2）飲食指導(dǎo)：堅(jiān)持規(guī)律飲食，少量多餐，避免辛辣、油膩、生冷、過酸、過甜及腌制食品，戒煙戒酒，避免飲用咖啡、濃茶。鼓勵(lì)患者多食用富含維生素、蛋白質(zhì)的食物，如新鮮蔬菜、水果、瘦肉、魚類、豆制品等，促進(jìn)潰瘍愈合。（3）生活方式指導(dǎo)：保證充足的睡眠，避免勞累和精神緊張，保持心情舒暢。適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，如每天散步30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，注意飲食衛(wèi)生，預(yù)防Hp再次感染。（4）復(fù)查指導(dǎo)：告知患者出院后4周需返院復(fù)查Hp（13C或1?C尿素呼氣試驗(yàn)），出院后8周復(fù)查胃鏡，觀察潰瘍愈合情況。如出現(xiàn)上腹部疼痛加重、反酸、嘔血、黑便等癥狀，需立即就醫(yī)。（5）自我管理指導(dǎo)：指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我監(jiān)測(cè)病情，記錄癥狀變化情況，定期測(cè)量體重。鼓勵(lì)患者家屬給予患者支持和x，幫助患者堅(jiān)持健康的生活方式和治療方案。3.出院準(zhǔn)備：為患者整理出院病歷資料，包括出院記錄、用藥清單、復(fù)查時(shí)間表等。向患者及家屬交代出院手續(xù)辦理流程，確?；颊唔樌鲈?。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.個(gè)性化護(hù)理方案：根據(jù)患者的具體病情、生活習(xí)慣及心理狀態(tài)，制定了個(gè)性化的護(hù)理方案。如針對(duì)患者農(nóng)忙勞累、飲食不規(guī)律的特點(diǎn)，加強(qiáng)了飲食和生活方式的指導(dǎo)；針對(duì)患者的焦慮情緒，采取了針對(duì)性的心理護(hù)理措施，有效緩解了患者的不良情緒。2.多學(xué)科協(xié)作：在護(hù)理過程中，與醫(yī)生、營養(yǎng)師密切協(xié)作，共同制定患者的治療和飲食方案。如營養(yǎng)師根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況，為其制定了合理的飲食計(jì)劃，促進(jìn)了患者食欲的恢復(fù)和營養(yǎng)狀況的改善。3.全程健康教育：從入院到出院，對(duì)患者及家屬進(jìn)行了全程、系統(tǒng)的健康教育，采用多種教育方式，提高了患者的疾病認(rèn)知水平和自我管理能力?；颊吣軌蚴炀氄莆找?guī)律服藥、飲食管理等自我護(hù)理方法，為出院后的康復(fù)奠定了良好基礎(chǔ)。4.細(xì)致的病情監(jiān)測(cè)：密切監(jiān)測(cè)患者的病情變化，包括生命體征、癥狀變化、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理了藥物不良反應(yīng)（如輕微腹瀉），避免了并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.疼痛評(píng)估工具單一：本次護(hù)理過程中僅使用了數(shù)字評(píng)分法評(píng)估患者的疼痛程度，缺乏對(duì)疼痛性質(zhì)、影響因素等方面的綜合評(píng)估工具，可能影響疼痛護(hù)理的精準(zhǔn)性。2.飲食管理細(xì)節(jié)不足：雖然對(duì)患者進(jìn)行了飲食指導(dǎo)，但在具體食物的選擇和烹飪方法上指導(dǎo)不夠細(xì)致，如未向患者詳細(xì)說明不同蔬菜的烹飪方式對(duì)胃黏膜的影響，患者在出院后可能在飲食選擇上仍存在困惑。3.出院隨訪機(jī)制不完善：目前僅告知患者出院后需按時(shí)復(fù)查，但未建立系統(tǒng)的出院隨訪機(jī)制，無法及時(shí)了解患者出院后的病情變化、用藥依從性及生活方式調(diào)整情況，不利于對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的護(hù)理指導(dǎo)。4.對(duì)患者家屬的指導(dǎo)不夠深入：在健康教育過程中，更多地關(guān)注了患者本人，對(duì)家屬的指導(dǎo)相對(duì)較少，家屬在患者出院后的x和支持作用可能無法充分發(fā)揮。（三）改進(jìn)措施1.豐富疼痛評(píng)估工具：在今后的護(hù)理工作中，采用綜合疼痛評(píng)估工具，如疼痛評(píng)估x（包括疼痛程度、性質(zhì)、部