胃平滑肌肉瘤的護(hù)理個案一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者女性，55歲，因“上腹部隱痛伴黑便1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部隱痛，呈持續(xù)性，無放射痛，伴食欲減退，每日進(jìn)食量約為平時的1/2，同時出現(xiàn)黑便，呈柏油樣，每日1-2次，量約100-150g/次，無惡心、嘔吐、嘔血等癥狀。3天前上述腹痛癥狀加重，疼痛評分由3分升至6分（數(shù)字評分法），黑便次數(shù)增至每日3次，量約200g/次，伴頭暈、乏力，活動后明顯。為求進(jìn)一步診治來我院就診，門診以“上消化道出血原因待查”收入消化內(nèi)科，后經(jīng)相關(guān)檢查確診為胃平滑肌肉瘤，轉(zhuǎn)入胃腸外科治療。（二）現(xiàn)病史患者既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無手術(shù)、外傷史，無藥物過敏史。入院查體：體溫36.8℃，脈搏88次/分，呼吸19次/分，血壓105/70mmHg，體重52kg，身高160-，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。鞏膜無黃染，結(jié)膜蒼白，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性，腸鳴音活躍，約5次/分。雙下肢無水腫。（三）輔助檢查1.血常規(guī)（2025年3月10日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例62%，淋巴細(xì)胞比例30%，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.2×1012/L，血紅蛋白92g/L，紅細(xì)胞壓積28%，血小板計(jì)數(shù)250×10?/L。2.糞便常規(guī)+潛血（2025年3月10日）：黑褐色軟便，潛血試驗(yàn)（++++）。3.腫瘤標(biāo)志物（2025年3月11日）：癌胚抗原（CEA）2.5ng/mL，甲胎蛋白（AFP）1.8ng/mL，糖類抗原19-9（CA19-9）12U/mL，均在正常范圍內(nèi)。4.胃鏡檢查（2025年3月12日）：胃體部前壁可見一大小約4.0-×3.5-的隆起性病變，表面黏膜充血、水腫，可見淺潰瘍形成，觸之質(zhì)硬，易出血。取病變組織5塊送病理檢查。胃鏡診斷：胃體隆起性病變伴出血，性質(zhì)待查。5.病理檢查報告（2025年3月15日）：（胃體）梭形細(xì)胞腫瘤，免疫組化：CD117（-），DOG-1（-），SMA（+），Desmin（+），Ki-67x約15%，符合胃平滑肌肉瘤。6.腹部增強(qiáng)CT（2025年3月16日）：胃體部可見一類圓形軟組織腫塊，大小約4.2-×3.8-，邊界尚清，增強(qiáng)掃描動脈期輕度強(qiáng)化，靜脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，腫塊未侵犯胃壁全層，與周圍臟器無明顯粘連，腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結(jié)，肝脾胰腺等實(shí)質(zhì)臟器未見轉(zhuǎn)移灶。7.肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能等檢查均未見明顯異常。（四）護(hù)理評估1.疼痛評估：患者上腹部疼痛，疼痛評分6分，呈持續(xù)性隱痛，影響睡眠及進(jìn)食。2.營養(yǎng)評估：患者食欲減退，進(jìn)食量減少，血紅蛋白92g/L，存在中度貧血，BMI20.3kg/m2，營養(yǎng)狀況中等偏下。3.心理評估：患者及家屬對疾病認(rèn)知不足，擔(dān)心腫瘤性質(zhì)及預(yù)后，出現(xiàn)焦慮情緒，焦慮評分（SAS）65分，屬于中度焦慮。4.出血風(fēng)險評估：患者有黑便史，胃鏡檢查示病變表面有淺潰瘍且易出血，糞便潛血試驗(yàn)（++++），存在較高出血風(fēng)險。5.活動能力評估：患者因頭暈、乏力，活動耐力下降，日?；顒尤缧凶?00米后即感疲勞。二、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）護(hù)理診斷1.疼痛：與胃平滑肌肉瘤病灶刺激及潰瘍形成有關(guān)。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與食欲減退、慢性失血導(dǎo)致貧血有關(guān)。3.焦慮：與對疾病性質(zhì)、治療方案及預(yù)后不了解有關(guān)。4.有出血的風(fēng)險：與腫瘤表面黏膜潰瘍、血管破裂有關(guān)。5.知識缺乏：缺乏胃平滑肌肉瘤疾病相關(guān)知識、治療及護(hù)理要點(diǎn)。6.有感染的風(fēng)險：與術(shù)后傷口愈合不良、機(jī)體抵抗力下降有關(guān)（針對手術(shù)患者）。（二）護(hù)理目標(biāo)1.短期目標(biāo)（入院1-3天）：患者疼痛評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善。黑便次數(shù)減少，糞便潛血試驗(yàn)陽性程度降低，生命體征平穩(wěn)，無活動性出血表現(xiàn)。患者焦慮情緒有所緩解，SAS評分降至50分以下?；颊呒凹覍倭私饧膊〉某醪街R及配合治療的重要性。2.長期目標(biāo)（入院至出院及隨訪期間）：患者營養(yǎng)狀況改善，血紅蛋白升至110g/L以上，BMI維持在正常范圍。患者順利完成手術(shù)治療，術(shù)后傷口愈合良好，無感染、出血等并發(fā)癥發(fā)生。患者及家屬掌握胃平滑肌肉瘤的疾病知識、術(shù)后康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)及隨訪計(jì)劃?；颊呋顒幽土χ饾u恢復(fù)，能夠進(jìn)行正常的日?；顒印Ｈ?、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）術(shù)前護(hù)理1.病情觀察與生命體征監(jiān)測密切監(jiān)測患者生命體征，每4小時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓一次，并做好記錄。觀察患者腹痛的性質(zhì)、部位、程度及持續(xù)時間，準(zhǔn)確記錄疼痛評分變化。注意觀察黑便的次數(shù)、顏色、性狀及量，判斷有無活動性出血。若患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗、血壓下降、脈搏增快等休克前期表現(xiàn)，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑建立靜脈通路，快速補(bǔ)液、輸血，做好搶救準(zhǔn)備。入院后前3天，患者每日黑便1-2次，量約100-150g，血壓維持在100-110/65-75mmHg，脈搏80-90次/分，未出現(xiàn)休克癥狀。2.疼痛護(hù)理根據(jù)疼痛評分采取相應(yīng)的干預(yù)措施。疼痛評分≤3分時，采用非藥物止痛法，如指導(dǎo)患者深呼吸、放松訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移注意力（聽音樂、看報紙等）；疼痛評分4-6分時，遵醫(yī)囑給予口服止痛藥，如布洛芬緩釋膠囊0.3g，每12小時一次。用藥后30分鐘評估疼痛緩解情況，記錄疼痛評分變化。患者入院時疼痛評分6分，遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊口服后，30分鐘疼痛評分降至4分，1小時后降至3分，睡眠質(zhì)量較前改善。同時，保持病室安靜、舒適，減少外界刺激，為患者創(chuàng)造良好的休息環(huán)境。3.營養(yǎng)支持護(hù)理遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充維生素、電解質(zhì)及能量，糾正貧血。給予患者高熱量、高蛋白、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，如米湯、魚湯、蛋羹等，少量多餐，每日5-6餐，避免食用辛辣、刺激性、生冷、堅(jiān)硬的食物，以防刺激病灶導(dǎo)致出血。同時，遵醫(yī)囑給予口服鐵劑（琥珀酸亞鐵片0.2g，每日3次）及維生素C片0.1g，每日3次，促進(jìn)鐵的吸收。定期復(fù)查血常規(guī)，觀察血紅蛋白變化情況。入院第5天復(fù)查血常規(guī)：血紅蛋白98g/L，較入院時有所上升。4.心理護(hù)理主動與患者及家屬溝通交流，耐心傾聽其主訴，了解其焦慮的原因。向患者及家屬詳細(xì)講解胃平滑肌肉瘤的疾病知識、治療方案（如手術(shù)治療的必要性、手術(shù)方式、術(shù)后恢復(fù)過程等）及預(yù)后情況，用通俗易懂的語言解答其疑問，消除其認(rèn)知誤區(qū)。介紹成功的治療案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。鼓勵患者家屬給予患者情感支持，多陪伴、關(guān)心患者，讓患者感受到家庭的溫暖。通過心理干預(yù)后，患者焦慮情緒明顯緩解，入院第4天SAS評分降至45分。5.術(shù)前準(zhǔn)備（1）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前3天開始口服腸道抗生素（甲硝唑片0.4g，每日3次），抑制腸道細(xì)菌生長。術(shù)前1天進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)前12小時禁食、4小時禁飲。術(shù)前晚及術(shù)晨給予清潔灌腸，確保腸道清潔，防止術(shù)后感染。（2）皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1天為患者進(jìn)行手術(shù)區(qū)域皮膚清潔及備皮，范圍包括上腹部、下胸部及會陰部，預(yù)防術(shù)后傷口感染。（3）藥物準(zhǔn)備：術(shù)前遵醫(yī)囑給予術(shù)前用藥，如苯巴比妥鈉0.1g肌內(nèi)注射、阿托品0.5mg肌內(nèi)注射，以鎮(zhèn)靜、抗焦慮及減少呼吸道分泌物。（4）其他準(zhǔn)備：完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，如心電圖、胸片等，評估患者心肺功能，確保手術(shù)安全。術(shù)前指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸、有效咳嗽訓(xùn)練，預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥。準(zhǔn)備好術(shù)中所需的物品及藥品。（二）術(shù)后護(hù)理1.生命體征監(jiān)測患者術(shù)后返回病房，安置于監(jiān)護(hù)室，給予心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等生命體征，每30分鐘測量一次，平穩(wěn)后改為每1小時測量一次，24小時后改為每2小時測量一次。觀察患者意識狀態(tài)、面色、皮膚黏膜顏色等，及時發(fā)現(xiàn)異常情況。術(shù)后6小時內(nèi)，患者血壓維持在110-120/70-80mmHg，脈搏75-85次/分，呼吸18-20次/分，血氧飽和度98%-99%，生命體征平穩(wěn)。2.傷口及引流管護(hù)理（1）傷口護(hù)理：觀察手術(shù)切口有無滲血、滲液，保持傷口敷料清潔干燥。若敷料浸濕，及時更換，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)后3天內(nèi)，每日換藥一次，3天后根據(jù)傷口愈合情況酌情換藥。觀察傷口周圍皮膚有無紅腫、疼痛等感染跡象，如有異常及時通知醫(yī)生處理?；颊咝g(shù)后傷口無明顯滲血滲液，愈合良好，未出現(xiàn)感染。（2）引流管護(hù)理：患者術(shù)后留置胃管、腹腔引流管及導(dǎo)尿管。妥善固定各引流管，標(biāo)明引流管名稱及留置日期，防止引流管扭曲、受壓、脫落。保持引流管通暢，定時擠壓引流管，觀察引流液的顏色、性狀及量，并做好記錄。胃管引流液術(shù)后24小時內(nèi)為暗紅色血性液，量約200-300mL，之后逐漸轉(zhuǎn)為淡黃色胃液。腹腔引流液術(shù)后24小時內(nèi)為淡紅色血性液，量約100-150mL，之后逐漸減少，顏色變淡。導(dǎo)尿管引流尿液清澈，量約1500-2000mL/日。術(shù)后48小時，腹腔引流液量少于50mL，遵醫(yī)囑拔除腹腔引流管；術(shù)后72小時，胃腸功能恢復(fù)，肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃管；術(shù)后24小時拔除導(dǎo)尿管，患者能自行排尿，無尿潴留。3.疼痛管理術(shù)后患者因手術(shù)創(chuàng)傷出現(xiàn)切口疼痛，采用數(shù)字評分法評估疼痛程度。術(shù)后6小時內(nèi)疼痛評分7分，遵醫(yī)囑給予靜脈自控鎮(zhèn)痛泵（PCA），藥物為舒芬太尼50μg+生理鹽水100mL，背景劑量2mL/h，單次按壓劑量0.5mL，鎖定時間15分鐘。用藥后密切觀察患者疼痛緩解情況及有無不良反應(yīng)，如惡心、嘔吐、呼吸抑制等。術(shù)后12小時疼痛評分降至3分，術(shù)后24小時停用鎮(zhèn)痛泵，改為口服布洛芬緩釋膠囊止痛。4.飲食護(hù)理術(shù)后胃腸功能恢復(fù)前禁食禁飲，通過靜脈補(bǔ)液補(bǔ)充營養(yǎng)。術(shù)后3天肛門排氣后，遵醫(yī)囑拔除胃管，開始進(jìn)食少量溫開水，觀察有無腹脹、腹痛等不適。無不適者術(shù)后第4天開始進(jìn)流質(zhì)飲食，如米湯、稀藕粉等，每次50-100mL，每日5-6次。術(shù)后第5天過渡到半流質(zhì)飲食，如小米粥、雞蛋羹、爛面條等，逐漸增加食量。術(shù)后第7天改為軟食，如軟飯、魚肉泥、蔬菜泥等，避免食用油膩、辛辣、生冷、過硬的食物，少量多餐，細(xì)嚼慢咽。術(shù)后2周逐漸過渡到普通飲食，保證營養(yǎng)均衡。5.并發(fā)癥預(yù)防與護(hù)理（1）出血：術(shù)后密切觀察患者有無嘔血、黑便、腹痛、腹脹等出血表現(xiàn)，監(jiān)測血常規(guī)及血壓變化。若患者出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、血壓下降等癥狀，提示可能有出血，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予止血藥物、輸血、補(bǔ)液等治療，必要時做好再次手術(shù)的準(zhǔn)備?；颊咝g(shù)后未出現(xiàn)出血并發(fā)癥。（2）感染：保持病室空氣清新，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，定期進(jìn)行空氣消毒。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，預(yù)防口腔感染及壓瘡。鼓勵患者深呼吸、有效咳嗽，定時翻身拍背，協(xié)助患者排痰，預(yù)防肺部感染。遵醫(yī)囑給予抗生素治療（頭孢曲松鈉2.0g靜脈滴注，每日1次），術(shù)后使用3天?；颊咝g(shù)后體溫正常，未出現(xiàn)感染跡象。（3）吻合口瘺：觀察患者有無發(fā)熱、腹痛、腹脹、腹部壓痛、反跳痛等癥狀，監(jiān)測腹腔引流液的性狀。若引流液出現(xiàn)渾濁、有異味，或患者出現(xiàn)高熱、劇烈腹痛，提示可能發(fā)生吻合口瘺，立即通知醫(yī)生，采取禁食、胃腸減壓、腹腔沖洗引流、抗感染等治療措施?；颊咝g(shù)后未發(fā)生吻合口瘺。（4）腸粘連：術(shù)后早期鼓勵患者床上活動，如翻身、四肢活動等，術(shù)后24小時協(xié)助患者下床站立或緩慢行走，逐漸增加活動量，促進(jìn)腸蠕動恢復(fù)，預(yù)防腸粘連。患者術(shù)后活動配合良好，未發(fā)生腸粘連。6.活動指導(dǎo)術(shù)后根據(jù)患者的恢復(fù)情況制定個性化的活動計(jì)劃。術(shù)后6小時協(xié)助患者床上翻身，每2小時翻身一次。術(shù)后24小時協(xié)助患者坐起，在床邊站立，逐漸行走。術(shù)后第2天可在病房內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日3-4次。術(shù)后第3天逐漸增加活動時間和范圍，每次20-30分鐘，每日4-5次。術(shù)后1周可在病區(qū)內(nèi)自由活動，避免劇烈運(yùn)動及過度勞累。患者術(shù)后活動能力逐漸恢復(fù)，術(shù)后2周可進(jìn)行正常的日常活動。7.心理支持術(shù)后患者可能因傷口疼痛、身體不適及對術(shù)后恢復(fù)的擔(dān)憂再次出現(xiàn)焦慮情緒。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通交流，及時了解其心理狀態(tài)，給予心理疏導(dǎo)。向患者講解術(shù)后恢復(fù)的過程及注意事項(xiàng)，告知其傷口疼痛是暫時的，隨著身體的恢復(fù)會逐漸減輕，增強(qiáng)其恢復(fù)信心。鼓勵患者家屬繼續(xù)給予患者情感支持，幫助患者順利度過術(shù)后恢復(fù)期。四、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理亮點(diǎn)1.疼痛管理精細(xì)化：采用數(shù)字評分法動態(tài)評估患者疼痛程度，根據(jù)評分及時調(diào)整止痛措施，從術(shù)前的口服止痛藥到術(shù)后的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，再到口服止痛藥，疼痛控制效果良好，患者舒適度明顯提高。2.營養(yǎng)支持個體化：根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況及病情變化，制定個性化的營養(yǎng)支持方案，從術(shù)前的口服營養(yǎng)補(bǔ)充到術(shù)后的循序漸進(jìn)飲食過渡，保證了患者的營養(yǎng)需求，促進(jìn)了患者的康復(fù)。3.心理護(hù)理貫穿全程：從患者入院到出院，始終重視心理護(hù)理，通過溝通交流、知識宣教、情感支持等方式，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療依從性。4.并發(fā)癥預(yù)防到位：術(shù)后密切觀察病情變化，加強(qiáng)傷口及引流管護(hù)理，做好飲食、活動指導(dǎo)，有效預(yù)防了出血、感染、吻合口瘺、腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生。（二）護(hù)理不足1.術(shù)前健康宣教不夠全面：雖然向患者及家屬講解了疾病知識及治療方案，但在術(shù)前準(zhǔn)備的具體細(xì)節(jié)及術(shù)后康復(fù)的具體鍛煉方法上講解不夠詳細(xì)，導(dǎo)致部分患者及家屬在配合過程中存在疑問。2.術(shù)后早期活動指導(dǎo)不夠細(xì)化：雖然制定了活動計(jì)劃，但在指導(dǎo)患者活動時，對活動的強(qiáng)度、頻率及注意事項(xiàng)的講解不夠具體，部分患者因擔(dān)心傷口疼痛而不敢活動，影響了活動計(jì)劃的順