2025年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目(慢阻肺健康管理)培訓(xùn)試題(附答案)1.【單選】2025版《慢性阻塞性肺疾病健康管理服務(wù)規(guī)范》要求，對首次納入管理的慢阻肺患者，基層機(jī)構(gòu)應(yīng)在多少天內(nèi)完成首次全面評估與建檔？A.3天?B.7天?C.14天?D.30天答案：B2.【單選】下列哪項(xiàng)不是慢阻肺高危人群篩查問卷（COPDSQ）2025修訂版的必填條目？A.年齡≥40歲?B.吸煙指數(shù)≥200?C.生物燃料接觸史≥10年?D.近1年慢性咳嗽史答案：D3.【單選】對穩(wěn)定期慢阻肺患者進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)處方時(shí)，推薦的有氧運(yùn)動強(qiáng)度應(yīng)為峰值攝氧量的：A.30%～40%?B.40%～50%?C.50%～60%?D.60%～80%答案：C4.【單選】2025年起，國家基層高血壓管理信息系統(tǒng)新增“慢阻肺模塊”，其數(shù)據(jù)交換標(biāo)準(zhǔn)采用：A.HL7?FHIR?R4?B.WS/T?3632020?C.GB/T?143962016?D.ISO?13606答案：A5.【單選】對合并Ⅱ型呼吸衰竭的慢阻肺患者進(jìn)行長期家庭氧療，每日吸氧時(shí)間應(yīng)不少于：A.8h?B.10h?C.12h?D.15h答案：D6.【單選】使用CAT評分評估癥狀控制水平，2025版指南將“病情平穩(wěn)”界定為：A.CAT≤6分且近4周無急性加重?B.CAT≤8分且近4周無急性加重?C.CAT≤10分且近4周無急性加重?D.CAT≤12分且近4周無急性加重答案：B7.【單選】基層醫(yī)師在隨訪中發(fā)現(xiàn)患者吸入技術(shù)錯(cuò)誤率＞40%，正確的處理流程是：A.立即轉(zhuǎn)診?B.2周內(nèi)電話隨訪?C.當(dāng)場糾正并7天內(nèi)復(fù)評?D.調(diào)整藥物劑量答案：C8.【單選】2025版規(guī)范要求，對納入管理的慢阻肺患者每年至少提供幾次面對面隨訪？A.1次?B.2次?C.3次?D.4次答案：B9.【單選】下列關(guān)于“慢阻肺患者自我管理能力評估量表（COPDSMS）”的說法，正確的是：A.包含5個(gè)維度30個(gè)條目?B.滿分100分，≥80分為優(yōu)秀?C.由患者自評，家屬不可代填?D.2025版新增“數(shù)字健康工具使用”維度答案：D10.【單選】對急性加重期患者進(jìn)行霧化吸入治療時(shí)，推薦的布地奈德單次劑量為：A.0.5mg?B.1mg?C.2mg?D.4mg答案：C11.【單選】2025年起，國家將“慢阻肺篩查”納入基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人免費(fèi)體檢項(xiàng)目，篩查對象年齡起點(diǎn)為：A.50歲?B.55歲?C.60歲?D.65歲答案：A12.【單選】下列疫苗中，2025版指南首次明確推薦慢阻肺患者“應(yīng)接盡接”的是：A.帶狀皰疹疫苗?B.流感疫苗?C.肺炎球菌PCV13?D.百白破加強(qiáng)針答案：A13.【單選】對極重度慢阻肺患者（GOLD4級）進(jìn)行遠(yuǎn)程隨訪，脈氧飽和度報(bào)警閾值應(yīng)設(shè)定為：A.85%?B.88%?C.90%?D.92%答案：B14.【單選】基層機(jī)構(gòu)使用“肺功能質(zhì)控AI助手”時(shí)，下列哪項(xiàng)指標(biāo)達(dá)不到“可接受曲線”標(biāo)準(zhǔn)？A.呼氣起始猛，上升陡，外推容量＜5%FVC?B.呼氣時(shí)間≥6s或平臺≥2s?C.最佳兩次FEV1差異＜150ml?D.最佳兩次FVC差異＞200ml答案：D15.【單選】2025版規(guī)范提出“慢阻肺健康管理師”崗位，其核心資質(zhì)不包括：A.呼吸康復(fù)師證?B.國家健康管理師（三級）?C.注冊護(hù)士+90學(xué)時(shí)慢阻肺專項(xiàng)培訓(xùn)?D.執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師+60學(xué)時(shí)慢阻肺專項(xiàng)培訓(xùn)答案：A16.【單選】對吸煙慢阻肺患者實(shí)施“5A”戒煙干預(yù)，安排隨訪應(yīng)在“設(shè)定戒煙日”后：A.24h內(nèi)?B.3天內(nèi)?C.1周內(nèi)?D.2周內(nèi)答案：C17.【單選】下列關(guān)于“慢阻肺患者營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查NRS2002”的臨界值，正確的是：A.≥3分提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)?B.≥4分提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)?C.≥5分提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)?D.≥6分提示營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)答案：A18.【單選】2025版指南推薦，對合并焦慮或抑郁的慢阻肺患者首選的非藥物干預(yù)是：A.認(rèn)知行為療法?B.正念冥想?C.團(tuán)體生物反饋?D.音樂療法答案：A19.【單選】基層機(jī)構(gòu)對慢阻肺患者進(jìn)行“呼吸操”群體干預(yù)，單次時(shí)長建議為：A.10min?B.20min?C.30min?D.45min答案：C20.【單選】2025年起，國家基層慢阻肺防控試點(diǎn)縣（市、區(qū)）考核的“核心指標(biāo)”中，患者規(guī)范管理率需達(dá)到：A.≥50%?B.≥60%?C.≥70%?D.≥80%答案：C21.【單選】患者男性，68歲，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值45%，mMRC3級，近1年急性加重2次，首選的初始吸入治療方案為：A.LABA?B.LAMA?C.LABA+ICS?D.LABA+LAMA答案：D22.【單選】2025版規(guī)范提出“慢阻肺患者居家環(huán)境評估表”共包含幾大維度？A.4?B.5?C.6?D.7答案：C23.【單選】對使用SABA緩解藥物≥3次/周的患者，2025版指南將其定義為：A.癥狀控制良好?B.癥狀部分控制?C.癥狀未控制?D.急性加重高危答案：C24.【單選】基層醫(yī)師在隨訪中記錄患者“CAT評分上升≥2分且持續(xù)1周”，下一步應(yīng)：A.增加吸入糖皮質(zhì)激素?B.啟動急性加重處理流程?C.預(yù)約2周后復(fù)查?D.調(diào)整LABA劑量答案：B25.【單選】2025版指南規(guī)定，對慢阻肺患者進(jìn)行“肺功能年度復(fù)查”的最長間隔不得超過：A.6個(gè)月?B.9個(gè)月?C.12個(gè)月?D.18個(gè)月答案：C26.【單選】下列關(guān)于“慢阻肺患者中醫(yī)體質(zhì)辨識”的說法，正確的是：A.僅需在初診時(shí)辨識一次?B.每年至少復(fù)評一次?C.僅對≥65歲患者開展?D.不計(jì)入健康管理檔案答案：B27.【單選】對極重度慢阻肺患者進(jìn)行“長期家庭無創(chuàng)通氣”指征，下列哪項(xiàng)為必須條件？A.PaCO2≥50mmHg且pH≥7.35?B.PaCO2≥55mmHg且pH≥7.30?C.PaCO2≥60mmHg且pH≥7.25?D.PaCO2≥65mmHg且pH≥7.20答案：B28.【單選】2025版規(guī)范提出“慢阻肺患者智能吸入裝置依從性監(jiān)測”，其數(shù)據(jù)上傳頻率為：A.每日?B.每周?C.每月?D.每季度答案：A29.【單選】基層機(jī)構(gòu)對慢阻肺患者開展“呼吸康復(fù)路徑管理”，納入路徑的標(biāo)準(zhǔn)不包括：A.病情穩(wěn)定≥4周?B.能獨(dú)立行走50米?C.無嚴(yán)重認(rèn)知障礙?D.需要長期氧療答案：D30.【單選】2025年起，國家將“慢阻肺患者急性加重住院率”納入縣域醫(yī)共體績效考核，目標(biāo)值為：A.≤5%?B.≤8%?C.≤10%?D.≤15%答案：C31.【多選】下列屬于2025版慢阻肺患者“必檢實(shí)驗(yàn)室項(xiàng)目”的有：A.血常規(guī)?B.血?dú)夥治?C.空腹血糖?D.肝腎功能?E.血清IgE答案：A、C、D32.【多選】對慢阻肺患者進(jìn)行“吸煙史”記錄時(shí)，必須采集的指標(biāo)包括：A.開始吸煙年齡?B.每日吸煙支數(shù)?C.深吸/淺吸方式?D.戒煙年齡?E.電子煙使用史答案：A、B、D、E33.【多選】2025版指南推薦，可用于慢阻肺患者遠(yuǎn)程隨訪的數(shù)字終端有：A.智能峰流速儀?B.藍(lán)牙脈氧儀?C.智能吸入裝置?D.家用肺功能儀?E.可穿戴步態(tài)監(jiān)測器答案：A、B、C、D、E34.【多選】下列情況中，應(yīng)考慮將慢阻肺患者上轉(zhuǎn)至二級以上醫(yī)院的有：A.首次診斷需明確?B.出現(xiàn)肺心病失代償?C.需行肺減容術(shù)評估?D.吸入三聯(lián)治療仍頻發(fā)加重?E.需要長期家庭無創(chuàng)通氣答案：A、B、C、D、E35.【多選】2025版“慢阻肺患者膳食指導(dǎo)”中，推薦增加攝入的營養(yǎng)素包括：A.ω3脂肪酸?B.膳食纖維?C.維生素D?D.鈉鹽?E.優(yōu)質(zhì)蛋白答案：A、B、C、E36.【多選】對慢阻肺患者進(jìn)行“呼吸肌訓(xùn)練”時(shí)，常用的訓(xùn)練器有：A.閾值負(fù)荷閥?B.彈簧閥?C.電子容量反饋儀?D.呼吸訓(xùn)練球?E.振動正壓呼氣裝置答案：A、B、C、E37.【多選】下列屬于“慢阻肺患者心理支持”核心技術(shù)的有：A.動機(jī)訪談?B.問題解決療法?C.正念減壓?D.家庭行為激活?E.團(tuán)體敘事治療答案：A、B、C、D38.【多選】2025版規(guī)范提出“慢阻肺患者運(yùn)動禁忌證”，包括：A.未控制的心絞痛?B.嚴(yán)重主動脈瓣狹窄?C.靜息SpO2＜85%?D.未控制的房顫伴快速心室率?E.收縮壓＞180mmHg答案：A、B、C、D、E39.【多選】基層機(jī)構(gòu)對慢阻肺患者進(jìn)行“中醫(yī)藥健康管理”時(shí)，可使用的干預(yù)手段有：A.穴位貼敷?B.冬病夏治?C.八段錦?D.耳穴壓豆?E.中藥代茶飲答案：A、B、C、D、E40.【多選】2025版指南提出“慢阻肺患者居家安全預(yù)警清單”，其中“紅色警報(bào)”包括：A.突發(fā)呼吸困難加重伴大汗?B.口服激素后仍不能平臥?C.咯血＞50ml?D.意識模糊?E.指脈氧持續(xù)＜88%答案：A、B、C、D、E41.【判斷】2025版規(guī)范允許護(hù)士獨(dú)立進(jìn)行慢阻肺初步篩查問卷評估并錄入系統(tǒng)。答案：正確42.【判斷】對穩(wěn)定期慢阻肺患者，CAT評分每增加2分即提示需要升級吸入治療。答案：錯(cuò)誤43.【判斷】2025年起，基層機(jī)構(gòu)可使用“微信小程序”完成肺功能曲線實(shí)時(shí)質(zhì)控。答案：正確44.【判斷】慢阻肺患者接種流感疫苗后2周內(nèi)出現(xiàn)急性加重，可視為疫苗不良反應(yīng)上報(bào)。答案：錯(cuò)誤45.【判斷】2025版指南建議，對BMI＜18.5的慢阻肺患者每日蛋白質(zhì)攝入量≥1.5g/kg。答案：正確46.【判斷】對使用LAMA單藥仍頻發(fā)加重的患者，可直接升級至LABA+LAMA+ICS三聯(lián)治療。答案：錯(cuò)誤47.【判斷】2025版規(guī)范提出，慢阻肺患者運(yùn)動康復(fù)可在急性加重出院后1周內(nèi)啟動。答案：正確48.【判斷】基層醫(yī)師可通過“語音AI”自動生成慢阻肺患者健康教育處方并掃碼發(fā)送。答案：正確49.【判斷】2025版指南將“空氣污染暴露”列為慢阻肺患者隨訪的必填環(huán)境因子。答案：正確50.【判斷】對極重度慢阻肺患者，家庭無創(chuàng)通氣目標(biāo)PaCO2下降值需≥10mmHg才視為有效。答案：錯(cuò)誤51.【填空】2025版規(guī)范要求，慢阻肺患者年度肺功能復(fù)查率應(yīng)達(dá)到________%。答案：≥8052.【填空】對吸煙慢阻肺患者實(shí)施“5R”動機(jī)干預(yù)，R分別指相關(guān)性、危險(xiǎn)性、益處、________、重復(fù)。答案：障礙53.【填空】2025版指南將“急性加重”定義為呼吸系統(tǒng)癥狀急性惡化，導(dǎo)致額外治療，且癥狀持續(xù)≥________小時(shí)。答案：4854.【填空】基層機(jī)構(gòu)對慢阻肺患者進(jìn)行“呼吸操”干預(yù)，推薦頻率為每周________次。答案：3～555.【填空】2025版“慢阻肺患者健康指數(shù)”模型中，權(quán)重最高的臨床指標(biāo)是________。答案：FEV156.【填空】對使用ICS的慢阻肺患者，每年至少進(jìn)行________次口腔真菌篩查。答案：257.【填空】2025版規(guī)范提出，慢阻肺患者遠(yuǎn)程隨訪數(shù)據(jù)異常時(shí)，系統(tǒng)應(yīng)在________分鐘內(nèi)推送預(yù)警。答案：3058.【填空】對極重度慢阻肺患者進(jìn)行“長期家庭氧療”，推薦氧流量起始________L/min。答案：1～259.【填空】2025版指南將“慢阻肺患者自我管理小組”規(guī)定為每組成員不超過________人。答案：1560.【填空】縣域醫(yī)共體對慢阻肺患者進(jìn)行“雙向轉(zhuǎn)診”時(shí)，上轉(zhuǎn)需在________小時(shí)內(nèi)完成網(wǎng)絡(luò)備案。答案：2461.【簡答】簡述2025版規(guī)范中“慢阻肺患者吸入技術(shù)評估六步法”。答案：①問候與自我介紹，緩解緊張；②請患者演示平時(shí)使用方法；③對照核查表記錄關(guān)鍵錯(cuò)誤；④當(dāng)場示范正確步驟，使用示教裝置；⑤請患者立即回示，至少連續(xù)兩次無誤；⑥制定7天內(nèi)家庭練習(xí)計(jì)劃，并預(yù)約復(fù)評。62.【簡答】列出2025版指南推薦的“慢阻肺患者運(yùn)動康復(fù)終止指征”至少5條。答案：①胸痛或壓迫感持續(xù)＞5分鐘；②眩暈、黑蒙或暈厥前兆；③嚴(yán)重呼吸困難且SpO2＜85%；④收縮壓＞220mmHg或下降＞20mmHg；⑤心率＞85%年齡預(yù)計(jì)最大心率且持續(xù)上升；⑥新出現(xiàn)心律失常或傳導(dǎo)阻滯；⑦患者主觀疲勞評分≥17分（Borg6～20）。63.【簡答】說明2025版“慢阻肺患者中醫(yī)體質(zhì)辨識”中“氣虛質(zhì)”的調(diào)護(hù)要點(diǎn)。答案：起居宜溫暖避風(fēng)，避免過勞；飲食選用山藥、黃芪、太子參等補(bǔ)氣食材，忌生冷油膩；運(yùn)動以八段錦、太極拳為主，強(qiáng)度適中；穴位保健選足三里、氣海、關(guān)元，每日按揉5分鐘；情志調(diào)攝鼓勵(lì)參加合唱、書法等舒緩活動，避免思慮過度。64.【簡答】概述基層機(jī)構(gòu)如何利用“健康畫像”功能提升慢阻肺患者隨訪效率。答案：系統(tǒng)整合肺功能、CAT、mMRC、急性加重次數(shù)、吸煙狀態(tài)、運(yùn)動數(shù)據(jù)、吸入依從性、疫苗接種、中醫(yī)體質(zhì)等9維信息，生成雷達(dá)圖；紅色指標(biāo)自動推送干預(yù)任務(wù)；AI語音機(jī)器人按風(fēng)險(xiǎn)分層電話回訪；醫(yī)師端一鍵生成個(gè)性化健康教育處方并微信推送；患者端可查看自身趨勢，預(yù)約復(fù)診，實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理。65.【簡答】闡述2025版規(guī)范對“慢阻肺患者營養(yǎng)支持”中口服營養(yǎng)補(bǔ)充（ONS）的啟動與評估流程。答案：初診或隨訪時(shí)采用NRS2002篩查，≥3分即進(jìn)入營養(yǎng)干預(yù)；計(jì)算每日所需總能量30kcal/kg、蛋白1.2～1.5g/kg；首選口服營養(yǎng)補(bǔ)充，每日400～600kcal，分2次餐后或兩餐間服用；4周后復(fù)測體重、上臂圍、白蛋白、前白蛋白；若體重增加＜1kg或白蛋白上升＜5g/L，則上調(diào)ONS能量密度或轉(zhuǎn)診營養(yǎng)師；穩(wěn)定后每3月評估一次，逐步減量至停用。66.【案例分析】患者李某，男，72歲，農(nóng)民，吸煙50年，30支/日，未戒煙。因“反復(fù)咳嗽、活動后氣促10年，加重3天”就診。肺功能：FEV1/FVC58%，F(xiàn)EV1占預(yù)計(jì)值52%，CAT16分，mMRC3級，近1年急性加重3次，需口服激素2次。血?dú)猓篜aO265mmHg，PaCO248mmHg，pH7.38。胸部CT：雙肺紋理增多，肺大泡形成。合并高血壓、糖尿病，BMI21kg/㎡。問題：（1）給出GOLD2025分組；（2）制定初始吸入藥物方案；（3）列出3條非藥物干預(yù)要點(diǎn)；（4）設(shè)計(jì)隨訪計(jì)劃。答案：（1）GOLD2025分組：C組（癥狀多、急性加重≥2次/年）。（2）初始吸入藥物：LABA+LAMA（如福莫特羅/格隆溴銨）。（3）非藥物干預(yù)：①立即啟動“5A”戒煙，安排1周、1月、3月戒煙門診；②評估運(yùn)動能力，制定每周3次、每次30min步行+呼吸操康復(fù)計(jì)劃；③營養(yǎng)篩查NRS20024分，給予高蛋白ONS400kcal/d，4周后復(fù)評。（4）隨訪計(jì)劃：首次隨訪2周后評估吸入技術(shù)、CAT變化；此后每2月面對面隨訪，每6月復(fù)查肺功能；每年接種流感、帶狀皰疹、肺炎球菌疫苗；遠(yuǎn)程監(jiān)測脈氧，SpO2＜88%時(shí)30分鐘內(nèi)電話指導(dǎo)；若出現(xiàn)急性加重，啟動紅黃綠分級管理，必要時(shí)24小時(shí)內(nèi)上轉(zhuǎn)。67.【案例分析】某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2025年1月啟動“慢阻肺健康管理試點(diǎn)”，截至6月底共篩查高危人群1200人，發(fā)現(xiàn)肺功能異常320人，建檔管理280人，規(guī)范隨訪196人，急性加重住院12人。請計(jì)算：（1）篩查陽性率；（2）規(guī)范管理率；（3）住院率；（4）列出2條質(zhì)量改進(jìn)建議。答案：（1）篩查陽性率=320/1200=26.7%。（2）規(guī)范管理率=196/280=70.0%。（3）住院率=12/280=4.3%。（4）改進(jìn)建議：①對未規(guī)范隨訪的84人進(jìn)行電話回訪，分析失訪原因，建立“紅名單”重點(diǎn)追蹤；②引入智能吸入裝置監(jiān)測，提高吸入依從性，力爭年底住院率控制在3%以內(nèi)。68.【案例分析】患者王某，女，65歲，慢阻肺病史8年，規(guī)律使用LABA+LAMA+ICS三聯(lián)吸入，近3月CAT由10分升至18分，自行增加SABA至每日4次。查體：雙肺哮鳴音，SpO292%，無下肢水腫。肺功能：FEV1占預(yù)計(jì)值46%，較半年前下降8%。問題：（1）列出3條可能原因；（2）給出2項(xiàng)關(guān)鍵檢查；（3）簡述處理流程。答案：（1）可能原因：①吸入技術(shù)錯(cuò)誤導(dǎo)致藥物沉積不足；②合并支氣管感染未控制；③ICS相關(guān)肺炎或嗜酸粒細(xì)胞增多。（2）關(guān)鍵檢查：①高分辨胸部CT排除肺炎、肺大泡進(jìn)展；②血常規(guī)+嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白。（3）處理流程：當(dāng)場核查吸入技術(shù)，必要時(shí)更換帶計(jì)數(shù)器裝置；若CT提示感染，給予抗生素；嗜酸粒細(xì)胞≥300/μl考慮ICS減量或停用；2周后復(fù)評CAT，若仍≥16分，轉(zhuǎn)診上級行進(jìn)一步評估。69.【案例分析】2025年7月，某縣遭遇持續(xù)霧霾，AQI＞200。慢阻肺患者張某電話咨詢?nèi)绾畏雷o(hù)，請給出5條具體指導(dǎo)。答案：①減少外出，必須外出時(shí)佩戴N95口罩并每4小時(shí)更換；②關(guān)閉門窗，室內(nèi)開啟空氣凈化器，保持PM2.5＜35μg/m3；③規(guī)律用藥，提前備好SABA，若氣促加重先增加2噴，30分鐘無緩解即聯(lián)系醫(yī)師；④多飲溫水，保持室內(nèi)濕度40%～60%，避免呼吸道干燥；⑤每日監(jiān)測脈氧，SpO2＜90%或癥狀持續(xù)惡化時(shí)，立即上轉(zhuǎn)。70.【案例分析】患者趙某，男，58歲，GOLD2級，mMRC2級，BMI31kg/㎡，腹型肥胖，夜間打鼾明顯。配偶反映其睡眠中呼吸暫停。問題：（1）考慮何種合并癥；（2）列出2項(xiàng)篩查工具；（3）簡述管理要點(diǎn)。答案：（1）考慮阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）。（2）篩查工具：STOPBang問卷、便攜睡眠呼吸監(jiān)測。（3）管理要點(diǎn)：①建議減重，目標(biāo)3月內(nèi)體重下降5%；②轉(zhuǎn)診睡眠中心行多導(dǎo)睡眠圖，若AHI≥15次/h，給予CPAP治療；③調(diào)整LABA+LAMA吸入時(shí)間，避免夜間高劑量β?受體激動劑；④定期隨訪血壓、血糖，預(yù)防代謝綜合征。71.【論述】結(jié)合2025版規(guī)范，闡述基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何構(gòu)建“慢阻肺—高血壓—糖尿病”三高共管路徑，要求包括組織架構(gòu)、篩查流程、隨訪頻次、績效指標(biāo)、信息化支撐五方面，字?jǐn)?shù)≥400字。答案：組織架構(gòu)：成立“三高共管”辦公室，由中心主任任組長，下設(shè)慢病科、公衛(wèi)科、信息科、護(hù)理部、中醫(yī)科五大模塊；每村（居）設(shè)1名健康管理協(xié)管員，與家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)形成“1+1+1”網(wǎng)格。篩查流程：利用老年人免費(fèi)體檢、門診、義診三條渠道，對≥50歲人群同步使用COPDSQ、高血壓問卷、糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評分；任一陽性即進(jìn)入“三色通道”——紅色直接轉(zhuǎn)診，黃色2周內(nèi)復(fù)查，綠色納入管理。隨訪頻次：慢阻肺每2月一次，高血壓每季度一次，糖尿病每季度一次；若共病，按最高頻次執(zhí)行，合并年度肺功能、眼底、腎功、四肢多普勒檢查。績效指標(biāo)：①規(guī)范管理率≥70%；②血壓、血糖、肺功能三達(dá)標(biāo)率≥50%；③急性加重、心梗、糖尿病并發(fā)癥事件下降≥15%；④患者滿意度≥90%。信息化支撐：統(tǒng)一接入縣域健康大腦，慢阻肺模塊與高血壓、糖尿病模塊數(shù)據(jù)互通，AI生成綜合風(fēng)險(xiǎn)雷達(dá)圖；患者端小程序一鍵查看三病趨勢、用藥提醒、運(yùn)動處方；醫(yī)師端實(shí)時(shí)預(yù)警，紅色異常30分鐘內(nèi)推送；醫(yī)保端按人頭打包支付，結(jié)余留用，激勵(lì)基層主動管理。72.【論述】請從“醫(yī)防融合”視角，分析2025年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢阻肺項(xiàng)目與家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的銜接機(jī)制，并提出三條創(chuàng)新建議，字?jǐn)?shù)≥400字。答案：機(jī)制銜接：①清單融合——將慢阻肺篩查、隨訪、康復(fù)、疫苗接種全部納入簽約服務(wù)包，與公衛(wèi)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)疊加，避免重復(fù)投入；②團(tuán)隊(duì)融合——家庭醫(yī)生、公衛(wèi)醫(yī)師、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、中醫(yī)師組成“六師共管”，統(tǒng)一考核，績效與簽約人頭、公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)雙掛鉤；③信息融合——簽約系統(tǒng)與公衛(wèi)系統(tǒng)單點(diǎn)登錄，居民電子健康檔案自動抓取肺功能、CAT、吸入依從性數(shù)據(jù)，生成簽約服務(wù)記錄；④支付融合——醫(yī)保門診統(tǒng)籌與公衛(wèi)經(jīng)費(fèi)按“人頭+績效”打包，結(jié)余資金用于購買智能吸