一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)醫(yī)學(xué)生罕見(jiàn)外科疾病查房課件01前言前言作為外科病房的護(hù)理帶教老師，我至今記得去年冬天那個(gè)讓整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)都繃緊神經(jīng)的清晨——當(dāng)夜班護(hù)士交班時(shí)提到“12床新收了一位反復(fù)嘔吐、體重驟降的年輕患者，初步檢查提示可能是罕見(jiàn)的腸系膜上動(dòng)脈綜合征（SMAS）”，查房本上的這行字像一顆小石子，在我們?cè)疽?guī)律的護(hù)理工作中激起了不小的漣漪。罕見(jiàn)外科疾病，這個(gè)聽(tīng)起來(lái)“小眾”的領(lǐng)域，實(shí)則是臨床護(hù)理的“試金石”。它們發(fā)病率低（多低于1/10萬(wàn)）、臨床表現(xiàn)不典型、誤診率高，往往需要跨學(xué)科協(xié)作；更重要的是，面對(duì)這類患者，護(hù)理工作不僅要應(yīng)對(duì)復(fù)雜的病情變化，還要在有限的文獻(xiàn)支持下，結(jié)合循證醫(yī)學(xué)與臨床經(jīng)驗(yàn)制定個(gè)性化方案。對(duì)醫(yī)學(xué)生而言，參與罕見(jiàn)病查房不僅是知識(shí)的拓展，更是臨床思維的錘煉——從“常見(jiàn)病因優(yōu)先”的慣性中跳脫，學(xué)會(huì)用“一元論”串聯(lián)不典型癥狀，用“同理心”理解患者長(zhǎng)期病痛帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)。前言今天，我們就以這例腸系膜上動(dòng)脈綜合征患者的全程護(hù)理為例，展開(kāi)一次貼近臨床實(shí)際的查房。希望通過(guò)病例復(fù)盤、護(hù)理評(píng)估到健康指導(dǎo)的全流程梳理，幫助大家建立“罕見(jiàn)病不罕見(jiàn)于細(xì)致觀察”的臨床思維，也讓我們共同重溫：護(hù)理的溫度，恰恰體現(xiàn)在對(duì)“特殊個(gè)體”的精準(zhǔn)照護(hù)中。02病例介紹病例介紹患者張某，女，20歲，在校大學(xué)生，因“反復(fù)餐后嘔吐3月，加重1周”于2023年11月15日收入我科。現(xiàn)病史患者3月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)餐后上腹脹痛，30分鐘內(nèi)嘔吐胃內(nèi)容物，嘔吐后腹脹緩解，未予重視；2月前癥狀加重，嘔吐頻次增至每日2-3次，伴反酸、噯氣，體重2月內(nèi)下降8kg（從52kg降至44kg）；1周前嘔吐呈噴射狀，嘔吐物含膽汁，伴乏力、頭暈，于外院查胃鏡提示“胃潴留”，上腹部增強(qiáng)CT提示“十二指腸水平段受壓，腸系膜上動(dòng)脈與腹主動(dòng)脈夾角約15（正常20-60）”，遂轉(zhuǎn)診我院。既往史體健，無(wú)腹部手術(shù)史，近半年因“減脂”自行控制飲食（每日攝入約800kcal），否認(rèn)煙酒史。入院查體T36.5℃，P92次/分，R18次/分，BP90/60mmHg；神清，精神萎靡，皮膚彈性差，鞏膜無(wú)黃染；腹部平坦，上腹部輕壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊，腸鳴音3次/分；雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查血常規(guī)：Hb105g/L（正常115-150g/L），RBC3.5×1012/L（正常3.8-5.1×1012/L）；血生化：白蛋白32g/L（正常40-55g/L），前白蛋白120mg/L（正常200-400mg/L），血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L）；腹部CTA（CT血管成像）：腸系膜上動(dòng)脈（SMA）與腹主動(dòng)脈（AA）夾角14，十二指腸水平段受壓，近端腸管擴(kuò)張。初步診斷腸系膜上動(dòng)脈綜合征（SMAS），重度營(yíng)養(yǎng)不良，低鉀血癥。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣一例罕見(jiàn)病患者，我們護(hù)理團(tuán)隊(duì)在入院2小時(shí)內(nèi)完成了“生理-心理-社會(huì)”三維評(píng)估，為后續(xù)護(hù)理診斷提供依據(jù)。生理評(píng)估：從“癥狀”到“病理”的串聯(lián)營(yíng)養(yǎng)狀況：BMI16.7（正常18.5-23.9），三頭肌皮褶厚度6mm（正常女性14-20mm），提示重度蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良；01體液平衡：皮膚彈性差、尿比重1.030（正常1.015-1.025）、24小時(shí)尿量800ml（正常1000-2000ml），結(jié)合血鉀3.2mmol/L，提示輕度脫水合并低鉀血癥；02胃腸功能：每日嘔吐3-4次，嘔吐物含膽汁，胃潴留量（經(jīng)胃管測(cè)量）約300-500ml/次，腸鳴音減弱，提示十二指腸梗阻導(dǎo)致的胃排空障礙；03活動(dòng)耐力：患者主訴“爬2層樓即感乏力”，握力測(cè)試（握力計(jì)）左手18kg、右手20kg（正常女性25-35kg），提示肌肉萎縮導(dǎo)致的活動(dòng)耐量下降。04心理社會(huì)評(píng)估：“病恥感”背后的深層需求初次接觸時(shí)，患者蜷縮在病床上，眼神躲閃，回答問(wèn)題簡(jiǎn)短。我們通過(guò)“開(kāi)放式提問(wèn)”逐步了解到：她因“減肥后出現(xiàn)嘔吐”覺(jué)得“是自己作的”，不敢告訴父母真實(shí)病情（父母在外務(wù)工，僅知“胃炎”）；室友因“怕被傳染”減少了陪伴，孤獨(dú)感加??；更讓她焦慮的是“馬上要期末考，可能要休學(xué)”。心理量表（GAD-7焦慮量表）評(píng)分12分（≥10分提示中重度焦慮），SAS（焦慮自評(píng)量表）標(biāo)準(zhǔn)分58分（≥50分提示焦慮）。輔助檢查解讀：為護(hù)理提供“數(shù)據(jù)支撐”血前白蛋白水平（半衰期2-3天）能更敏感反映近期營(yíng)養(yǎng)狀況，患者120mg/L提示嚴(yán)重蛋白質(zhì)攝入不足；CTA顯示的SMA-AA夾角縮?。ㄕ?0-60，本例14）是SMAS的典型影像學(xué)表現(xiàn)，與十二指腸水平段受壓導(dǎo)致的機(jī)械性梗阻直接相關(guān)；而低鉀血癥不僅與嘔吐丟失有關(guān)，還因長(zhǎng)期低攝入、細(xì)胞外鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移（堿中毒時(shí)）進(jìn)一步加重，需警惕心律失常風(fēng)險(xiǎn)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們參照NANDA-I（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）標(biāo)準(zhǔn)，梳理出5項(xiàng)核心護(hù)理診斷，其中前3項(xiàng)為優(yōu)先解決問(wèn)題：01營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量（與十二指腸梗阻導(dǎo)致的攝入不足、消化吸收障礙有關(guān)）；依據(jù)：BMI16.7，白蛋白32g/L，前白蛋白120mg/L，體重3月下降15.4%（超過(guò)正常體重的10%）。02體液不足（潛在/現(xiàn)存）（與反復(fù)嘔吐導(dǎo)致的消化液丟失、攝入不足有關(guān)）；依據(jù)：皮膚彈性差，尿比重升高，血鉀3.2mmol/L，BP90/60mmHg。03焦慮（與疾病認(rèn)知不足、擔(dān)心預(yù)后及學(xué)業(yè)影響有關(guān)）；依據(jù)：GAD-7評(píng)分12分，SAS標(biāo)準(zhǔn)分58分，主訴“害怕休學(xué)”“不敢告訴父母”。04護(hù)理診斷有口腔黏膜受損的風(fēng)險(xiǎn)（與反復(fù)嘔吐導(dǎo)致的胃酸刺激有關(guān)）；依據(jù)：每日嘔吐3-4次，口腔pH值檢測(cè)（精密試紙）5.5（正常6.6-7.1）。知識(shí)缺乏（疾病相關(guān)知識(shí)）（與罕見(jiàn)病認(rèn)知不足、信息獲取渠道有限有關(guān)）；依據(jù)：患者提問(wèn)“這個(gè)病是不是治不好？”“以后還能正常吃飯嗎？”05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)護(hù)理診斷，我們制定了“短期-中期-長(zhǎng)期”分層目標(biāo)，并細(xì)化為可操作的護(hù)理措施，其中前3項(xiàng)為重點(diǎn)干預(yù)方向。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量目標(biāo)：住院2周內(nèi)，前白蛋白升至200mg/L，體重每周增加0.5-1kg，嘔吐次數(shù)≤1次/日。措施：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先：入院第1天留置鼻空腸管（經(jīng)胃鏡引導(dǎo)至十二指腸降部遠(yuǎn)端），初始給予短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑（百普力）500ml/d（50ml/h泵入），每2小時(shí)回抽胃殘余量（GRV），GRV＜150ml時(shí)，每4小時(shí)遞增50ml/h，72小時(shí)內(nèi)達(dá)到全量（1500ml/d）；腸外營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因白蛋白32g/L（＜35g/L需補(bǔ)充），每日靜脈輸注人血白蛋白10g，同時(shí)補(bǔ)充脂溶性維生素（維生素A、D、E、K）及微量元素（鋅、硒）；營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量飲食過(guò)渡：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受良好（GRV＜100ml，無(wú)嘔吐）后，第7天開(kāi)始經(jīng)口試餐，從米湯（50ml/次，4次/日）逐步過(guò)渡至半流質(zhì)（粥、軟面條），避免高糖、高脂食物（易加重腹脹）；營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每日記錄出入量，每周測(cè)體重（晨起空腹、排空膀胱后）、前白蛋白（每周1次）、電解質(zhì)（每日1次至正常后改隔日）。體液不足（潛在/現(xiàn)存）目標(biāo)：24小時(shí)內(nèi)，尿量＞1500ml，尿比重≤1.025，血鉀升至3.5mmol/L以上，血壓穩(wěn)定在100/70mmHg左右。措施：液體復(fù)蘇：入院前4小時(shí)快速輸注平衡鹽溶液1000ml（150ml/h），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP，目標(biāo)8-12cmH?O）調(diào)整速度；補(bǔ)鉀護(hù)理：見(jiàn)尿補(bǔ)鉀（尿量＞40ml/h），靜脈補(bǔ)鉀濃度≤0.3%（1000ml液體中加10%氯化鉀≤30ml），速度≤1g/h（10%氯化鉀10ml=1g），同時(shí)口服枸櫞酸鉀顆粒（3g/次，3次/日）；癥狀觀察：每小時(shí)記錄生命體征，觀察有無(wú)乏力加重、腹脹（低鉀可致腸麻痹）、心律失常（心電圖QT間期延長(zhǎng)）；體液不足（潛在/現(xiàn)存）健康教育：指導(dǎo)患者少量多次飲水（100ml/次，間隔30分鐘），避免一次性大量飲水誘發(fā)嘔吐。焦慮目標(biāo)：1周內(nèi)，GAD-7評(píng)分降至7分以下，患者能主動(dòng)表達(dá)需求，與父母建立有效溝通。措施：認(rèn)知干預(yù)：用手繪示意圖解釋SMAS病因（SMA與AA夾角縮小壓迫十二指腸），說(shuō)明“減肥導(dǎo)致的腹膜后脂肪減少是誘因，而非‘自作自受’”；情感支持：每日固定30分鐘“護(hù)患談話時(shí)間”，鼓勵(lì)患者傾訴（如“你最擔(dān)心的是休學(xué)嗎？我們可以一起和醫(yī)生、學(xué)校溝通”）；家庭參與：聯(lián)系患者父母視頻通話，解釋病情（避免使用“罕見(jiàn)病”引發(fā)恐慌），指導(dǎo)父母說(shuō)“我們一起面對(duì)，健康最重要”；放松訓(xùn)練：教患者正念呼吸法（吸氣4秒-屏息4秒-呼氣6秒，每日3次，每次10分鐘），推薦聽(tīng)輕音樂(lè)（患者偏好的流行歌曲）緩解緊張。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理SMAS雖罕見(jiàn)，但若護(hù)理不當(dāng)，可能繼發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，我們重點(diǎn)關(guān)注以下3類：吸入性肺炎風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：反復(fù)嘔吐時(shí)胃內(nèi)容物誤吸。觀察：聽(tīng)診雙肺呼吸音（有無(wú)濕啰音），監(jiān)測(cè)體溫（＞37.5℃警惕感染），觀察痰液性狀（有無(wú)黃綠色膿痰）。護(hù)理：嘔吐時(shí)協(xié)助取側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)；嘔吐后立即清理口腔（生理鹽水棉球擦拭），予復(fù)方氯己定含漱液漱口；鼻空腸管喂養(yǎng)時(shí)抬高床頭30-45，喂養(yǎng)后保持半臥位30分鐘。腸黏膜屏障功能障礙風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：長(zhǎng)期禁食/低攝入導(dǎo)致腸黏膜萎縮，細(xì)菌易位。觀察：有無(wú)發(fā)熱（＞38℃）、腹痛加重、血白細(xì)胞升高（＞10×10?/L）。護(hù)理：盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（入院24小時(shí)內(nèi)），腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑中添加谷氨酰胺（20g/d）保護(hù)腸黏膜；避免長(zhǎng)期使用廣譜抗生素（除非明確感染）。深靜脈血栓（DVT）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)：脫水導(dǎo)致血液高凝、活動(dòng)減少。觀察：雙下肢周徑（髕骨上15cm、下10cm）差值＞2cm，皮膚溫度（患側(cè)升高）、顏色（發(fā)紺），Homans征（被動(dòng)背屈踝關(guān)節(jié)時(shí)小腿疼痛）。護(hù)理：每日被動(dòng)按摩雙下肢（從足背向大腿方向），每2小時(shí)翻身1次；使用間歇充氣加壓裝置（IPC），每日2次，每次30分鐘；監(jiān)測(cè)D-二聚體（每周1次），若＞1.0μg/ml，遵醫(yī)囑予低分子肝素4000IU皮下注射。07健康教育健康教育患者住院14天后，嘔吐消失，前白蛋白升至210mg/L，血鉀正常，已過(guò)渡至軟食，擬于近日出院。出院前的健康教育需“因人而異”，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)以下內(nèi)容：飲食指導(dǎo)：“量”與“質(zhì)”的平衡1原則：少量多餐（6-8餐/日），避免一次性進(jìn)食＞200ml；2禁忌：避免高纖維（芹菜、韭菜）、產(chǎn)氣（豆類、碳酸飲料）、高脂（肥肉、油炸食品）食物；3技巧：餐后30分鐘內(nèi)保持半臥位或適當(dāng)活動(dòng)（如散步），避免平躺；睡前2小時(shí)禁食。體重管理：“健康增重”而非“盲目增肥”目標(biāo)：3個(gè)月內(nèi)BMI達(dá)到18.5（52kg），每周增重0.5kg；01方法：記錄飲食日記（推薦“薄荷健康”APP），重點(diǎn)增加優(yōu)質(zhì)蛋白（魚、蛋、奶）和復(fù)合碳水（燕麥、糙米）；02警惕：體重驟增（＞1kg/周）可能導(dǎo)致腹膜后脂肪快速堆積，反而加重SMA-AA夾角縮小（需定期復(fù)查CTA）。03癥狀監(jiān)測(cè)：“早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)”若出現(xiàn)餐后腹脹、嘔吐（＞1次/日）、反酸，立即禁食并就診；每月測(cè)體重、前白蛋白（社區(qū)醫(yī)院可查），每3個(gè)月復(fù)查腹部CT（評(píng)估十二指腸擴(kuò)張程度）。心理調(diào)適：“疾病是暫時(shí)的，生活是連續(xù)的”01與學(xué)校溝通保留學(xué)籍（已協(xié)助聯(lián)系輔導(dǎo)員），建議先修網(wǎng)課過(guò)渡；02加入“SMAS患者互助群”（經(jīng)護(hù)士審核的正規(guī)群），分享康復(fù)經(jīng)驗(yàn)；03避免再次極端節(jié)食（推薦咨詢注冊(cè)營(yíng)養(yǎng)師制定科學(xué)飲食計(jì)劃）。08總結(jié)總結(jié)這次罕見(jiàn)病查房，對(duì)我們團(tuán)隊(duì)而言是一次“突破舒適區(qū)”的成長(zhǎng)。從最初面對(duì)“腸系膜上動(dòng)脈綜合征”時(shí)的資料查閱（翻遍《威廉姆斯外科學(xué)》《胃腸外科學(xué)》），到護(hù)理措施的反復(fù)推敲（比如鼻空腸管的位置是否真能繞過(guò)梗阻段）；從患者因“病恥感”拒絕溝通，到她出院時(shí)笑著說(shuō)“我終于敢和爸媽視頻吃飯了”——每一步都印證著