演講人：日期:急性中風(fēng)溶栓治療指南目錄CATALOGUE01概述與定義02快速識(shí)別與評(píng)估03溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥04溶栓藥物與給藥方案05治療流程與操作規(guī)范06并發(fā)癥管理與隨訪PART01概述與定義急性中風(fēng)定義與分類缺血性中風(fēng)由于腦動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致局部腦組織缺血壞死，占中風(fēng)病例的80%-85%，常見病因包括動(dòng)脈粥樣硬化、心源性栓塞和小血管病變。01出血性中風(fēng)因腦實(shí)質(zhì)或蛛網(wǎng)膜下腔血管破裂引發(fā)，占中風(fēng)病例的15%-20%，可分為腦出血（高血壓性血管病變）和蛛網(wǎng)膜下腔出血（動(dòng)脈瘤或血管畸形）。02短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）短暫性神經(jīng)功能缺損癥狀持續(xù)不超過24小時(shí)，是缺血性中風(fēng)的重要預(yù)警信號(hào)，需緊急干預(yù)以防止進(jìn)展為完全性中風(fēng)。03特殊類型中風(fēng)包括靜脈竇血栓形成、血管炎相關(guān)中風(fēng)等罕見類型，需通過影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室診斷明確病因。04溶栓治療核心目標(biāo)通過靜脈或動(dòng)脈內(nèi)溶栓藥物（如rt-PA）溶解血栓，迅速重建缺血區(qū)血流，挽救瀕臨死亡的半暗帶腦組織?；謴?fù)血流灌注嚴(yán)格篩選適應(yīng)癥患者，平衡出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，通過影像學(xué)評(píng)估排除大面積梗死或出血傾向病例。降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在時(shí)間窗內(nèi)盡早實(shí)施溶栓，減少腦細(xì)胞不可逆損傷，改善患者運(yùn)動(dòng)、語言及認(rèn)知功能預(yù)后。最小化神經(jīng)損傷010302建立多學(xué)科協(xié)作的卒中綠色通道，優(yōu)化從入院到給藥（Door-to-NeedleTime）的各個(gè)環(huán)節(jié)，確保治療時(shí)效性。標(biāo)準(zhǔn)化流程管理04時(shí)間窗關(guān)鍵概念黃金4.5小時(shí)01靜脈rt-PA溶栓的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間窗，超過此時(shí)限治療獲益顯著下降且出血風(fēng)險(xiǎn)激增，需通過精確發(fā)病時(shí)間判定（如最后正常時(shí)間）確定eligibility。擴(kuò)展時(shí)間窗（6-24小時(shí)）02針對(duì)特定患者（如大血管閉塞且存在可挽救腦組織），通過CTP/MRP等高級(jí)影像篩選，可能適用機(jī)械取栓或新型溶栓方案。醒后中風(fēng)（Wake-upStroke）03對(duì)發(fā)病時(shí)間不明的患者，需結(jié)合DWI-FLAIRmismatch等影像標(biāo)志物評(píng)估是否處于可治療時(shí)間窗內(nèi)。院內(nèi)時(shí)間節(jié)點(diǎn)控制04包括首次醫(yī)療接觸至影像完成（≤25分鐘）、影像至溶栓決策（≤20分鐘）等關(guān)鍵指標(biāo)，通過流程優(yōu)化縮短延遲。PART02快速識(shí)別與評(píng)估早期癥狀識(shí)別要點(diǎn)突發(fā)性神經(jīng)功能缺損包括單側(cè)肢體無力或麻木、言語含糊或理解障礙、面部不對(duì)稱（如口角歪斜）、突發(fā)嚴(yán)重頭痛伴嘔吐等典型表現(xiàn)，需高度警惕急性中風(fēng)可能。意識(shí)狀態(tài)改變?nèi)缡人⒒杳曰蛲话l(fā)認(rèn)知功能下降，可能為大面積梗死或腦干受累，需緊急評(píng)估以避免延誤治療。視覺與平衡障礙突發(fā)單眼或雙眼視力喪失、復(fù)視、眩暈伴共濟(jì)失調(diào)，提示后循環(huán)缺血可能，需結(jié)合其他癥狀綜合判斷。采用FAST（Face-Arm-Speech-Time）或NIHSS（美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表）快速評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度，量化神經(jīng)功能缺損范圍。標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)分工具應(yīng)用立即完成血糖、凝血功能、血常規(guī)等基礎(chǔ)檢測，排除低血糖或出血性疾?。煌奖O(jiān)測血壓、心率及血氧飽和度。實(shí)驗(yàn)室檢查與生命體征監(jiān)測明確發(fā)病至就診時(shí)間，評(píng)估是否符合溶栓時(shí)間窗（如靜脈溶栓通常為4.5小時(shí)內(nèi)），并排查近期手術(shù)、出血史等禁忌癥。時(shí)間窗確認(rèn)與禁忌癥篩查快速診斷流程若條件允許，CT灌注成像（CTP）或彌散加權(quán)成像（DWI）可精準(zhǔn)識(shí)別缺血半暗帶，指導(dǎo)血管內(nèi)治療決策。多模態(tài)CT/MRI應(yīng)用CTA或MRA評(píng)估大血管閉塞（如頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈），為血管內(nèi)取栓提供解剖學(xué)依據(jù)，尤其適用于前循環(huán)大血管病變。血管成像必要性快速排除腦出血及大面積梗死，明確是否適合溶栓治療，尤其適用于超急性期患者。非增強(qiáng)CT（NECT）優(yōu)先影像學(xué)評(píng)估選擇PART03溶栓適應(yīng)癥與禁忌癥患者需存在可評(píng)估的急性神經(jīng)功能缺損癥狀，如肢體無力、言語障礙或視野缺損，且癥狀持續(xù)未緩解。神經(jīng)功能缺損明確通過CT或MRI排除腦出血，并確認(rèn)存在可逆性缺血半暗帶，顯示責(zé)任血管閉塞或狹窄。影像學(xué)支持缺血性中風(fēng)需嚴(yán)格符合從癥狀發(fā)作至給藥的時(shí)間限制，確保溶栓藥物在有效治療時(shí)間范圍內(nèi)使用。時(shí)間窗內(nèi)治療明確適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)活動(dòng)性內(nèi)出血或出血傾向包括近期重大手術(shù)、消化道出血、凝血功能障礙（如INR>1.7或血小板<100×10?/L）等。顱內(nèi)出血史或結(jié)構(gòu)性病變既往有自發(fā)性腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形或腫瘤等可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)的病變。嚴(yán)重高血壓未控制收縮壓>185mmHg或舒張壓>110mmHg，經(jīng)降壓治療仍無法穩(wěn)定至安全范圍。絕對(duì)禁忌癥清單相對(duì)禁忌癥考量輕型或快速緩解癥狀若神經(jīng)功能缺損輕微（如NIHSS評(píng)分<4）或癥狀已顯著改善，需權(quán)衡溶栓獲益與風(fēng)險(xiǎn)。非重大手術(shù)（如體表小手術(shù)）或輕微外傷，需評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)后個(gè)體化決策。如嚴(yán)重肝腎功能不全、糖尿病合并微血管病變等，需綜合評(píng)估患者整體耐受性。近期創(chuàng)傷或手術(shù)史合并多種基礎(chǔ)疾病PART04溶栓藥物與給藥方案作為急性缺血性中風(fēng)的首選溶栓藥物，其通過激活纖溶系統(tǒng)溶解血栓，需嚴(yán)格把握適應(yīng)癥與禁忌癥，確?；颊叻现委煏r(shí)間窗及影像學(xué)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)。溶栓藥物選擇重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）適用于部分無法使用rt-PA的患者，需注意其可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)，需在嚴(yán)密監(jiān)測下使用，尤其關(guān)注凝血功能及血小板計(jì)數(shù)變化。尿激酶（UK）作為rt-PA的改良型藥物，具有單次靜脈推注給藥優(yōu)勢，需根據(jù)患者體重調(diào)整劑量，并評(píng)估其出血轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。替奈普酶（TNK-tPA）標(biāo)準(zhǔn)劑量與配制rt-PA標(biāo)準(zhǔn)劑量替奈普酶固定劑量尿激酶劑量方案按0.9mg/kg計(jì)算總劑量（最大劑量90mg），其中10%在1分鐘內(nèi)靜脈推注，剩余90%持續(xù)靜脈滴注60分鐘，配制時(shí)需使用無菌注射用水避免藥物降解。通常按100萬-150萬IU靜脈滴注，30分鐘內(nèi)完成給藥，配制時(shí)需使用生理鹽水稀釋，避免與其他藥物混合導(dǎo)致沉淀或失效。根據(jù)體重分段給藥（如0.25-0.5mg/kg），單次靜脈推注，配制需嚴(yán)格遵循無菌操作規(guī)范，確保藥物活性不受影響。靜脈溶栓優(yōu)先選擇動(dòng)態(tài)神經(jīng)功能評(píng)估通過外周大靜脈（如肘正中靜脈）建立通路，確保藥物快速進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)，避免因輸液速度不均影響溶栓效果。給藥后每15分鐘監(jiān)測一次NIHSS評(píng)分，持續(xù)2小時(shí)，隨后每小時(shí)評(píng)估至24小時(shí)，早期識(shí)別神經(jīng)功能惡化或出血征象。給藥途徑與監(jiān)測凝血功能與影像學(xué)復(fù)查溶栓后24小時(shí)內(nèi)每6小時(shí)檢測凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT），并在24小時(shí)后復(fù)查頭顱CT或MRI排除出血轉(zhuǎn)化。血壓與生命體征管控溶栓期間維持收縮壓<180mmHg、舒張壓<105mmHg，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至少24小時(shí)，預(yù)防心律失?；蛟俟嘧p傷。PART05治療流程與操作規(guī)范綠色通道啟動(dòng)流程時(shí)間節(jié)點(diǎn)管理從患者入院到完成影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告出具及溶栓決策的全流程需控制在規(guī)定時(shí)限內(nèi)，每環(huán)節(jié)需專人記錄并追蹤時(shí)效性。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制建立急診科、神經(jīng)內(nèi)科、影像科、檢驗(yàn)科等多部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制，確保患者在最短時(shí)間內(nèi)完成CT/MRI掃描、實(shí)驗(yàn)室檢查及?？茣?huì)診。快速識(shí)別與分診醫(yī)護(hù)人員需通過FAST（面癱、肢體無力、言語障礙、迅速呼叫）評(píng)估工具快速識(shí)別疑似中風(fēng)患者，并立即啟動(dòng)院內(nèi)卒中綠色通道，優(yōu)先安排檢查和治療。溶栓前準(zhǔn)備事項(xiàng)禁忌癥篩查嚴(yán)格評(píng)估患者是否存在顱內(nèi)出血、近期重大手術(shù)、凝血功能障礙等絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥，通過詳細(xì)病史采集及實(shí)驗(yàn)室檢查（如INR、血小板計(jì)數(shù)）排除高風(fēng)險(xiǎn)因素。030201知情同意流程向患者或家屬充分解釋溶栓治療的獲益（如血管再通率提升）與風(fēng)險(xiǎn)（如出血轉(zhuǎn)化可能性），簽署書面知情同意書后方可實(shí)施治療。藥物與設(shè)備準(zhǔn)備提前備好重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）或替奈普酶，檢查心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、急救藥品（如降壓藥、抗過敏藥）等設(shè)備處于可用狀態(tài)。溶栓中監(jiān)護(hù)要點(diǎn)生命體征監(jiān)測持續(xù)監(jiān)測血壓（保持收縮壓<180mmHg）、心率、血氧飽和度及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀變化，每15分鐘記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常立即處理。藥物輸注管理嚴(yán)格按照體重計(jì)算rt-PA劑量，先靜脈推注總劑量的10%，剩余90%通過輸液泵在1小時(shí)內(nèi)勻速輸注，確保給藥精度與時(shí)效性。密切觀察患者口腔黏膜、穿刺部位、尿液及嘔吐物是否出現(xiàn)出血征象，定期復(fù)查凝血功能及頭顱CT以早期識(shí)別顱內(nèi)出血。出血并發(fā)癥預(yù)警PART06并發(fā)癥管理與隨訪一旦發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化跡象（如意識(shí)狀態(tài)惡化、新發(fā)頭痛或血壓驟降），需立即終止溶栓治療，并啟動(dòng)止血方案。通過CT或MRI明確出血范圍及嚴(yán)重程度，根據(jù)影像學(xué)分級(jí)（如ECASS分類）制定個(gè)體化干預(yù)策略。輸注新鮮冰凍血漿、血小板或凝血因子以逆轉(zhuǎn)溶栓藥物作用，必要時(shí)聯(lián)合維生素K或抗纖溶藥物（如氨甲環(huán)酸）。聯(lián)合神經(jīng)外科、重癥醫(yī)學(xué)科會(huì)診，評(píng)估是否需要手術(shù)清除血腫或降低顱內(nèi)壓措施（如去骨瓣減壓）。出血轉(zhuǎn)化處理原則立即停用溶栓藥物影像學(xué)評(píng)估與分級(jí)凝血功能糾正多學(xué)科協(xié)作救治常見不良反應(yīng)監(jiān)控溶栓后24小時(shí)內(nèi)持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別心律失常（如房顫）或心肌缺血事件，必要時(shí)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測。心臟并發(fā)癥篩查定期檢查牙齦、消化道及穿刺部位有無出血，監(jiān)測血紅蛋白和凝血功能（PT/APTT），及時(shí)調(diào)整治療方案。系統(tǒng)性出血風(fēng)險(xiǎn)通過控制血壓（維持收縮壓<180mmHg）及腦保護(hù)措施（如低溫療法）減輕缺血再灌注導(dǎo)致的腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。再灌注損傷預(yù)防密切觀察皮疹、喉頭水腫或低血壓等過敏表現(xiàn)，備好腎上腺素、糖皮質(zhì)激素等急救藥物。過敏反應(yīng)監(jiān)測溶栓后評(píng)估與隨訪采用NIHSS量表每日