2025年醫(yī)保知識(shí)考試題庫(kù)及答案：醫(yī)保目錄解讀與政策解讀試題一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作方案，以下哪類藥品可直接納入常規(guī)準(zhǔn)入？A.國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布的最新版《新型冠狀病毒感染診療方案》中的未納入目錄藥品B.2023年1月1日后新上市的抗腫瘤靶向藥C.地方醫(yī)保部門自行增補(bǔ)的中藥飲片D.2022年通過醫(yī)保談判但因企業(yè)未履約被調(diào)出的藥品答案：A解析：2025年調(diào)整方案明確，國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家中醫(yī)藥局發(fā)布的最新版診療方案或臨床路徑中涉及的藥品，且2025年6月30日前未納入目錄的，可直接納入常規(guī)準(zhǔn)入。B選項(xiàng)需滿足2024年1月1日后上市；C選項(xiàng)地方無增補(bǔ)權(quán)限；D選項(xiàng)因履約問題調(diào)出的不可直接準(zhǔn)入。2.某患者因糖尿病使用胰島素（醫(yī)保目錄乙類藥品），該藥自付比例為20%。若單次處方費(fèi)用為500元（無起付線、未超封頂線），統(tǒng)籌基金應(yīng)支付：A.400元B.300元C.500元D.100元答案：A解析：乙類藥品需先由個(gè)人自付一定比例（本題為20%），剩余部分按醫(yī)保比例支付。500元×（1-20%）=400元，若統(tǒng)籌支付比例為100%（假設(shè)無其他限制），則支付400元。3.2025年醫(yī)保診療項(xiàng)目目錄新增“AI輔助影像診斷”項(xiàng)目，其定價(jià)與支付管理遵循的原則是：A.由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主定價(jià)，醫(yī)保全額支付B.按“技耗分離”原則，區(qū)分技術(shù)勞務(wù)和耗材費(fèi)用C.參照同類傳統(tǒng)項(xiàng)目定價(jià)，醫(yī)保不支付耗材部分D.實(shí)行政府定價(jià)，醫(yī)保支付比例低于傳統(tǒng)項(xiàng)目答案：B解析：2025年診療項(xiàng)目管理強(qiáng)調(diào)“技耗分離”，將技術(shù)勞務(wù)與醫(yī)用耗材費(fèi)用分開定價(jià)，耗材部分按耗材目錄管理，技術(shù)勞務(wù)部分按診療項(xiàng)目支付。4.關(guān)于2025年醫(yī)保醫(yī)用耗材目錄管理，以下說法錯(cuò)誤的是：A.對(duì)骨科脊柱類耗材實(shí)行集中帶量采購(gòu)中選價(jià)格直接掛網(wǎng)B.未通過注冊(cè)審批的新型可吸收縫合線可納入臨時(shí)目錄C.國(guó)家醫(yī)保談判耗材的支付標(biāo)準(zhǔn)與全國(guó)統(tǒng)一采購(gòu)價(jià)聯(lián)動(dòng)D.高值耗材標(biāo)注“限三級(jí)醫(yī)院使用”的，二級(jí)醫(yī)院使用不予支付答案：B解析：醫(yī)用耗材納入目錄需滿足“已取得醫(yī)療器械注冊(cè)證”的基本條件，未通過注冊(cè)審批的不得納入。5.某退休職工在參保地二級(jí)醫(yī)院住院，起付線為600元，封頂線為25萬元，政策范圍內(nèi)費(fèi)用為3萬元，統(tǒng)籌支付比例為85%。該職工需個(gè)人負(fù)擔(dān)：A.600元+（30000-600）×15%=4260元B.（30000-600）×15%=4410元C.600元+30000×15%=5100元D.30000×15%=4500元答案：A解析：住院費(fèi)用需先扣除起付線，剩余部分按個(gè)人自付比例計(jì)算。個(gè)人負(fù)擔(dān)=起付線+（政策范圍內(nèi)費(fèi)用-起付線）×（1-支付比例）=600+（30000-600）×15%=4260元。6.2025年醫(yī)保政策中，“雙通道”藥品管理的核心目標(biāo)是：A.擴(kuò)大零售藥店醫(yī)保定點(diǎn)范圍B.確保談判藥品在醫(yī)院和藥店均可供應(yīng)并統(tǒng)一支付C.提高藥店藥品銷售利潤(rùn)D.減少醫(yī)院藥房運(yùn)營(yíng)成本答案：B解析：“雙通道”指通過定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店兩個(gè)渠道，滿足談判藥品供應(yīng)保障、臨床使用等需求，且執(zhí)行統(tǒng)一的醫(yī)保支付政策。7.參保人張三（在職）在異地急診住院，未提前備案。根據(jù)2025年異地就醫(yī)政策，其醫(yī)保支付比例：A.降低10個(gè)百分點(diǎn)B.與備案人員一致C.不予支付D.降低5個(gè)百分點(diǎn)答案：D解析：2025年政策規(guī)定，未按規(guī)定備案的異地急診住院，支付比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；非急診未備案的降低10個(gè)百分點(diǎn)。8.2025年醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制中，退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為：A.本人上年度基本養(yǎng)老金的2%B.統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%C.與在職職工劃入比例一致D.不再劃入個(gè)人賬戶答案：B解析：2025年門診共濟(jì)改革要求，退休人員個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)逐步調(diào)整為統(tǒng)籌地區(qū)實(shí)施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%-2.5%（具體比例由各統(tǒng)籌地區(qū)確定）。9.以下哪類藥品不屬于2025年醫(yī)保目錄排除范圍？A.主要起滋補(bǔ)作用的藥品B.含國(guó)家珍貴、瀕危野生動(dòng)植物藥材的藥品C.用于減肥的非處方藥D.經(jīng)批準(zhǔn)的罕見病靶向藥答案：D解析：醫(yī)保目錄明確排除滋補(bǔ)藥品、含瀕危動(dòng)植物藥材藥品、主要起增強(qiáng)性功能/減肥/美容等作用的藥品，但對(duì)國(guó)家批準(zhǔn)的罕見病用藥可通過談判納入。10.某醫(yī)院將“普通病房床位費(fèi)”分解為“床位費(fèi)”“被服消毒費(fèi)”“病房照明費(fèi)”分別收費(fèi)，違反了醫(yī)保支付的：A.總額控制原則B.合理診療原則C.項(xiàng)目合并原則D.禁止分解收費(fèi)原則答案：D解析：醫(yī)保禁止將常規(guī)診療項(xiàng)目分解為多個(gè)項(xiàng)目收費(fèi)，“普通病房床位費(fèi)”已包含基本服務(wù)內(nèi)容，分解收費(fèi)屬于違規(guī)。11.2025年醫(yī)保藥品目錄調(diào)整中，“簡(jiǎn)易續(xù)約”適用于：A.首次進(jìn)入目錄的創(chuàng)新藥B.談判周期內(nèi)銷量未達(dá)預(yù)期的藥品C.療效明確、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局穩(wěn)定的續(xù)約藥品D.因醫(yī)?；饓毫π璐蠓祪r(jià)的藥品答案：C解析：簡(jiǎn)易續(xù)約針對(duì)臨床價(jià)值明確、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)格局穩(wěn)定、近幾年醫(yī)保支付數(shù)據(jù)可充分支撐的藥品，簡(jiǎn)化談判流程，提高效率。12.參保人李四因癌癥使用目錄內(nèi)靶向藥，該藥年治療費(fèi)用30萬元，醫(yī)保年度封頂線為25萬元。超出封頂線的5萬元：A.由大病保險(xiǎn)按比例支付B.由醫(yī)療救助全額承擔(dān)C.由個(gè)人全額負(fù)擔(dān)D.由醫(yī)院減免答案：A解析：2025年多數(shù)地區(qū)已建立“基本醫(yī)保+大病保險(xiǎn)+醫(yī)療救助”三重保障，基本醫(yī)保封頂線以上部分由大病保險(xiǎn)繼續(xù)支付（通常無封頂線或更高）。13.關(guān)于2025年醫(yī)保支付方式改革，以下說法正確的是：A.DRG支付僅適用于住院病例，DIP支付僅適用于門診病例B.試點(diǎn)醫(yī)院的實(shí)際付費(fèi)金額與DRG/DIP組支付標(biāo)準(zhǔn)完全一致C.中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種可按中醫(yī)特色支付方式單獨(dú)核算D.醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支部分由醫(yī)?；鹑~承擔(dān)答案：C解析：2025年支付方式改革強(qiáng)調(diào)對(duì)中醫(yī)、兒科等優(yōu)勢(shì)病種給予政策傾斜，可單獨(dú)制定支付標(biāo)準(zhǔn)；DRG/DIP同時(shí)覆蓋住院和部分門診；實(shí)際付費(fèi)需考慮考核因素，超支部分合理分擔(dān)。14.某藥店因銷售假藥被醫(yī)保部門解除服務(wù)協(xié)議，其法定代表人在幾年內(nèi)不得再次申請(qǐng)定點(diǎn)？A.1年B.3年C.5年D.終身答案：C解析：2025年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保定點(diǎn)管理暫行辦法》規(guī)定，因嚴(yán)重違規(guī)解除協(xié)議的，法定代表人5年內(nèi)不得再次申請(qǐng)定點(diǎn)。15.2025年醫(yī)保目錄中，“限二線治療”的藥品適用于：A.首次確診患者的初始治療B.一線治療無效或不耐受后的治療C.預(yù)防疾病復(fù)發(fā)的維持治療D.所有同類疾病患者答案：B解析：“限二線治療”指僅當(dāng)一線治療（首選治療方案）無效、出現(xiàn)不可耐受不良反應(yīng)或疾病進(jìn)展后，方可使用該藥品。16.參保人王五參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，2025年個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于：A.580元B.640元C.720元D.800元答案：B解析：2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)較2024年提高30元，達(dá)到每人每年不低于640元。17.以下哪種情況不屬于醫(yī)保基金不予支付的范圍？A.張三因打架斗毆導(dǎo)致的外傷B.李四因自殺未遂產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用C.王五在境外旅游時(shí)突發(fā)疾病的住院費(fèi)用D.趙六因工傷導(dǎo)致的骨折治療費(fèi)用答案：C解析：境外就醫(yī)費(fèi)用原則上不支付（急診搶救除外），但題干未明確“急診”；A（第三人責(zé)任）、B（自殺）、D（工傷）均明確由其他途徑支付，不屬于醫(yī)保范圍。18.2025年醫(yī)保目錄調(diào)整中，“納入藥品的循證證據(jù)等級(jí)”要求優(yōu)先考慮：A.專家共識(shí)B.單中心小樣本臨床試驗(yàn)C.國(guó)際多中心III期臨床試驗(yàn)D.病例報(bào)告答案：C解析：調(diào)整方案強(qiáng)調(diào)優(yōu)先納入具有高質(zhì)量循證證據(jù)（如國(guó)際多中心III期試驗(yàn)、真實(shí)世界研究）的藥品，專家共識(shí)、小樣本試驗(yàn)等級(jí)較低。19.某醫(yī)院為提高醫(yī)保結(jié)余，將符合住院指征的患者收治到門診觀察室，該行為屬于：A.合理控費(fèi)B.分解住院C.掛床住院D.低標(biāo)準(zhǔn)入院答案：D解析：低標(biāo)準(zhǔn)入院指將不符合住院指征的患者收治入院；分解住院指同一疾病分多次住院；掛床住院指患者未實(shí)際住院但記費(fèi)；題干中患者符合住院指征但被收治到門診，屬于“應(yīng)住未住”的反向違規(guī)。20.2025年醫(yī)保政策中，“長(zhǎng)期處方”的最長(zhǎng)開具時(shí)限為：A.2周B.1個(gè)月C.3個(gè)月D.6個(gè)月答案：C解析：針對(duì)慢性病患者，長(zhǎng)期處方可根據(jù)病情需要開具不超過3個(gè)月的用量，特殊情況可延長(zhǎng)但需注明理由。二、多項(xiàng)選擇題（每題3分，共10題）1.2025年國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中的“甲類藥品”具有以下特征：A.臨床必需、使用廣泛B.費(fèi)用較低C.全額納入醫(yī)保支付范圍D.由參保人先自付一定比例答案：ABC解析：甲類藥品臨床必需、價(jià)格低，醫(yī)保全額支付（無需先自付）；乙類藥品需先自付一定比例。2.下列屬于2025年醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制核心原則的有：A.?；尽⒖沙掷m(xù)B.促創(chuàng)新、強(qiáng)監(jiān)管C.增數(shù)量、降門檻D.調(diào)結(jié)構(gòu)、提質(zhì)量答案：ABD解析：動(dòng)態(tài)調(diào)整強(qiáng)調(diào)“有進(jìn)有出”，注重結(jié)構(gòu)優(yōu)化和質(zhì)量提升，而非單純?cè)黾訑?shù)量；核心原則包括?；?、促創(chuàng)新、強(qiáng)監(jiān)管、調(diào)結(jié)構(gòu)等。3.參保人異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足的條件包括：A.已辦理異地就醫(yī)備案B.就醫(yī)醫(yī)院為全國(guó)聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)C.就醫(yī)費(fèi)用屬于參保地醫(yī)保目錄范圍D.參保人連續(xù)繳費(fèi)滿1年答案：ABC解析：異地就醫(yī)直接結(jié)算需備案、就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)、費(fèi)用屬于參保地目錄；多數(shù)地區(qū)居民醫(yī)保無“連續(xù)繳費(fèi)滿1年”限制（職工醫(yī)保斷繳可能影響）。4.2025年醫(yī)保門診慢特病管理的優(yōu)化措施包括：A.擴(kuò)大病種范圍至30種以上B.取消定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量限制C.允許基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具長(zhǎng)處方D.統(tǒng)一全國(guó)慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)答案：ABC解析：2025年政策要求擴(kuò)大慢特病病種（普遍超過30種），取消定點(diǎn)數(shù)量限制（患者可自主選擇），支持基層開長(zhǎng)處方；認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由各統(tǒng)籌地區(qū)制定，未要求全國(guó)統(tǒng)一。5.關(guān)于醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理，以下說法正確的有：A.藥店需與醫(yī)院執(zhí)行相同的支付政策B.患者可自主選擇在醫(yī)院或藥店購(gòu)藥C.藥店需配備專業(yè)藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)D.藥品價(jià)格不得高于醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)答案：ABCD解析：“雙通道”要求藥店與醫(yī)院在供應(yīng)、價(jià)格、支付上統(tǒng)一，患者自主選擇，藥店需具備藥品管理和藥學(xué)服務(wù)能力，價(jià)格不高于支付標(biāo)準(zhǔn)。6.2025年醫(yī)?；鸨O(jiān)管的重點(diǎn)領(lǐng)域包括：A.虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目套取基金B(yǎng).串換藥品/耗材編碼多收費(fèi)C.誘導(dǎo)參保人重復(fù)住院D.定點(diǎn)機(jī)構(gòu)違規(guī)存儲(chǔ)參保人醫(yī)?？ù鸢福篈BCD解析：監(jiān)管重點(diǎn)涵蓋虛構(gòu)項(xiàng)目、串換編碼、誘導(dǎo)住院、違規(guī)使用醫(yī)保卡等行為，強(qiáng)調(diào)全流程、全環(huán)節(jié)監(jiān)管。7.下列藥品中，2025年醫(yī)保目錄可能調(diào)出的有：A.被藥品監(jiān)管部門撤銷批準(zhǔn)證明文件的藥品B.療效不明確且有更優(yōu)替代的藥品C.連續(xù)3年醫(yī)保支付金額排名后10%的藥品D.企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)調(diào)出且無臨床必需性的藥品答案：ABD解析：調(diào)出情形包括藥品退市、有更優(yōu)替代、企業(yè)主動(dòng)申請(qǐng)且非必需；支付金額排名非直接調(diào)出依據(jù)，需結(jié)合臨床價(jià)值判斷。8.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保與職工醫(yī)保的主要區(qū)別包括：A.繳費(fèi)方式（自愿vs強(qiáng)制）B.個(gè)人賬戶設(shè)置（有vs無）C.待遇水平（較低vs較高）D.參保對(duì)象（非從業(yè)居民vs就業(yè)人員）答案：ACD解析：職工醫(yī)保有個(gè)人賬戶（部分地區(qū)退休人員仍有），居民醫(yī)保普遍無個(gè)人賬戶；其他選項(xiàng)均為主要區(qū)別。9.2025年醫(yī)保支付方式改革中，DRG/DIP付費(fèi)的作用包括：A.控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)B.引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理診療C.提高醫(yī)?；鹗褂眯蔇.增加醫(yī)生個(gè)人收入答案：ABC解析：DRG/DIP通過打包付費(fèi)約束過度醫(yī)療，控制費(fèi)用，提升基金效率；與醫(yī)生個(gè)人收入無直接關(guān)聯(lián)。10.參保人使用醫(yī)保電子憑證可實(shí)現(xiàn)的功能有：A.掛號(hào)就診B.醫(yī)保繳費(fèi)C.藥店購(gòu)藥結(jié)算D.查詢醫(yī)保賬戶余額答案：ABCD解析：醫(yī)保電子憑證作為線上身份標(biāo)識(shí)，支持掛號(hào)、繳費(fèi)、購(gòu)藥結(jié)算、賬戶查詢等全流程應(yīng)用。三、案例分析題（每題10分，共2題）案例1：患者李女士，65歲，退休，參保地為某市職工醫(yī)保（起付線：三級(jí)醫(yī)院1200元，支付比例：退休人員90%，封頂線30萬元）。2025年7月因冠心病在參保地三級(jí)醫(yī)院住院，住院期間發(fā)生以下費(fèi)用：-檢查費(fèi)：2500元（全部符合目錄）-手術(shù)費(fèi)：18000元（符合目錄）-心臟支架：1個(gè)（醫(yī)保目錄內(nèi)，支付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬元/個(gè)，實(shí)際采購(gòu)價(jià)1.5萬元）-住院床位費(fèi)：30元/天×10天=300元（目錄內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)25元/天）-自費(fèi)藥品：800元問題：計(jì)算李女士本次住院需個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。答案：1.符合目錄費(fèi)用計(jì)算：-檢查費(fèi)2500元+手術(shù)費(fèi)18000元=20500元（全額符合）-心臟支架：按醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)1.2萬元計(jì)算（實(shí)際價(jià)高于支付標(biāo)準(zhǔn)的部分自費(fèi)），符合目錄費(fèi)用1.2萬元-床位費(fèi)：目錄內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)25元/天×10天=250元（超出標(biāo)準(zhǔn)的5元/天×10天=50元自費(fèi)）合計(jì)符合目錄費(fèi)用=20500+12000+250=32750元2.統(tǒng)籌支付部分：需先扣除起付線1200元，剩余32750-1200=31550元統(tǒng)籌支付=31550×90%=28395元3.個(gè)人負(fù)擔(dān)部分：-起付線1200元-符合目錄費(fèi)用中個(gè)人自付：31550×10%=3155元-支架超支部分：15000-12000=3000元-床位費(fèi)超支部分50元-自費(fèi)藥品800元合計(jì)個(gè)人負(fù)擔(dān)=1200+3155+3000+50+800=8205元案例2：某省2025年啟動(dòng)醫(yī)保目錄調(diào)整，某制藥企業(yè)申報(bào)將其創(chuàng)新藥“