2025醫(yī)學(xué)急危重癥重癥重癥痛風(fēng)急性發(fā)作護(hù)理課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為急診科工作近十年的護(hù)理組長，我見過太多被痛風(fēng)急性發(fā)作“疼到打滾”的患者。凌晨三點(diǎn)的搶救室里，常能聽到這樣的呻吟：“護(hù)士，腳指頭像是被火烤著，又像有針在扎……”近年來，隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、代謝性疾病高發(fā)，痛風(fēng)已從“帝王病”變成“大眾病”?！?024中國高尿酸血癥與痛風(fēng)診療指南》數(shù)據(jù)顯示，我國高尿酸血癥人群超1.7億，痛風(fēng)患者超2000萬，且發(fā)病年齡呈現(xiàn)明顯年輕化趨勢——我去年就收治過23歲的痛風(fēng)急性發(fā)作患者，因長期喝含糖飲料、吃外賣燒烤誘發(fā)。痛風(fēng)急性發(fā)作時，尿酸鹽結(jié)晶在關(guān)節(jié)腔沉積，引發(fā)劇烈的炎癥反應(yīng)，患者不僅要承受“刀割樣”“咬噬樣”疼痛（視覺模擬評分VAS常達(dá)8-10分），還可能因反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞、腎功能損傷，甚至誘發(fā)心血管事件。這時候，護(hù)理工作絕非簡單的“打一針、發(fā)片藥”，而是需要從疼痛管理、炎癥控制、并發(fā)癥預(yù)防到健康教育的全鏈條干預(yù)。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享急危重癥痛風(fēng)急性發(fā)作的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。02病例介紹病例介紹2024年11月，我科收治了45歲的王先生。他是某公司部門經(jīng)理，有10年高尿酸血癥史（最高尿酸680μmol/L），但因無明顯癥狀從未規(guī)律治療。11月15日晚，他參加同學(xué)聚會，喝了3瓶啤酒，吃了半盤烤魷魚和小龍蝦，次日凌晨3點(diǎn)被“右腳大腳趾疼醒”。家屬描述：“他疼得直冒冷汗，腳都不敢碰被子，說像‘有碎玻璃在關(guān)節(jié)里’?！比朐簳r查體：T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP145/95mmHg；右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫明顯，局部皮膚溫度升高（比對側(cè)高2℃），觸痛（+++），關(guān)節(jié)活動度0（無法背屈或跖屈）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿酸592μmol/L，白細(xì)胞12.3×10?/L，C反應(yīng)蛋白（CRP）58mg/L，血沉（ESR）35mm/h；雙能CT提示右足第一跖趾關(guān)節(jié)尿酸鹽結(jié)晶沉積。病例介紹王先生自述：“平時應(yīng)酬多，愛吃海鮮、喝肉湯，覺得‘不疼就不用管’。這次疼得太突然，完全沒想到后果這么嚴(yán)重?！奔覍僖步箲]地問：“他這腳會不會殘廢？以后還能正常走路嗎？”03護(hù)理評估護(hù)理評估面對王先生這樣的患者，我們需要從“生理-心理-社會”多維度評估，為后續(xù)護(hù)理提供依據(jù)。主觀資料評估疼痛評估：采用VAS評分，王先生主訴疼痛8分（0分為無痛，10分為無法忍受），疼痛性質(zhì)為“灼燒樣+刀割樣”，夜間加重，影響睡眠；疼痛誘因明確（高嘌呤飲食+飲酒），無外傷史。01健康行為評估：長期高嘌呤飲食（每周≥3次海鮮/紅肉/肉湯），日均飲水量約800ml（遠(yuǎn)低于推薦的2000ml），偶爾飲酒（啤酒為主），未規(guī)律監(jiān)測尿酸，未使用降尿酸藥物。02心理狀態(tài)評估：因突發(fā)劇烈疼痛和對預(yù)后的擔(dān)憂，表現(xiàn)出焦慮（反復(fù)詢問“會不會留后遺癥”）、自責(zé)（“早知道就不貪吃了”），家屬同樣存在緊張情緒。03客觀資料評估軀體評估：右足第一跖趾關(guān)節(jié)紅腫范圍約5cm×4cm，皮膚發(fā)紅（符合急性炎癥“紅、腫、熱、痛”表現(xiàn)），觸診皮溫39.2℃（對側(cè)37.1℃），關(guān)節(jié)拒按；雙下肢無水腫，足背動脈搏動正常（排除下肢血管病變）。01實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：血尿酸顯著升高（正常參考值男性150-416μmol/L），炎癥指標(biāo)（CRP、ESR）升高提示急性炎癥反應(yīng)；腎功能（血肌酐89μmol/L）暫正常，但長期高尿酸已對腎臟造成潛在風(fēng)險。02影像學(xué)評估：雙能CT顯示尿酸鹽結(jié)晶沉積，明確急性發(fā)作的病理基礎(chǔ)；關(guān)節(jié)超聲可見“雙軌征”（尿酸鹽結(jié)晶沉積于軟骨表面），支持痛風(fēng)診斷。03社會支持評估王先生家庭支持系統(tǒng)良好，妻子全程陪同，女兒在讀大學(xué)，經(jīng)濟(jì)條件中等，但缺乏痛風(fēng)相關(guān)知識（家屬問：“尿酸高是不是多喝水就能降？”）。通過以上評估，我們明確：王先生處于痛風(fēng)急性發(fā)作期（符合1977年ACR診斷標(biāo)準(zhǔn)中的關(guān)節(jié)紅腫熱痛+高尿酸血癥+誘因明確），需優(yōu)先控制炎癥、緩解疼痛，同時關(guān)注潛在并發(fā)癥風(fēng)險，并為后續(xù)降尿酸治療和長期管理奠定基礎(chǔ)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評估結(jié)果，我們提出以下護(hù)理診斷（按優(yōu)先級排序）：急性疼痛：與尿酸鹽結(jié)晶沉積引起關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)有關(guān)（依據(jù)：VAS評分8分，關(guān)節(jié)紅腫熱痛，夜間痛醒）。軀體活動障礙：與關(guān)節(jié)腫脹疼痛導(dǎo)致活動受限有關(guān)（依據(jù)：關(guān)節(jié)活動度0，無法行走）。知識缺乏（特定疾?。喝狈ν达L(fēng)急性發(fā)作誘因管理及長期自我護(hù)理知識（依據(jù)：未規(guī)律監(jiān)測尿酸，飲食控制差，不了解飲酒與發(fā)病的關(guān)聯(lián)）。潛在并發(fā)癥：關(guān)節(jié)破壞、腎功能損傷、泌尿系結(jié)石、藥物不良反應(yīng)（依據(jù)：高尿酸血癥史10年，急性炎癥可能加重關(guān)節(jié)損傷；長期高尿酸可導(dǎo)致腎間質(zhì)損害；尿酸排泄增加可能形成結(jié)石；需使用秋水仙堿、NSAIDs等藥物）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對護(hù)理診斷，我們制定了“急性期控制癥狀-恢復(fù)期預(yù)防復(fù)發(fā)-長期管理”的階梯式目標(biāo)，并落實(shí)具體措施。（一）目標(biāo)1：24小時內(nèi)疼痛評分降至≤3分，48小時內(nèi)炎癥反應(yīng)（CRP、ESR）顯著下降措施：休息與制動：協(xié)助患者取平臥位，右下肢抬高20-30（高于心臟水平），避免關(guān)節(jié)受壓；使用“支架床”托起被子，防止觸碰患足（王先生入院時因被子摩擦疼得直縮腳，支架床使用后他說“腳終于能放松點(diǎn)了”）。局部冷療：急性期（24-48小時內(nèi)）使用冰袋（包裹毛巾，避免凍傷）間斷冷敷關(guān)節(jié)周圍，每次15-20分鐘，間隔1小時。觀察皮膚顏色，王先生冷敷后自述“灼燒感減輕了”，2小時后VAS評分降至7分。護(hù)理目標(biāo)與措施藥物護(hù)理：非甾體抗炎藥（NSAIDs）：遵醫(yī)囑予依托考昔120mgpoqd（注意餐后服用，監(jiān)測有無腹痛、黑便）。王先生服藥6小時后VAS評分降至5分，12小時后降至3分。秋水仙堿：小劑量方案（首劑1mg，1小時后0.5mg，之后0.5mgq12h），告知可能出現(xiàn)的腹瀉、惡心等副作用（王先生服藥第2天出現(xiàn)輕微腹瀉，予蒙脫石散對癥處理后緩解）。糖皮質(zhì)激素：因王先生有胃潰瘍史（5年前胃鏡提示“淺表性胃炎”），未使用NSAIDs+秋水仙堿聯(lián)合方案，改為復(fù)方倍他米松1ml關(guān)節(jié)腔注射（嚴(yán)格無菌操作，注射后觀察30分鐘無不適）。護(hù)理目標(biāo)與措施疼痛動態(tài)評估：每2小時用VAS評分記錄疼痛變化，結(jié)合患者表情、肢體動作（如是否蜷縮、呻吟）綜合判斷。（二）目標(biāo)2：3天內(nèi)關(guān)節(jié)活動度恢復(fù)至背屈10、跖屈15，可借助助行器短距離行走措施：關(guān)節(jié)保護(hù)：避免患足負(fù)重，指導(dǎo)患者用健側(cè)下肢和雙手支撐移動（如使用床邊扶手）；協(xié)助完成洗漱、如廁等生活護(hù)理（王先生初期因疼痛拒絕活動，我們耐心解釋“制動是為了減輕炎癥，但長期不動會導(dǎo)致肌肉萎縮”，取得配合）。漸進(jìn)性活動指導(dǎo)：疼痛緩解后（VAS≤3分），開始被動關(guān)節(jié)活動（由護(hù)士或家屬輕柔活動患趾，從背屈/跖屈5開始，每日2次，每次5分鐘）；24小時后過渡到主動活動（患者自行緩慢活動關(guān)節(jié)）；第3天指導(dǎo)拄拐行走（患足輕觸地，避免負(fù)重）。護(hù)理目標(biāo)與措施（三）目標(biāo)3：出院前患者及家屬掌握痛風(fēng)誘因管理、飲食原則及用藥注意事項(xiàng)措施：一對一教育：用“圖文手冊+實(shí)物展示”講解高嘌呤食物（如海鮮、動物內(nèi)臟、濃肉湯）、中嘌呤食物（如禽肉、豆類）和低嘌呤食物（如牛奶、雞蛋、大部分蔬菜）；拿出王先生聚餐時吃的烤魷魚圖片，明確“每100g魷魚嘌呤含量432mg，屬于極高嘌呤”。行為示范：演示“2000ml水的量”（用500ml礦泉水瓶比劃，每天4瓶），指導(dǎo)“小口多次飲用，避免睡前大量飲水”；教家屬如何用“食物秤”控制肉類攝入量（每日不超過100g）。用藥指導(dǎo)：強(qiáng)調(diào)“急性發(fā)作期不自行加用降尿酸藥（如別嘌醇），以免加重炎癥”，講解秋水仙堿需“餐后服用，出現(xiàn)腹瀉≥3次/日及時停藥”，NSAIDs需“避免與酒精同服”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理痛風(fēng)急性發(fā)作期若處理不當(dāng)，可能引發(fā)多種并發(fā)癥，我們需“眼觀六路、耳聽八方”。關(guān)節(jié)破壞觀察要點(diǎn)：關(guān)節(jié)紅腫是否持續(xù)加重（超過72小時無緩解）、活動度是否進(jìn)行性下降、是否出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形（如“痛風(fēng)石”形成）。護(hù)理：避免患關(guān)節(jié)受壓或外傷（如修剪腳趾甲時動作輕柔），急性炎癥控制后（約2周）開始降尿酸治療（目標(biāo)尿酸＜360μmol/L），定期復(fù)查關(guān)節(jié)超聲（每3個月1次）。腎功能損傷觀察要點(diǎn)：尿量（＜1500ml/日需警惕）、尿液顏色（濃茶色提示血尿）、血肌酐變化（王先生入院時肌酐89μmol/L，治療后復(fù)查85μmol/L，無異常）。護(hù)理：鼓勵每日飲水2000-3000ml（心腎功能正常者），監(jiān)測尿pH值（目標(biāo)6.2-6.9，可予碳酸氫鈉堿化尿液），避免使用腎毒性藥物（如某些抗生素）。泌尿系結(jié)石觀察要點(diǎn)：有無腰痛、血尿、排尿中斷（結(jié)石堵塞輸尿管或尿道）。護(hù)理：指導(dǎo)“白天均勻飲水，避免夜間尿液濃縮”，告知“出現(xiàn)腰痛立即報告”，必要時行泌尿系超聲篩查（王先生出院前超聲未見結(jié)石）。藥物不良反應(yīng)觀察要點(diǎn)：秋水仙堿的胃腸道反應(yīng)（腹瀉、嘔吐）、NSAIDs的胃腸道（腹痛、黑便）和腎臟毒性（少尿）、激素的血糖升高（王先生有空腹血糖6.2mmol/L，監(jiān)測后未出現(xiàn)異常）。護(hù)理：用藥前評估基礎(chǔ)疾?。ㄈ缥笣兪罚?，用藥期間觀察大便顏色（隱血試驗(yàn)）、尿量，備胃黏膜保護(hù)劑（如奧美拉唑）。07健康教育健康教育痛風(fēng)是“三分治，七分養(yǎng)”，健康教育需貫穿住院全程，并延伸至出院后。飲食指導(dǎo)：“三低一高”原則03低果糖：避免含糖飲料（如果汁、可樂）、蜂蜜（王先生愛喝“冰糖雪梨”，明確告知“果糖會抑制尿酸排泄”）。02低熱量：王先生BMI27.5（超重），指導(dǎo)“每日減少300-500kcal攝入，每周減重0.5-1kg”。01低嘌呤：禁食動物內(nèi)臟、濃肉湯、海鮮（如沙丁魚、貝類）；限制紅肉（豬牛羊）、酒精（尤其是啤酒、黃酒）；鼓勵牛奶、雞蛋、新鮮蔬菜。04高水分：每日飲水2000-3000ml，尿酸＞540μmol/L者需達(dá)3000ml（可飲淡茶，避免咖啡過量）。生活方式指導(dǎo)戒煙限酒：明確“任何酒精都會增加痛風(fēng)風(fēng)險，啤酒＞黃酒＞白酒＞紅酒”，王先生承諾“以后只喝少量紅酒（≤100ml/日）”。避免誘因：告知“寒冷（冬季注意足部保暖）、勞累（避免熬夜、劇烈運(yùn)動）、外傷（修剪指甲勿過短）”是常見誘因。運(yùn)動管理：急性期后（2-4周）開始低強(qiáng)度運(yùn)動（如散步、游泳），每次30分鐘，每周5次，避免劇烈運(yùn)動（如短跑、負(fù)重）。自我監(jiān)測與復(fù)診癥狀監(jiān)測：記錄關(guān)節(jié)疼痛發(fā)作頻率、持續(xù)時間，觀察尿液顏色、尿量。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測：出院后2周復(fù)查尿酸、CRP、ESR，之后每月1次，達(dá)標(biāo)（尿酸＜360μmol/L）后每3個月1次；每6個月查腎功能、泌尿系超聲。復(fù)診指征：關(guān)節(jié)紅腫熱痛持續(xù)＞3天、尿量＜1000ml/日、腰痛伴血尿，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧王先生的護(hù)理過程，從凌晨的疼痛呻吟到出院時的輕松微笑，我們深刻體會到：痛風(fēng)急性發(fā)作的護(hù)理，不僅是“止痛消炎”的技術(shù)活，更是“理解患者、教育患者”的人文課。急性期護(hù)理的核心是“快”——快速評估、快速鎮(zhèn)痛、快速控制炎癥；恢復(fù)期的關(guān)鍵是“導(dǎo)”——引導(dǎo)患者改變不良習(xí)慣，建立健康行為；長期管理的重點(diǎn)是“恒”——通過持續(xù)隨訪，幫助患者維持