第1篇第一章總則第一條為加強(qiáng)門(mén)診中醫(yī)病案的管理，確保病案的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和連續(xù)性，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，依據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本門(mén)診實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本門(mén)診所有中醫(yī)診療活動(dòng)產(chǎn)生的病案。第三條門(mén)診中醫(yī)病案管理應(yīng)遵循以下原則：（一）依法管理，規(guī)范操作；（二）真實(shí)性，確保病案記錄真實(shí)、準(zhǔn)確；（三）完整性，病案內(nèi)容應(yīng)全面、完整；（四）連續(xù)性，病案記錄應(yīng)連續(xù)、不間斷；（五）保密性，嚴(yán)格保護(hù)患者隱私。第二章病案收集與整理第四條門(mén)診中醫(yī)病案收集范圍：（一）中醫(yī)診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的病案；（二）中醫(yī)健康咨詢(xún)、養(yǎng)生保健等非醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的病案；（三）其他與中醫(yī)診療相關(guān)的病案。第五條病案收集要求：（一）及時(shí)收集，確保病案在診療活動(dòng)結(jié)束后及時(shí)整理；（二）完整收集，不得遺漏任何與診療相關(guān)的信息；（三）規(guī)范填寫(xiě)，病案內(nèi)容應(yīng)清晰、準(zhǔn)確、完整。第六條病案整理要求：（一）按照規(guī)定的格式和內(nèi)容進(jìn)行整理；（二）確保病案內(nèi)容的真實(shí)性和準(zhǔn)確性；（三）對(duì)病案進(jìn)行編號(hào)，便于查詢(xún)和管理。第三章病案保存與使用第七條病案保存期限：（一）門(mén)診中醫(yī)病案保存期限為30年；（二）特殊病案，如傳染病、職業(yè)病等，按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第八條病案保存方式：（一）紙質(zhì)病案應(yīng)存放在安全、干燥、防潮、防蟲(chóng)、防鼠的病案柜中；（二）電子病案應(yīng)存放在符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的電子病案系統(tǒng)中，并定期備份。第九條病案使用要求：（一）病案使用應(yīng)遵循保密原則，未經(jīng)患者同意，不得泄露患者隱私；（二）病案查閱應(yīng)經(jīng)患者或其法定代理人同意；（三）病案使用應(yīng)限于醫(yī)療、教學(xué)、科研等合法用途。第四章病案質(zhì)量管理第十條病案質(zhì)量管理責(zé)任：（一）門(mén)診負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理工作；（二）病案管理人員負(fù)責(zé)病案的收集、整理、保存、使用和質(zhì)量管理；（三）醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)病案的填寫(xiě)、整理和保密。第十一條病案質(zhì)量檢查：（一）定期對(duì)病案進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；（二）接受上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)的監(jiān)督檢查；（三）對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)病案管理水平。第五章病案信息化管理第十二條門(mén)診中醫(yī)病案信息化建設(shè)：（一）按照國(guó)家相關(guān)規(guī)定，建立電子病案系統(tǒng)；（二）對(duì)電子病案系統(tǒng)進(jìn)行定期維護(hù)和升級(jí)；（三）加強(qiáng)電子病案系統(tǒng)的安全管理，確保數(shù)據(jù)安全。第十三條電子病案使用要求：（一）醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練掌握電子病案系統(tǒng)的操作；（二）電子病案內(nèi)容應(yīng)與紙質(zhì)病案一致；（三）電子病案查詢(xún)、打印、傳輸?shù)炔僮鲬?yīng)遵循相關(guān)法律法規(guī)。第六章附則第十四條本制度由門(mén)診負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。第七章監(jiān)督與處罰第十六條違反本制度，造成病案質(zhì)量問(wèn)題的，按照相關(guān)規(guī)定追究相關(guān)人員責(zé)任。第十七條本制度未盡事宜，按照國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)執(zhí)行。第十八條本制度由門(mén)診負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)監(jiān)督實(shí)施。以上是門(mén)診中醫(yī)病案管理制度的全文，共計(jì)2500字。該制度旨在規(guī)范門(mén)診中醫(yī)病案的管理，確保病案的真實(shí)性、完整性、準(zhǔn)確性和連續(xù)性，提高中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。第2篇第一章總則第一條為加強(qiáng)門(mén)診中醫(yī)病案管理，提高中醫(yī)病案質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，根據(jù)《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局等相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合本門(mén)診實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本門(mén)診所有中醫(yī)病案的管理工作。第三條門(mén)診中醫(yī)病案管理應(yīng)遵循以下原則：（一）依法管理，規(guī)范操作；（二）確保病案真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；（三）加強(qiáng)病案信息保密，保護(hù)患者隱私；（四）持續(xù)改進(jìn)，提高病案管理水平。第二章病案收集與整理第四條門(mén)診中醫(yī)病案收集范圍：（一）中醫(yī)診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)產(chǎn)生的病案資料；（二）患者就診時(shí)的相關(guān)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告；（三）患者就診時(shí)的影像學(xué)資料；（四）患者就診時(shí)的中醫(yī)特色療法記錄；（五）其他與患者診療相關(guān)的資料。第五條病案整理要求：（一）病案資料應(yīng)按照時(shí)間順序排列；（二）病案內(nèi)容應(yīng)真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)；（三）病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范，字跡清晰，無(wú)錯(cuò)別字；（四）病案裝訂整齊，便于查閱。第六條病案收集與整理流程：（一）患者就診時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)記錄患者信息，包括姓名、性別、年齡、住址、聯(lián)系方式等；（二）對(duì)患者進(jìn)行中醫(yī)診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)記錄相關(guān)信息；（三）患者就診結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將病案資料整理歸檔；（四）病案資料歸檔后，應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行編號(hào)、分類(lèi)、存放。第三章病案存儲(chǔ)與保管第七條病案存儲(chǔ)要求：（一）病案應(yīng)存放在通風(fēng)、干燥、防潮、防塵、防蟲(chóng)、防鼠的專(zhuān)用病案柜中；（二）病案柜應(yīng)定期檢查、維護(hù)，確保病案安全；（三）病案柜鑰匙應(yīng)妥善保管，不得隨意借出。第八條病案保管要求：（一）病案保管人員應(yīng)熟悉病案管理相關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行病案保管制度；（二）病案保管人員應(yīng)定期檢查病案，確保病案完整、安全；（三）病案保管人員應(yīng)做好病案借閱登記，及時(shí)歸還病案；（四）病案保管人員應(yīng)定期對(duì)病案進(jìn)行整理、歸檔。第九條病案銷(xiāo)毀要求：（一）病案銷(xiāo)毀前，應(yīng)經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)；（二）病案銷(xiāo)毀時(shí)，應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，確?；颊唠[私不被泄露；（三）病案銷(xiāo)毀后，應(yīng)做好銷(xiāo)毀記錄，并妥善保管。第四章病案信息利用與保密第十條病案信息利用：（一）病案信息可用于臨床診療、科研教學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估等工作；（二）病案信息不得用于其他非法用途。第十一條病案信息保密：（一）病案信息保管人員應(yīng)嚴(yán)格遵守保密規(guī)定，不得泄露患者隱私；（二）病案信息查詢(xún)、借閱等操作應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定程序進(jìn)行，確保患者隱私不被泄露；（三）病案信息傳輸、存儲(chǔ)等環(huán)節(jié)應(yīng)采取必要的安全措施，防止信息泄露。第五章病案管理監(jiān)督與考核第十二條病案管理監(jiān)督：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立病案管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)病案管理工作的監(jiān)督；（二）病案管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病案管理工作進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改；（三）病案管理監(jiān)督機(jī)構(gòu)應(yīng)定期向醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人匯報(bào)病案管理工作情況。第十三條病案管理考核：（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)定期對(duì)病案管理人員進(jìn)行考核，考核內(nèi)容包括病案管理知識(shí)、操作技能等；（二）考核結(jié)果應(yīng)作為病案管理人員晉升、獎(jiǎng)懲的依據(jù)。第六章附則第十四條本制度由門(mén)診中醫(yī)科負(fù)責(zé)解釋。第十五條本制度自發(fā)布之日起施行。（注：本制度為示例性文本，具體內(nèi)容可根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整。）第3篇第一章總則第一條為加強(qiáng)門(mén)診中醫(yī)病案管理，確保病案質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平，根據(jù)《中華人民共和國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》及《中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法》等法律法規(guī)，結(jié)合本門(mén)診實(shí)際情況，制定本制度。第二條本制度適用于本門(mén)診所有中醫(yī)診療科室及醫(yī)護(hù)人員。第三條門(mén)診中醫(yī)病案管理應(yīng)遵循科學(xué)、規(guī)范、完整、準(zhǔn)確、及時(shí)的原則。第四條門(mén)診中醫(yī)病案是醫(yī)療活動(dòng)的重要記錄，是患者病情變化、診療過(guò)程、治療效果的客觀反映，具有重要的法律效力。第二章病案管理職責(zé)第五條門(mén)診中醫(yī)病案管理人員應(yīng)具備以下職責(zé)：1.負(fù)責(zé)門(mén)診中醫(yī)病案的收集、整理、歸檔、保管和借閱工作；2.指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員規(guī)范書(shū)寫(xiě)病案，確保病案內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；3.定期檢查病案質(zhì)量，對(duì)不符合要求的病案提出整改意見(jiàn)；4.配合衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)病案進(jìn)行監(jiān)督、檢查和審計(jì)；5.負(fù)責(zé)病案信息系統(tǒng)的維護(hù)和管理。第六條門(mén)診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)具備以下職責(zé)：1.嚴(yán)格執(zhí)行中醫(yī)診療規(guī)范，規(guī)范書(shū)寫(xiě)病案；2.確保病案內(nèi)容的真實(shí)、準(zhǔn)確、完整；3.及時(shí)、準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)病案各項(xiàng)內(nèi)容；4.配合病案管理人員進(jìn)行病案管理工作；5.接受病案管理人員對(duì)病案質(zhì)量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)。第三章病案書(shū)寫(xiě)規(guī)范第七條門(mén)診中醫(yī)病案書(shū)寫(xiě)應(yīng)遵循以下規(guī)范：1.病案封面：包括患者姓名、性別、年齡、就診科室、就診日期、就診時(shí)間、住院號(hào)（如為住院患者）等信息；2.病歷記錄：包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、中醫(yī)四診（望、聞、問(wèn)、切）信息、輔助檢查結(jié)果、診斷、治療方案、醫(yī)囑、病情變化、治療效果、出院情況等；3.診斷：應(yīng)明確中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷，中醫(yī)診斷應(yīng)包括病因、病機(jī)、證候等；4.治療方案：應(yīng)詳細(xì)記錄治療方案，包括中藥處方、針灸、推拿、拔罐等治療措施；5.醫(yī)囑：應(yīng)詳細(xì)記錄醫(yī)囑內(nèi)容，包括藥物名稱(chēng)、劑量、用法、注意事項(xiàng)等；6.病情變化：應(yīng)詳細(xì)記錄患者病情變化情況，包括癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果等；7.治療效果：應(yīng)詳細(xì)記錄治療效果，包括癥狀改善情況、體征變化、輔助檢查結(jié)果等；8.出院情況：應(yīng)詳細(xì)記錄患者出院情況，包括出院日期、出院診斷、出院醫(yī)囑等。第四章病案歸檔與保管第九條門(mén)診中醫(yī)病案歸檔與保管應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.病案歸檔：病案應(yīng)按照就診日期順序歸檔，歸檔前應(yīng)檢查病案內(nèi)容是否完整、準(zhǔn)確；2.病案保管：病案應(yīng)存放在通風(fēng)、干燥、防潮、防火、防盜的專(zhuān)用病案柜中，確保病案安全；3.病案借閱：病案借閱應(yīng)填寫(xiě)借閱登記表，明確借閱人、借閱時(shí)間、歸還時(shí)間等；4.病案銷(xiāo)毀：病案銷(xiāo)毀應(yīng)按照規(guī)定程序進(jìn)行，經(jīng)批準(zhǔn)后方可銷(xiāo)毀，銷(xiāo)毀前應(yīng)進(jìn)行登記備案。第五章病案信息化管理第十條門(mén)診中醫(yī)病案應(yīng)逐步實(shí)現(xiàn)信息化管理，具體要求如下：1.建立門(mén)診中醫(yī)病案信息管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)病案信息的電子化存儲(chǔ)、查詢(xún)、統(tǒng)計(jì)等功能；2.逐步將紙質(zhì)病案轉(zhuǎn)化為電子病案，提高病案管理的效率和安全性；3.確保病案信息系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全，防止數(shù)據(jù)泄露和篡改；4.定期對(duì)病案信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級(jí)，確保系統(tǒng)正常運(yùn)行。第六章病案質(zhì)量監(jiān)控第十一條門(mén)診中醫(yī)病案質(zhì)量監(jiān)控應(yīng)遵循以下規(guī)定：1.定期組織病案質(zhì)量檢查，對(duì)病案內(nèi)容、格式、書(shū)寫(xiě)規(guī)范等進(jìn)行檢查；2.對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)向相關(guān)科室和醫(yī)護(hù)人員反饋，并提出整改意見(jiàn)；