糖尿病風(fēng)險篩查體檢合同甲方（體檢者）：姓名：__________身份證號：__________聯(lián)系電話：__________通訊地址：__________乙方（體檢機構(gòu)）：名稱：__________醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號：__________地址：__________聯(lián)系電話：__________聯(lián)系人：__________鑒于1.甲方自愿接受乙方提供的糖尿病風(fēng)險篩查體檢服務(wù)，乙方具備開展該項服務(wù)的合法資質(zhì)及相應(yīng)醫(yī)療技術(shù)能力；2.雙方就服務(wù)內(nèi)容、費用、權(quán)責(zé)等事項達(dá)成一致，簽訂本合同。第一條服務(wù)內(nèi)容與要求（一）篩查項目（乙方需明確標(biāo)注是否含在套餐內(nèi)）|項目名稱|檢測要求|臨床意義||-------------------------|-----------------------------------|---------------------------||空腹靜脈血糖（FPG）|空腹8-12小時（可少量飲水，禁進(jìn)食）|反映即時血糖水平||糖化血紅蛋白（HbA1c）|無需嚴(yán)格空腹|反映近2-3個月平均血糖||口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）|空腹采血后口服75g無水葡萄糖，2小時后采血|確診糖尿病/糖耐量異常核心指標(biāo)||胰島素釋放試驗（IRT）|同OGTT同步采血（可選項目）|評估胰島β細(xì)胞功能||血脂四項（總膽固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）|空腹采血|糖尿病合并心血管風(fēng)險評估||血壓測量|安靜休息10分鐘后測量|代謝綜合征關(guān)聯(lián)指標(biāo)||BMI計算+腰圍測量|空腹?fàn)顟B(tài)下測量|肥胖相關(guān)性糖尿病風(fēng)險評估||糖尿病風(fēng)險問卷|含家族史、飲食/運動習(xí)慣、既往病史等|綜合風(fēng)險分層|（二）服務(wù)流程1.甲方需提前1個工作日通過電話/線上預(yù)約體檢時間；2.體檢當(dāng)日甲方需攜帶身份證，按預(yù)約時間到乙方指定地點，遵守乙方體檢指引；3.乙方按本合同約定項目完成篩查，采樣后告知甲方報告領(lǐng)取時間及方式。（三）特殊說明若甲方存在以下情況，需提前告知乙方，乙方有權(quán)調(diào)整篩查方案：-近1個月內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素、利尿劑等影響血糖的藥物；-妊娠、哺乳期；-急性感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激狀態(tài)。第二條服務(wù)費用與支付1.總費用：人民幣______元（大寫：______），其中：-必選項目費用：______元；-可選項目（如IRT）費用：______元（若選擇）；2.支付方式：甲方需在體檢前通過現(xiàn)金、轉(zhuǎn)賬或乙方指定支付平臺全額支付；3.退費政策：-體檢前24小時以上取消，乙方退還全額費用；-體檢前24小時內(nèi)取消，乙方扣除10%手續(xù)費后退還剩余費用；-已完成體檢，無乙方違約情形的，不予退費。第三條雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：-了解本合同約定的篩查項目、費用明細(xì)及注意事項；-要求乙方保護(hù)個人隱私，不泄露體檢信息；-對篩查結(jié)果有疑問的，可要求乙方提供1次免費報告解讀（限30分鐘內(nèi)）。2.義務(wù)：-如實告知病史（含糖尿病、高血壓等）、家族史、用藥史、過敏史；-遵守體檢前注意事項（如空腹要求、避免劇烈運動）；-按時支付服務(wù)費用，配合乙方完成篩查流程；-接到異常結(jié)果通知后，及時到內(nèi)分泌科進(jìn)一步診斷。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利：-要求甲方配合完成篩查，如實提供相關(guān)信息；-按約定收取服務(wù)費用。2.義務(wù)：-具備開展糖尿病風(fēng)險篩查的合法資質(zhì)，從事篩查的醫(yī)護(hù)人員需持有相應(yīng)執(zhí)業(yè)證書；-使用合格檢測試劑、設(shè)備，嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，確保結(jié)果準(zhǔn)確；-自體檢當(dāng)日起3個工作日內(nèi)出具紙質(zhì)+電子報告（電子報告可通過乙方公眾號查詢）；-對以下異常結(jié)果需在24小時內(nèi)通過預(yù)留電話+短信雙重通知甲方：-疑似糖尿?。‵PG≥7.0mmol/L或HbA1c≥6.5%）；-高風(fēng)險（FPG6.1-6.9mmol/L或HbA1c5.7-6.4%）；-出具《異常結(jié)果告知書》，明確建議甲方至內(nèi)分泌科就診（需書面確認(rèn)甲方簽收）；-保存甲方體檢記錄至少2年，除法律規(guī)定外不得向第三方泄露甲方隱私；-若因乙方操作失誤導(dǎo)致結(jié)果錯誤，需免費重新篩查或退還相應(yīng)費用。第四條違約責(zé)任1.甲方違約：-隱瞞病史/用藥史導(dǎo)致結(jié)果不準(zhǔn)確，自行承擔(dān)責(zé)任；-拒付費用的，乙方有權(quán)暫停服務(wù)，且需按應(yīng)付費用的10%支付違約金；2.乙方違約：-未按約定項目篩查，需退還相應(yīng)費用并支付該部分費用的20%作為違約金；-報告延遲超過5個工作日，按日支付總費用的0.5%作為違約金（累計不超過總費用的10%）；-泄露甲方隱私導(dǎo)致?lián)p失的，需賠償甲方實際損失（含精神損害撫慰金）；-操作不當(dāng)導(dǎo)致甲方人身傷害的，按《醫(yī)療事故處理條例》承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。第五條爭議解決本合同履行中發(fā)生爭議，雙方應(yīng)先協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方有權(quán)向乙方所在地人民法院提起訴訟。第六條其他1.本合同自雙方簽字（甲方）、蓋章（乙方）之日起生效；2.本合同一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力；3.未盡事宜，雙方可簽訂補充協(xié)議，補充協(xié)議與本合