2025年藥學(xué)處方審核考核(含答案)一、單選題（每題1分，共30分。每題只有一個(gè)最佳答案，請(qǐng)將正確選項(xiàng)字母填于括號(hào)內(nèi)）1.某65歲男性，肌酐清除率28mL/min，需給予頭孢曲松1givqd，處方審核時(shí)應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注下列哪項(xiàng)？A.藥物熱風(fēng)險(xiǎn)?B.膽道假結(jié)石風(fēng)險(xiǎn)?C.劑量調(diào)整必要性?D.溶媒配伍?E.光敏反應(yīng)答案：C2.處方：阿奇霉素片500mgpoqd×3d，患者同時(shí)服用地高辛0.25mgpoqd。藥師最應(yīng)警惕的相互作用是：A.QT間期延長(zhǎng)?B.地高辛血藥濃度升高?C.胃腸道出血?D.低鉀血癥?E.血小板減少答案：B3.下列關(guān)于丙戊酸鈉緩釋片的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.可掰半服用?B.可餐后整片吞服?C.與碳青霉烯類(lèi)聯(lián)用可致血藥濃度驟降?D.常見(jiàn)不良反應(yīng)為震顫與體重增加?E.肝功能不全者需減量答案：A4.處方：華法林5mgpoqd，INR5.8，無(wú)出血。藥師建議首選處理為：A.停藥1次并復(fù)查INR?B.口服維生素K2.5mg?C.輸注FFP?D.減量至2.5mg繼續(xù)?E.加用低分子肝素答案：B5.根據(jù)《中國(guó)藥典》2025版，下列哪種注射劑允許使用0.9%氯化鈉作為唯一溶媒？A.兩性霉素B脂質(zhì)體?B.厄他培南?C.哌拉西林他唑巴坦?D.依托泊苷?E.紫杉醇白蛋白結(jié)合型答案：C6.患者長(zhǎng)期服用氯吡格雷75mgqd，擬行PCI術(shù)，需聯(lián)用替格瑞洛，正確的過(guò)渡方案為：A.術(shù)前24h停用氯吡格雷，直接替格瑞洛180mg負(fù)荷?B.術(shù)前48h停用，直接替格瑞洛90mgbid?C.術(shù)前5d停用，直接替格瑞洛180mg負(fù)荷?D.無(wú)需停用，直接加替格瑞洛90mgbid?E.術(shù)前1h停用，直接替格瑞洛180mg負(fù)荷答案：A7.處方：甲氨蝶呤片7.5mgpoqw，葉酸片5mgpoqd。審核要點(diǎn)為：A.葉酸應(yīng)改為qw同服?B.甲氨蝶呤劑量超量?C.葉酸劑量不足?D.給藥頻次錯(cuò)誤?E.無(wú)需干預(yù)答案：A8.下列哪種藥物與西柚汁同服可導(dǎo)致嚴(yán)重橫紋肌溶解？A.普伐他汀?B.瑞舒伐他汀?C.阿托伐他汀?D.氟伐他汀?E.匹伐他汀答案：C9.處方：布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，患者eGFR25mL/min/1.73m2，藥師應(yīng)：A.改為0.2gbid?B.禁用?C.改為對(duì)乙酰氨基酚?D.監(jiān)測(cè)血鉀?E.無(wú)需調(diào)整答案：B10.關(guān)于左甲狀腺素鈉用藥教育，錯(cuò)誤的是：A.空腹整片吞服?B.與鈣片間隔4h?C.與咖啡同服不影響吸收?D.每6周復(fù)查T(mén)SH?E.妊娠期需增量20–30%答案：C11.處方：萬(wàn)古霉素1givq12h，患者體重50kg，CrCl90mL/min，血藥谷濃度25mg/L，應(yīng)：A.維持原方案?B.減量至0.75gq12h?C.延長(zhǎng)間隔至qd?D.改為口服?E.加用利奈唑胺答案：B12.下列哪種抗菌藥物可安全用于3月齡以下新生兒？A.左氧氟沙星?B.頭孢曲松?C.四環(huán)素?D.磺胺甲噁唑?E.氯霉素答案：B13.處方：奧美拉唑20mgpobid，患者長(zhǎng)期口服氯吡格雷，藥師應(yīng)：A.改為泮托拉唑?B.改為埃索美拉唑?C.無(wú)需調(diào)整?D.加用鋁碳酸鎂?E.改為法莫替丁答案：A14.下列關(guān)于利福平的說(shuō)法，正確的是：A.可抑制CYP3A4?B.使尿液呈橙紅色屬異常?C.可降低口服避孕藥效果?D.與對(duì)乙酰氨基酚無(wú)相互作用?E.餐后服用增加吸收答案：C15.處方：地塞米松0.75mgpotid，患者糖尿病史，藥師應(yīng)提示：A.監(jiān)測(cè)餐后2h血糖?B.改為氫化可的松?C.無(wú)需監(jiān)測(cè)?D.加用胰島素促泌劑?E.睡前服用減少影響答案：A16.下列哪種藥物需在治療前進(jìn)行HLAB5801基因檢測(cè)？A.別嘌醇?B.苯溴馬隆?C.非布司他?D.秋水仙堿?E.丙磺舒答案：A17.處方：硫酸鎂注射液5givst，患者膝腱反射消失，應(yīng)：A.立即靜注10%葡萄糖酸鈣10mL?B.加快滴速?C.改為口服?D.加用呋塞米?E.無(wú)需處理答案：A18.下列哪種藥物與胺碘酮聯(lián)用最需監(jiān)測(cè)地高辛毒性？A.阿托伐他汀?B.美托洛爾?C.華法林?D.地高辛本身?E.呋塞米答案：D19.處方：右美托咪定200μg+0.9%氯化鈉48mL，微泵4mL/h，患者體重60kg，則劑量為：A.0.2μg/kg/h?B.0.4μg/kg/h?C.0.6μg/kg/h?D.0.8μg/kg/h?E.1.0μg/kg/h答案：B20.下列關(guān)于度洛西汀的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.可用于糖尿病周?chē)窠?jīng)痛?B.停藥需逐漸減量?C.與MAOIs聯(lián)用需間隔14d?D.可導(dǎo)致血壓升高?E.膠囊可掰開(kāi)服用答案：E21.處方：胰島素泵用門(mén)冬胰島素，基礎(chǔ)率0.8U/h，患者晨起空腹血糖3.4mmol/L，應(yīng)：A.下調(diào)基礎(chǔ)率0.1U/h?B.下調(diào)0.2U/h?C.暫停泵?D.加餐?E.改為長(zhǎng)效胰島素答案：B22.下列哪種藥物可導(dǎo)致“紅人綜合征”？A.萬(wàn)古霉素?B.替考拉寧?C.利奈唑胺?D.達(dá)托霉素?E.替加環(huán)素答案：A23.處方：苯妥英鈉片100mgpotid，患者白蛋白25g/L，測(cè)得總濃度18μg/mL，則游離濃度約為：A.3.6μg/mL?B.5.4μg/mL?C.7.2μg/mL?D.9.0μg/mL?E.10.8μg/mL答案：C24.下列哪種藥物與嗎啡泵入存在物理配伍禁忌？A.氟哌利多?B.咪達(dá)唑侖?C.托烷司瓊?D.曲馬多?E.右美托咪定答案：C25.處方：低分子肝素4000IUscqd，患者體重100kg，CrCl20mL/min，應(yīng)：A.改為2000IUqd?B.監(jiān)測(cè)抗Xa?C.改為華法林?D.無(wú)需調(diào)整?E.改為普通肝素答案：B26.下列關(guān)于卡馬西平的說(shuō)法，正確的是：A.可致低鈉血癥?B.為肝藥酶抑制劑?C.與口服避孕藥無(wú)相互作用?D.初始治療無(wú)需監(jiān)測(cè)血象?E.皮疹發(fā)生率低答案：A27.處方：硝苯地平控釋片30mgpobid，患者牙齦增生，藥師建議：A.改為氨氯地平?B.改為非洛地平?C.改為拉西地平?D.改為貝尼地平?E.停藥答案：A28.下列哪種藥物需在治療前進(jìn)行眼底檢查？A.羥氯喹?B.甲氨蝶呤?C.來(lái)氟米特?D.柳氮磺吡啶?E.艾拉莫德答案：A29.處方：右佐匹克隆3mgpoqn，患者CYP3A4強(qiáng)抑制劑克拉霉素聯(lián)用，應(yīng)：A.減量至1mg?B.無(wú)需調(diào)整?C.改為唑吡坦?D.改為艾司唑侖?E.停藥答案：A30.下列關(guān)于貝伐珠單抗的說(shuō)法，錯(cuò)誤的是：A.可致蛋白尿?B.可致延遲性出血?C.需冷鏈2–8℃?D.可靜推?E.首次輸注90min答案：D二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個(gè)選項(xiàng)，每題一個(gè)最佳答案，選項(xiàng)可重復(fù)）【31–35】藥物妊娠分級(jí)A.X級(jí)?B.D級(jí)?C.C級(jí)?D.B級(jí)?E.A級(jí)31.纈沙坦（）32.左甲狀腺素（）33.阿奇霉素（）34.華法林（）35.沙利度胺（）答案：31A?32E?33D?34B?35A【36–40】溶媒選擇A.0.9%氯化鈉?B.5%葡萄糖?C.乳酸林格?D.滅菌注射用水?E.碳酸氫鈉36.艾司奧美拉唑凍干粉（）37.替加環(huán)素（）38.依托泊苷（）39.丙泊酚乳劑（）40.青霉素鈉（）答案：36B?37B?38B?39C?40A【41–45】相互作用機(jī)制A.CYP2C19抑制?B.Pgp抑制?C.葡萄糖醛酸化抑制?D.競(jìng)爭(zhēng)腎小管分泌?E.誘導(dǎo)CYP3A441.環(huán)孢素+決奈達(dá)?。ǎ?2.丙磺舒+青霉素（）43.伏立康唑+奧美拉唑（）44.利福平+口服避孕藥（）45.丙戊酸+拉莫三嗪（）答案：41B?42D?43A?44E?45C【46–50】不良反應(yīng)A.可逆性后腦病?B.肺纖維化?C.晶體性關(guān)節(jié)病?D.漸進(jìn)性多灶性腦白質(zhì)病?E.腱斷裂46.環(huán)丙沙星（）47.胺碘酮（）48.貝伐珠單抗（）49.甲氨蝶呤（）50.來(lái)氟米特（）答案：46E?47B?48A?49B?50D三、綜合分析題（共50分）【案例1】（20分）患者，男，78kg，68歲，因“社區(qū)獲得性肺炎”入院。既往：2型糖尿病、慢性腎功能不全（eGFR35mL/min/1.73m2）、房顫（CHA?DS?VASc4分）。入院醫(yī)囑：1.莫西沙星0.4givqd2.哌拉西林他唑巴坦4.5givq8h3.地高辛0.25mgpoqd4.華法林3mgpoqd5.胰島素泵基礎(chǔ)率1.0U/h51.請(qǐng)指出處方中3項(xiàng)主要潛在問(wèn)題并說(shuō)明理由。（6分）答案：①莫西沙星：老年人+腎功能不全，喹諾酮致QT延長(zhǎng)、神經(jīng)興奮風(fēng)險(xiǎn)高，且CAP常見(jiàn)病原體對(duì)莫西沙星耐藥率高，建議降級(jí)為頭孢曲松；②哌拉西林他唑巴坦：eGFR35，需延長(zhǎng)間隔至q8h3.375g或q12h4.5g，原劑量易致神經(jīng)毒性；③地高辛：腎功能不全，0.25mgqd易蓄積中毒，建議0.125mgqd或qod，并監(jiān)測(cè)血藥濃度。52.患者INR6.2，無(wú)出血，如何調(diào)整華法林？（4分）答案：暫停1次，口服維生素K2.5mg，24h后復(fù)查INR，目標(biāo)2–3，后續(xù)減量20%重啟。53.入院第3天，患者突發(fā)視物黃綠，惡心，心率48次/分，心電圖示交界性逸搏，考慮何問(wèn)題？如何處理？（5分）答案：地高辛中毒，立即停地高辛，測(cè)血鉀、地高辛濃度，低鉀者補(bǔ)鉀，若高度房室傳導(dǎo)阻滯予阿托品0.5mgiv，必要時(shí)臨時(shí)起搏；地高辛抗體Fab片段用于嚴(yán)重中毒。54.若需繼續(xù)抗凝，可否直接換用利伐沙班？說(shuō)明步驟。（5分）答案：INR<3.0可直接切換利伐沙班20mgqd（CrCl35，減量至15mgqd）；INR>3.0需待INR降至2.5以下再切換，切換當(dāng)日停華法林，晚間給利伐沙班。【案例2】（15分）患者，女，32歲，孕25周，因“支氣管哮喘急性發(fā)作”入院。既往：妊娠期糖尿病。醫(yī)囑：1.甲強(qiáng)龍40mgivq12h2.硫酸鎂4giv20min后1g/h維持3.特布他林0.3mgscq30min×34.頭孢曲松2givqd55.硫酸鎂用于哮喘的機(jī)制及需監(jiān)測(cè)指標(biāo)？（4分）答案：抑制鈣通道→平滑肌松弛，抑制乙酰膽堿釋放→支氣管擴(kuò)張；監(jiān)測(cè)膝腱反射、呼吸≥16次/分、尿量≥30mL/h、血鎂濃度（治療范圍4–7mEq/L）。56.甲強(qiáng)龍對(duì)胎兒影響及停藥時(shí)機(jī)？（3分）答案：胎盤(pán)代謝90%，短期使用安全；急性發(fā)作緩解后可直接停藥，無(wú)需遞減。57.頭孢曲松劑量是否需調(diào)整？說(shuō)明理由。（3分）答案：妊娠期血容量增加、GFR升高，2gqd屬標(biāo)準(zhǔn)劑量，無(wú)需調(diào)整。58.若患者出現(xiàn)胸悶加重，血?dú)釶aCO?55mmHg，pH7.28，如何調(diào)整用藥？（5分）答案：提示呼吸肌疲勞，立即停用特布他林（可致低鉀心動(dòng)過(guò)速），加用霧化異丙托溴銨0.5mgq20min×3，靜脈氨茶堿（負(fù)荷5mg/kg30min，維持0.5mg/kg/h），準(zhǔn)備無(wú)創(chuàng)通氣，必要時(shí)氣管插管?！景咐?】（15分）患者，男，45歲，因“潰瘍性結(jié)腸炎重度活動(dòng)”入院。既往：G6PD缺乏。醫(yī)囑：1.甲強(qiáng)龍60mgivqd2.柳氮磺吡啶1gpoqid3.環(huán)丙沙星0.5gpobid（預(yù)防感染）4.對(duì)乙酰氨基酚1gpoprn59.柳氮磺吡啶在G6PD缺乏者是否可用？說(shuō)明替代方案。（4分）答案：磺胺基團(tuán)可致溶血，禁用；改為美沙拉嗪緩釋片0.8gtid，或激素灌腸。60.環(huán)丙沙星預(yù)防用藥是否合理？（3分）答案：不合理，無(wú)感染證據(jù)，屬無(wú)指征使用，增加耐藥及QT延長(zhǎng)風(fēng)險(xiǎn)，建議停用。61.若患者7d后仍血便>10次/d，Hb78g/L，白蛋白22g/L，下一步藥物策略？（4分）答案：轉(zhuǎn)換生物制劑：英夫利西單抗5mg/kgiv0、2、6周誘導(dǎo)，或托法替布10mgbid（需排除血栓風(fēng)險(xiǎn)），同時(shí)靜脈補(bǔ)鐵、白蛋白。62.甲強(qiáng)龍60mgiv×2周，出現(xiàn)視物模糊，隨機(jī)血糖18mmol/L，如何處理？（4分）答案：考慮激素性糖尿病，立即胰島素強(qiáng)化治療（基礎(chǔ)+餐時(shí)），眼科會(huì)診排除激素性青光眼，激素每5d減10mg至40mg，后按每周減5mg。四、處方審核實(shí)踐（共50分）【處方1】（10分）患者，女，62歲，高血壓、高脂血癥、骨質(zhì)疏松。R：氨氯地平片?5mg?po?bid瑞舒伐他汀片?20mg?po?qn阿侖膦酸鈉片?70mg?po?qw碳酸鈣D?片?1片?po?bid氯化鉀緩釋片?1g?po?tid63.審核結(jié)果：指出3處問(wèn)題并修正。（10分）答案：①氨氯地平t?30–50h，應(yīng)qd，改為5mgqd；②阿侖膦酸鈉需空腹整片吞服，服藥后30min內(nèi)禁躺，處方未注明，需添加用藥教育；③無(wú)低鉀證據(jù)且聯(lián)用CCB，氯化鉀無(wú)指征，建議停用?！咎幏?】（10分）患者，男，55歲，乙肝肝硬化ChildB，腹水。R：呋塞米片?40mg?po?bid螺內(nèi)酯片?100mg?po?tid乳果糖口服液?30mL?po?tid阿德福韋酯片?10mg?po?qd64.審核結(jié)果：指出3處問(wèn)題并修正。（10分）答案：①螺內(nèi)酯100mgtid易致高鉀，改為100mgqd，3d后視血鉀加量；②阿德福韋酯腎毒性大，eGFR常下降，改為恩替卡韋0.5mgqd；③乳果糖30mLtid易致腹瀉，改為15mLtid，以每日2次軟便為度?！咎幏?】（10分）患者