2025年醫(yī)保知識考試題庫及答案(醫(yī)?；颊邫?quán)益保障)政策解讀一、單項選擇題（每題2分，共20題）1.根據(jù)2025年最新醫(yī)保政策，下列哪類人員不屬于基本醫(yī)療保險法定參保范圍？A.在中國境內(nèi)就業(yè)的外籍人員B.無雇工的個體工商戶C.已享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險待遇的70歲老人D.服刑期間的在職職工答案：D解析：《醫(yī)療保障法》第三十一條規(guī)定，服刑期間的在職職工暫停繳納職工醫(yī)保，但仍保留參保關(guān)系；已享受養(yǎng)老保險待遇的老人可按規(guī)定參加居民醫(yī)保；在中國境內(nèi)就業(yè)的外籍人員需參加職工醫(yī)保；無雇工個體工商戶可自愿參加職工或居民醫(yī)保。2.參保人小李2024年12月20日參加2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并完成繳費，其待遇享受期起始時間應(yīng)為：A.2024年12月21日B.2025年1月1日C.2025年3月1日D.繳費到賬次日答案：B解析：《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》第十五條明確，居民醫(yī)保集中參保期內(nèi)繳費的，待遇享受期為次年1月1日至12月31日；錯過集中期的，設(shè)置90天等待期（特殊群體除外）。3.退休職工老王因患高血壓需長期門診購藥，根據(jù)2025年門診共濟保障政策，其個人賬戶可支付的費用不包括：A.本人在定點藥店購買的降壓藥費用B.配偶在定點醫(yī)院的體檢費用C.女兒參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的個人繳費D.父母在非定點醫(yī)療機構(gòu)的門診費用答案：D解析：《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（2025年修訂版）規(guī)定，個人賬戶可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)費用，以及參加居民醫(yī)保的個人繳費，但不可支付非定點機構(gòu)費用。4.參保人小張在異地突發(fā)疾病住院，未提前辦理異地就醫(yī)備案，其住院費用直接結(jié)算的報銷比例與備案人員相比：A.提高5個百分點B.降低10個百分點C.相同D.不予報銷答案：B解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》明確，未按規(guī)定備案的異地就醫(yī)，報銷比例在原基礎(chǔ)上降低10個百分點（急診搶救除外），但仍可直接結(jié)算。5.某定點藥店為參保人王某刷醫(yī)?？ㄙ徺I保健品，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，該行為屬于：A.正常購藥行為B.騙取醫(yī)保基金支出C.個人賬戶合理使用D.輕微違規(guī)行為答案：B解析：條例第三十八條規(guī)定，定點醫(yī)藥機構(gòu)誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)?；鹳徺I非藥品類商品，屬于虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目騙取基金支出，需承擔退回基金、罰款等責任。6.參保人陳某對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核定的報銷金額有異議，可在收到核定結(jié)果后多久內(nèi)向經(jīng)辦機構(gòu)申請復(fù)核？A.5個工作日B.10個工作日C.15個工作日D.30個工作日答案：C解析：《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理辦法》第二十七條規(guī)定，參保人對待遇核定有異議的，應(yīng)在15個工作日內(nèi)提出復(fù)核申請，經(jīng)辦機構(gòu)需在30個工作日內(nèi)反饋結(jié)果。7.2025年起，職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法調(diào)整后，退休人員個人賬戶計入標準主要與以下哪項掛鉤？A.本人退休前月平均工資B.統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平C.個人累計繳費年限D(zhuǎn).統(tǒng)籌基金當期收入答案：B解析：《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（2025年修訂版）明確，退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，具體額度為統(tǒng)籌地區(qū)上年度基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右。8.參保人李某因外傷住院，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在審核時發(fā)現(xiàn)其受傷原因為交通事故且責任方為第三方，根據(jù)政策，其醫(yī)療費用應(yīng)：A.由醫(yī)保基金全額支付B.由第三方承擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц禖.由醫(yī)保基金先行支付，再向第三方追償D.由醫(yī)?；鸷偷谌礁鞒袚?0%答案：B解析：《醫(yī)療保障法》第三十二條規(guī)定，應(yīng)當由第三人負擔的醫(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶坏谌瞬恢Ц痘驘o法確定的，醫(yī)?；鹂上刃兄Ц恫⒆穬敚煌ㄊ鹿手忻鞔_責任方的，由責任方承擔。9.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人張某2025年首次參加醫(yī)保并在集中繳費期繳費，其待遇等待期為：A.無等待期B.30天C.60天D.90天答案：A解析：2025年《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保繳費管理辦法》優(yōu)化等待期政策，首次參保且在集中繳費期內(nèi)繳費的居民醫(yī)保參保人，取消待遇等待期，繳費次年1月1日起享受待遇。10.參保人通過醫(yī)保電子憑證可辦理的業(yè)務(wù)不包括：A.異地就醫(yī)備案B.查詢個人賬戶余額C.結(jié)算藥店購藥費用D.打印住院發(fā)票答案：D解析：醫(yī)保電子憑證是參保人身份識別和醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的電子介質(zhì)，支持就醫(yī)購藥結(jié)算、參保查詢、備案申請等，但住院發(fā)票打印需通過醫(yī)院窗口或自助機辦理。11.根據(jù)2025年醫(yī)保藥品目錄管理規(guī)定，以下哪種藥品可納入醫(yī)保支付范圍？A.主要起滋補作用的中藥飲片B.含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的藥品C.經(jīng)過談判準入的創(chuàng)新藥D.用于減肥的非處方藥答案：C解析：《基本醫(yī)療保險藥品目錄管理暫行辦法》第七條明確，主要起滋補作用、含瀕危動植物藥材、減肥等非治療性藥品不納入目錄；通過國家醫(yī)保談判的創(chuàng)新藥可按程序納入。12.參保人趙某在定點醫(yī)院住院，出院時發(fā)現(xiàn)費用清單中存在未做的檢查項目，他有權(quán)要求：A.直接拒付所有住院費用B.醫(yī)院更正清單并重新結(jié)算C.向醫(yī)保部門投訴并要求賠償D.自行修改清單后報銷答案：B解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第二十三條規(guī)定，參保人有權(quán)要求定點醫(yī)藥機構(gòu)如實出具費用清單，發(fā)現(xiàn)錯誤可要求更正，醫(yī)院不得拒絕。13.職工醫(yī)保參保人小劉因工作調(diào)動跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移，其醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的辦理時限為：A.15個工作日B.30個工作日C.45個工作日D.60個工作日答案：A解析：2025年《基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)暫行辦法》規(guī)定，轉(zhuǎn)出地和轉(zhuǎn)入地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)在15個工作日內(nèi)完成轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)，實現(xiàn)個人賬戶資金跨省實時劃轉(zhuǎn)。14.某醫(yī)院為增加收入，將普通門診號轉(zhuǎn)為特需門診號收費，該行為屬于：A.正常醫(yī)療服務(wù)定價B.分解收費C.超標準收費D.虛構(gòu)服務(wù)項目答案：C解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條明確，超過規(guī)定標準收取費用屬于違規(guī)行為，特需門診需單獨備案且不得與普通門診混淆收費。15.參保人王某的醫(yī)保電子憑證被盜用，導(dǎo)致個人賬戶資金損失，他應(yīng)首先：A.聯(lián)系醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)掛失憑證B.向公安機關(guān)報案C.要求盜用者所在藥店賠償D.自行承擔損失答案：A解析：《醫(yī)療保障電子憑證管理辦法》第十六條規(guī)定，發(fā)現(xiàn)電子憑證被盜用，參保人應(yīng)立即通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP或經(jīng)辦窗口掛失，暫停使用后再處理后續(xù)賠償事宜。16.2025年居民醫(yī)保財政補助標準較2024年提高30元，達到每人每年680元，這一調(diào)整主要體現(xiàn)了：A.醫(yī)保基金的共濟性B.參保權(quán)益的公平性C.待遇保障的可持續(xù)性D.政府責任的強化答案：D解析：居民醫(yī)保實行個人繳費與政府補助相結(jié)合，財政補助標準提高直接體現(xiàn)政府對基本醫(yī)療保障的投入責任，屬于政策托底的重要舉措。17.參保人李某因患糖尿病申請門診慢特病待遇，其需要提供的材料不包括：A.近半年內(nèi)的相關(guān)病歷資料B.二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明C.身份證或醫(yī)保電子憑證D.家庭經(jīng)濟困難證明答案：D解析：《門診慢特病管理辦法》（2025年版）規(guī)定，申請慢特病待遇需提供身份證明、診斷證明及病歷資料，無需家庭經(jīng)濟證明，體現(xiàn)待遇公平性。18.定點醫(yī)療機構(gòu)不得對參保人實施的行為是：A.限制出院帶藥天數(shù)（不超過30天）B.要求參保人提前預(yù)繳超出個人自付部分的費用C.提供符合診療規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)D.如實上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)答案：B解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理辦法》第二十一條規(guī)定，定點醫(yī)院不得要求參保人預(yù)繳超過個人自付部分的費用，住院押金應(yīng)與個人預(yù)計自付費用掛鉤。19.參保人張某的醫(yī)保繳費記錄顯示2023年斷繳3個月，2024年補繳后，其職工醫(yī)保繳費年限：A.斷繳期間不計入累計繳費年限B.補繳后斷繳期間計入累計繳費年限C.累計繳費年限重新計算D.斷繳超過3個月則清零答案：B解析：《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》第十條明確，職工醫(yī)保斷繳后補繳的，斷繳期間可計入累計繳費年限（不享受斷繳期間待遇），達到法定退休年齡時累計繳費滿當?shù)匾?guī)定年限可享受退休待遇。20.2025年起，醫(yī)保部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的考核中，權(quán)重最高的指標是：A.服務(wù)量增長率B.次均費用控制C.基金使用合規(guī)性D.患者滿意度答案：C解析：《醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)考核辦法》（2025年修訂）將基金使用合規(guī)性指標權(quán)重提高至40%，重點考核是否存在騙保、過度醫(yī)療等行為，強化基金安全底線。二、判斷題（每題1分，共15題）1.參保人可將本人醫(yī)保卡借給親屬使用，用于支付其在定點藥店的購藥費用。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第十七條規(guī)定，參保人不得將醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，否則可能面臨暫停待遇、罰款等處罰。2.退休人員辦理異地就醫(yī)備案后，可在備案地所有定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算住院費用。（）答案：√解析：2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》實現(xiàn)備案地定點醫(yī)療機構(gòu)全覆蓋，退休人員備案后可在備案地任意醫(yī)保定點醫(yī)院直接結(jié)算。3.城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人連續(xù)繳費滿5年，可享受更高的住院報銷比例。（）答案：×解析：居民醫(yī)保實行年度繳費制，待遇享受與連續(xù)繳費年限無關(guān)（部分地區(qū)探索的“連續(xù)繳費獎勵”政策不屬于全國統(tǒng)一要求）。4.參保人在定點藥店購買的中藥代煎服務(wù)費用，可使用職工醫(yī)保個人賬戶支付。（）答案：√解析：《關(guān)于完善職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍的通知》（2025年）明確，符合規(guī)定的中藥飲片加工、代煎等與醫(yī)療直接相關(guān)的服務(wù)費用，可納入個人賬戶支付范圍。5.醫(yī)保電子憑證與實體卡具有同等法律效力，可替代實體卡使用。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障電子憑證管理辦法》第三條規(guī)定，電子憑證是參保人辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的唯一身份憑證，與實體卡具有同等效力。6.定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供超出醫(yī)保支付范圍的醫(yī)療服務(wù)，需提前征得參保人同意并簽字確認。（）答案：√解析：《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)協(xié)議》第二十四條規(guī)定，使用自費藥品、診療項目時，醫(yī)療機構(gòu)需履行告知義務(wù)，經(jīng)患者或家屬簽字確認后費用由個人承擔。7.參保人因見義勇為受傷產(chǎn)生的醫(yī)療費用，可由醫(yī)保基金全額支付。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障法》第三十二條規(guī)定，因見義勇為等情形無法確定第三人的，醫(yī)療費用由醫(yī)?；鹬Ц?，體現(xiàn)對社會正能量的保障。8.職工醫(yī)保個人賬戶余額可以繼承，繼承人需憑參保人死亡證明、親屬關(guān)系證明等材料辦理提取。（）答案：√解析：《社會保險法》第十四條規(guī)定，個人死亡的，個人賬戶余額可依法繼承，具體辦理需提供相關(guān)證明材料。9.參保人對醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)作出的不予報銷決定不服，可直接向人民法院提起行政訴訟，無需先申請行政復(fù)議。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障行政爭議處理辦法》第二十條規(guī)定，參保人可選擇先申請行政復(fù)議或直接提起行政訴訟，賦予當事人程序選擇權(quán)。10.定點藥店可以通過贈送禮品的方式吸引參保人刷醫(yī)?？ㄙ徦?。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》第三十八條規(guī)定，誘導(dǎo)參保人使用醫(yī)保基金消費屬于違規(guī)行為，贈送禮品屬于誘導(dǎo)手段。11.居民醫(yī)保參保人在一個年度內(nèi)多次住院，每次住院都需重新計算起付標準。（）答案：√解析：多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定，居民醫(yī)保年度內(nèi)多次住院的，起付標準逐次降低（如第二次降低50%），但仍需計算，具體比例由各地規(guī)定。12.參保人在國外旅游期間突發(fā)疾病住院，產(chǎn)生的醫(yī)療費用可申請醫(yī)保報銷。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障法》第三十二條規(guī)定，在境外就醫(yī)的醫(yī)療費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。13.職工醫(yī)保參保人達到法定退休年齡但繳費年限不足的，可一次性補繳至規(guī)定年限，享受退休醫(yī)保待遇。（）答案：√解析：《基本醫(yī)療保險參保管理暫行辦法》第十二條規(guī)定，退休時繳費年限不足的，可按規(guī)定一次性補繳或繼續(xù)按月繳納至滿年限。14.醫(yī)保部門可以公開參保人的個人就診信息，用于醫(yī)?；鹗褂们闆r的社會監(jiān)督。（）答案：×解析：《醫(yī)療保障法》第九十條規(guī)定，醫(yī)保部門、定點醫(yī)藥機構(gòu)等需對參保人個人信息保密，不得泄露或公開。15.參保人通過“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP查詢的醫(yī)保繳費記錄與實際繳費不一致時，可要求經(jīng)辦機構(gòu)核對并更正。（）答案：√解析：《醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)管理辦法》第二十五條規(guī)定，參保人有權(quán)要求經(jīng)辦機構(gòu)對信息錯誤進行核實更正，經(jīng)辦機構(gòu)需在10個工作日內(nèi)處理。三、簡答題（每題5分，共10題）1.簡述2025年醫(yī)保政策中參保人享有哪些基本權(quán)益？答案：參保人基本權(quán)益包括：（1）參保權(quán)：有權(quán)按規(guī)定參加職工醫(yī)保或居民醫(yī)保，不受戶籍、職業(yè)等限制；（2）待遇權(quán)：按規(guī)定享受住院、門診、慢特病等醫(yī)療費用報銷待遇；（3）知情權(quán)：有權(quán)查詢繳費記錄、待遇明細、費用清單等信息；（4）選擇權(quán)：可自主選擇定點醫(yī)藥機構(gòu)（除急診外需按規(guī)定備案）；（5）監(jiān)督權(quán)：有權(quán)舉報醫(yī)?；鹗褂弥械倪`規(guī)行為；（6）救濟權(quán)：對醫(yī)保待遇核定結(jié)果有異議時，可申請復(fù)核或提起行政復(fù)議、訴訟。2.2025年職工醫(yī)保門診共濟保障機制的核心內(nèi)容有哪些？答案：核心內(nèi)容包括：（1）個人賬戶改革：在職職工個人賬戶由個人繳費（2%）全部計入，單位繳費不再劃入；退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入（約為統(tǒng)籌地區(qū)上年度養(yǎng)老金平均水平的2%）。（2）門診統(tǒng)籌保障：建立健全普通門診統(tǒng)籌，覆蓋全體職工醫(yī)保參保人，政策范圍內(nèi)報銷比例不低于50%（退休人員適當提高），年度限額逐步提高。（3）個人賬戶使用范圍拓展：可支付本人及配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機構(gòu)的政策范圍內(nèi)費用，以及參加居民醫(yī)保的個人繳費。（4）基金管理強化：個人賬戶減少的資金劃入統(tǒng)籌基金，增強門診保障能力，實現(xiàn)基金共濟。3.參保人辦理異地就醫(yī)直接結(jié)算需滿足哪些條件？答案：需滿足以下條件：（1）已按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并正常繳費；（2）完成異地就醫(yī)備案（急診搶救除外），備案類型包括異地安置、異地長期居住、常駐異地工作、異地轉(zhuǎn)診就醫(yī)等；（3）就醫(yī)地已開通相應(yīng)的異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)（住院、普通門診、門診慢特病等）；（4）在就醫(yī)地的醫(yī)保定點醫(yī)藥機構(gòu)就診；（5）使用醫(yī)保電子憑證或?qū)嶓w卡辦理結(jié)算。4.簡述醫(yī)?；鸩挥柚Ц兜尼t(yī)療費用范圍。答案：根據(jù)《醫(yī)療保障法》第三十二條，以下費用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶海?）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；（2）應(yīng)當由第三人負擔的；（3）應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；（4）在境外就醫(yī)的；（5）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢費用（國家另有規(guī)定的除外）；（6）醫(yī)保目錄外的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材費用（經(jīng)患者簽字確認的自費部分由個人承擔）。5.參保人發(fā)現(xiàn)定點藥店存在串換藥品（將保健品換成藥品編碼）的違規(guī)行為，可通過哪些渠道舉報？答案：可通過以下渠道舉報：（1）電話舉報：撥打參保地醫(yī)保局舉報電話（如12393全國醫(yī)保服務(wù)熱線）；（2）網(wǎng)絡(luò)舉報：通過國家醫(yī)保服務(wù)平臺APP、醫(yī)保局官網(wǎng)“舉報投訴”欄目提交；（3）現(xiàn)場舉報：到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)或監(jiān)督檢查部門當面反映；（4）信件舉報：郵寄書面材料至醫(yī)保局指定地址。舉報時需提供具體線索（如時間、藥店名稱、涉及金額等），醫(yī)保部門將在15個工作日內(nèi)反饋受理情況，查證屬實的按規(guī)定給予獎勵。6.2025年醫(yī)保電子憑證的主要功能有哪些？答案：主要功能包括：（1）身份憑證：作為參保人辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)的唯一電子身份標識，替代實體卡；（2）就醫(yī)結(jié)算：在定點醫(yī)藥機構(gòu)掃碼完成掛號、繳費、取藥等環(huán)節(jié)的醫(yī)保結(jié)算；（3）業(yè)務(wù)辦理：在線辦理異地就醫(yī)備案、參保查詢、繳費記錄查詢、參保憑證打印等；（4）信息查詢：實時查詢個人賬戶余額、醫(yī)保繳費記錄、待遇享受明細等信息；（5）服務(wù)拓展：逐步對接互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、藥店購藥配送等場景，實現(xiàn)“一碼通辦”。7.職工醫(yī)保參保人退休后享受醫(yī)保待遇需滿足什么條件？答案：需同時滿足以下條件：（1）達到法定退休年齡（男60周歲，女干部55周歲、女工人50周歲，特殊工種可提前）；（2）職工醫(yī)保累計繳費年限達到參保地規(guī)定年限（一般為男25-30年，女20-25年，具體由各統(tǒng)籌地區(qū)規(guī)定）；（3）退休時醫(yī)保關(guān)系處于正常狀態(tài)（無欠費或已補繳欠費）。符合條件的退休人員無需繼續(xù)繳納基本醫(yī)保費，按規(guī)定享受退休醫(yī)保待遇（包括個人賬戶劃入和門診、住院報銷等）。8.簡述醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在保障參保人權(quán)益方面的主要職責。答案：主要職責包括：（1）參保管理：辦理參保登記、變更、停保、轉(zhuǎn)移接續(xù)等手續(xù)，確保參保信息準確；（2）待遇支付：按規(guī)定審核、核定并支付參保人的醫(yī)療費用報銷，及時發(fā)放生育醫(yī)療待遇等；（3）信息服務(wù)：提供參保繳費、待遇記錄、費用清單等信息查詢服務(wù)，保障參保人知情權(quán)；（4）權(quán)益維護：處理參保人對待遇核定、費用結(jié)算等的異議申請，提供復(fù)核、行政復(fù)議等救濟渠道；（5）基金監(jiān)管：配合醫(yī)保行政部門對定點醫(yī)藥機構(gòu)的基金使用情況進行監(jiān)督，防止侵害參保人權(quán)益的行為；（6）服務(wù)優(yōu)化：推進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！狈?wù)，簡化辦事流程，提升經(jīng)辦服務(wù)效率。9.2025年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥保障政策有哪些優(yōu)化？答案：優(yōu)化內(nèi)容包括：（1）覆蓋范圍擴大：從已納入門診慢特病管理的“兩病”患者擴展到所有需要長期用藥的“兩病”參保居民；（2）報銷比例提高：政策范圍內(nèi)藥品費用報銷比例不低于60%（部分地區(qū)提高至70%）；（3）用藥范圍拓展：將國家基本藥物目錄和醫(yī)保目錄中的“兩病”藥品全部納入保障，簡化用藥審批流程；（4）支付方式改進：推行按人頭付費，引導(dǎo)基層醫(yī)療機構(gòu)做好健康管理；（5）待遇銜接明確：已享受慢特病待遇的患者，按更高待遇標準執(zhí)行，避免重復(fù)享受。10.參保人在定點醫(yī)院住院時，對費用清單有異議應(yīng)如何處理？答案：處理流程如下：（1）首先向醫(yī)院醫(yī)?？苹蚪Y(jié)算窗口提出異議，要求核對費用清單，說明具體疑問（如未做的檢查、重復(fù)收費項目等）；（2）醫(yī)院應(yīng)在24小時內(nèi)進行內(nèi)部核查，確認錯誤后重新生成正確清單并調(diào)整結(jié)算金額；（3）如醫(yī)院拒絕更正或?qū)Y(jié)果仍有異議，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴，提交費用清單原件、住院病歷等材料；（4）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)收到投訴后，應(yīng)在10個工作日內(nèi)進行調(diào)查，確屬醫(yī)院違規(guī)的，責令退回多收費用并按規(guī)定處理；（5）參保人對經(jīng)辦機構(gòu)處理結(jié)果不服的，可依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。四、案例分析題（每題10分，共5題）案例1：參保人王某（職工醫(yī)保）2025年3月因肺炎在A市三甲醫(yī)院住院，總費用2.8萬元，其中醫(yī)保目錄內(nèi)費用2.2萬元，目錄外費用0.6萬元。A市職工醫(yī)保住院起付標準為1200元，報銷比例為：起付線以上至3萬元部分85%，3萬元至10萬元部分90%。問題：計算王某本次住院需個人自付的費用。答案：（1）目錄外費用0.6萬元由個人全額自付；（2）目錄內(nèi)費用2.2萬元扣除起付線1200元后，剩余2.08萬元按85%報銷；報銷金額=（22000-1200）×85%=20800×85%=17680元；（3）個人自付費用=目錄外費用+（目錄內(nèi)費用-報銷金額）=6000+（22000-17680）=6000+4320=10320元。案例2：2025年5月，參保人李某（居民醫(yī)保）因突發(fā)心梗在B市某醫(yī)院急診搶救，未辦理異地就醫(yī)備案。經(jīng)治療后住院15天，總費用15萬元，其中目錄內(nèi)費用12萬元。B市居民醫(yī)保住院報銷政策：備案人員起付線1500元，報銷比例65%；未備案人員起付線相同，報銷比例降低10個百分點（急診搶救除外）。問題：李某本次住院是否享受未備案降比例政策？計算其可報銷的費用。答案：（1）根據(jù)2025年《異地就醫(yī)直接結(jié)算管理辦法》，急診搶救住院的參保人視為已備案，不降低報銷比例；（2）可報銷費用=（目錄內(nèi)費用-起付線）×報銷比例=（120000-1500）×65%=118500×65%=77025元。案例3：2025年7月，某醫(yī)保定點藥店被舉報為參保人張某刷醫(yī)?？ㄙ徺I蛋白粉